选外科病人临床资料的采集与分析沉峰

沈锋第二军医大学东方肝胆外科医院,第2章外科患者临床资料的采集与分析CollectionandAnalysisofSurgicalPatientsClinicalData,诊断,症状,体征,辅助检查,丰富的医学知识,良好的物理诊断技能,优秀的沟通技巧,客观、准确、详实的临床资料,尊重同情理解关心,一、外科患者临床资料采集的方法,问诊(inquiry)主诉(chiefcomplaints)病史采集(historycollection),主诉,主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状及诱因。主诉应当与最后的诊断相呼应。,现病史(historyofpresentillness),现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴别诊断价值的症状。,腹痛,包括疼痛的诱因、开始时间、急性痛还是慢性痛、疼痛性质（绞痛、钝痛、隐痛）、持续状态（连续、间断）、缓解方式、是否向其他部位放射以及是否伴有发热等症状。如果有发热的表现，应当明确发热的出现与疼痛的时间顺序，如急性阑尾炎引起的发热一般出现在腹痛之后。,其他病史,过去史(pasthistory)、个人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同样重要如：女性的月经史(menstrualhistory),体格检查,整体观念特异性体征常规顺序，防止遗漏连续性,已有辅助检查结果,重要参考独立判断综合分析,病史采集的注意点,可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复施行以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。,二、病历书写,基本原则医学知识+哲学思想,主观符合客观全面、整体的观点主要矛盾与次要矛盾的辩证关系,外科情况,本专科的特殊性进行详尽的描述，单独列出，目的是突出重点对确立诊断有重要的意义对治疗方式的选择有重要的意义,首次病程记录,对已有的临床资料的总结、分析不是现病史的简单重复更多体检医师对医学知识的实际应用能力能够明确者要指出治疗方式的选择，不能明确者应当指出鉴别诊断的方法,一般病程记录,SOAPSubjective：主观性的材料Objective：客观性的材料Analysis：医师的分析、判断Process：采取的措施,术后病程记录,除一般病程记录的要求外，内容主要围绕与手术相关的问题进行记录，手术后三天内每天至少记录一次，三天后应隔天记录，直至病情完全稳定术后首次病程记录：简略介绍术中情况，术后观察、处理的重点内容,术前小结,集体讨论，下级医师填写，上级医师审签主要内容：术前诊断、诊断依据、拟施行手术名称与时间、手术人员、手术适应证、拟行手术的主要步骤、术中可能出现的意外及应对措施，术前已作的准备以及术后处理包括护理的主要措施,手术适应证,内容要有针对性，切忌“空洞”诊断明确：恶性肿瘤不但要定性诊断，还要有肿瘤分期适应证与禁忌证的填写应当反映当时的医学水准,手术记录,及时记录，详细、详实主刀或一助书写，保证客观性、真实性手术过程的示意图是对文字说明的重要补充，值得提倡,三、辅助检查的合理选择,辅助检查的分类：常规检查、诊断性检查、围手术期检查实验室检查、影像学检查创伤性检查、非创伤性检查,辅助检查的选择：,原则根据病史资料选择熟悉各种辅助检查的适用范围（以超声为例）结合医院的具体条件考虑患者的经济承受能力,超声检查,与操作者能力密切相关多应用于实质脏器与液性物质的探查与其他影像手段有互补性可反复进