气管切开第八版ppt课件

颈段气管上接环状软骨下缘,相当于第六颈椎平面,下达胸部,相当于第四胸椎下缘。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅层、颈前带状肌、气管前筋膜。,一、应用解剖,1,甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第2、3气管环的前面，被气管前筋膜包绕。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺，偏外有颈部主要血管。,2,气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（上角位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点）。,3,各种原因引起的度喉阻塞,病因不能很快解除时;下呼吸道分泌物潴留，见于昏迷、颅脑病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋骨骨折等;,二、适应证,4,口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开;长时间辅助呼吸时,气管切开为装置辅助呼吸器提供了方便;,5,鼻咽癌行根治性放疗后张口明显受限的患者,如近期出现反复鼻出血情况,征求患者及家属同意后可行预防性气管切开。,6,手术时机选择,7,喉肿瘤如地处偏远地区,当地又无法行喉肿瘤手术,度以上呼吸困难即应考虑行气管切开;肺部慢性疾病如肺气肿哮喘等如氧分压低于6.65KPa,不是患者无意识就是有进行性酸中毒,应尽早行气管切开;时间越久,风险越大,预后越差。,择期手术,8,呼吸道重度吸入烧伤病人立即气管切开;伤后1224小时,组织间液渗出，是水肿的高峰期,患者呼吸困难加重，严重影响手术操作;伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成，气管位置变深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气管困难，会延误抢救时机；早期气切后可防止肺部感染,降低病死率。,急诊手术,9,颈12损伤:患者可当时死亡;颈34损伤:因膈肌和肋间肌全部麻痹,也可早期死亡;颈4平面以上的损伤应紧急行气切;颈4平面以下的应密切观察,如有呼吸微弱缺氧表现,应即行气切。,急性颈椎损伤,10,双侧声带麻痹,颅脑外伤或短时内不能恢复的昏迷病人,即使是度呼吸困难也应早作气管切开;重症破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开。,11,检查有无签好手术同意书;患者的血压情况;患者的凝血功能情况;简易球囊呼吸器;氧气吸引器抢救药物。,三、术前准备,12,金属管,LPC管,两种不同类型的套管,13,病人年龄选择不同内径的套管,14,四、手术方法,体位：仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使下颏喉结及胸骨上切迹成一直线。有气垫的患者先将气垫床放气或将大块的木板置于气垫床上再垫肩。呼吸困难严重者,头后仰不能太甚否则将加重呼吸困难颈椎骨折患者则不能垫肩。,15,消毒：用3%碘酊及75%酒精消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。麻醉：一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。,16,切口,纵切口:优点:气管暴露好缺点:伤口愈合后疤痕明显,17,自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处，沿颈前正中线纵行切开皮肤和皮下组织。组织剪纵行正中剪开浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅层至颈前带状肌、如情况危急,可直接切至颈前带状肌层。,18,横切口：优点:术后疤痕较小缺点:气管暴露差,且切开处下方易有分泌物潴积颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹切口,长约45cm。,19,分离气管前组织：用中弯沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，边分离边用拉钩将分离的肌肉牵向两侧。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环。,20,对有部分病人很难触摸到气管环而“迷失方向”怎么办?,不应直接自切口处往下方向触摸,因为越往下气管位置越深,而应先找到喉结环状软骨后再往下“顺藤摸瓜”可较容易辨认气管的位置,21,可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间将甲状腺峡部游离用拉钩将峡部向上拉,或用止血钳将峡部钳夹切断，断端缝扎。,遇到甲状腺峡部妨碍手术时,22,此时可用纱块将胸膜顶向下推并同时起到保护胸膜顶的作用。,遇到胸膜顶向上突向气管表面并随呼吸上下运动时,23,切开气管前必须妥善止血备好吸引器以免血液被吸入气管,以及切开后吸引血液及气管内分泌物;气切的位置应以24气管环为宜,第一气管环必须保持完整;切口过高易损伤环状软骨导致喉狭窄,过低有损伤头臂干导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险;,切开气管,24,向气管内注入2利多卡因12ml,注入前先回抽看有无气泡;在24气管环处用尖刀“”形切开气管前壁，形成一个舌形气管前壁瓣;,切开气管,25,不应低于第五环,有损伤无名动脉可能;切开气管应争取在无咳嗽时进行;刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁。,切开气管,26,切开气管后，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。,插入气管套管,27,对有自主呼吸的患者:可用棉签细丝或套管系带放在气管套管上面看细丝有无随呼吸飘动;对无自主呼吸的患者:判断气管套管是否在气管内尤为重要;可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断;按压患者胸部看细丝有无随按压飘动;接上呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸机有无报警.,此时一定要判断气管套管是否在气管内,28,应立即拔出气管套管，套入管芯,重新牵拉切口找到气管再次插入气管套管。,如判断气管套管不在气管内,29,切忌停止手术而进行人工呼吸,应尽快切开气管,因气道问题没解决,行人工呼吸是徒劳的。,术中患者呼吸停止,30,原因:气管切开后患者血氧饱和度增高,颈动脉体的刺激解除,但二氧化碳对呼吸中枢的抑制作用尚存在,从而发生呼吸骤停处理:皮球简易呼吸器呼吸兴奋剂,气管切开后遇到呼吸骤停情况,31,气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，要将内芯系于颈侧的系带上，慎防脱管。根据切口大小，可在切口上端缝合1-2针。最后，用纱布垫入伤口和套管之间。,创口处理,32,病人床边应备气切包，以备脱管时急用。套管一旦脱出，应立即将病人置于气管切开术的体位，用事先备妥的止血钳等器械在良好照明下分开气管切口，将套管重新置入。带有气囊的套管，应每2小时放气1015分钟，然后适当再充气，防气管粘膜受压坏死,五、术后处理,33,内套管阻塞:应立即拔出内套管清理出结痂套管外管阻塞:拔除内管后呼吸仍无改善,滴入抗生素药液,并吸除外管深处分泌物后呼吸困难即可缓解套管脱出:重新插入,气切术后患者突然出现呼吸困难或血氧急剧下降,34,原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多;拔管时间一般在术后一周以上;塑料管先换成金属管后试行堵管1-2天;拔管前最好行纤维喉镜检查了解喉咽情况;拔管困难者可带管出院或延期拔管;更换气管套时一定要备好吸引器。,拔管,35,术后并发症,36,皮下气肿,常与软组织分离过多;气管切口过长;皮肤切口缝合过紧有关;多发生于颈部或胸部;轻度的不需特殊处理;如气肿严重者可拆除缝线。,37,暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起;手术遇胸膜向上膨出时，应以纱块保护之;气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽;必要时作胸腔闭式引流。,气胸及纵隔气肿,38,出血,少量出血，可在气管套管周围