文献解读-TORCH研究

-TORCH研究,哈医大二院呼吸内科2013-06-23,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种难治的，慢性消耗性并且进行性发展的疾病，在全球的患病率和死亡率均居高不下，并有不断增长的趋势，由此带来了沉重的经济和社会负担。药物治疗能够延长COPD患者的生存时间并且改善其生活质量，在一定程度上减轻COPD所带来的社会负担。何种药物是最优选择？具体在哪些方面影响COPD的进展？,TORCH研究TowardsRevolutionofCOPDHealth,迈向COPD患者健康的革命,TORCH研究是国际间通力合作的一项多中心随机、双盲、安慰剂对照、平行组设计的临床研究。该研究从研究设计、研究主要结果、亚组分析及影响因素等多方面进行了详细的分析，获得了斐然的成绩，对COPD防治策略的制定产生了非常积极的影响。,TORCH研究的主要特征,范围广-涉及42个国家，444个中心人数多-6112名患者被招募时间长-24周随访，总观察期为3年入组严-诊断为COPD且FEV160%预计值分组细-安慰剂组、LABA组、ICS组和LABA+ICS组评估全-死亡率、急性加重率、生活质量、肺功能、药物安全性,TORCH:观察终点,主要终点COPD患者的死亡率（在中重度COPD患者中，与安慰剂比较，实验用药在治疗的3年期间对COPD患者所有原因死亡率的作用）次要终点急性加重频率患者的生活质量（通过SGRQ）肺功能情况药物安全性情况,Vestboetal.EurRespirJ2004,SGRQ=圣乔治呼吸问卷,方法和流程,TORCH研究3年期间患者死亡率,*与安慰剂相比死亡绝对危险降低2.6%，死亡危险比为0.825（95%CI0.6811.002），相对危险降低17.5%（P=0.052）,15.2,13.5,16.0,12.6*,降低2.6%,0,5.0,10,15,20,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,SFC,TORCH研究3年期间中重度急性加重的发生率,*与安慰剂相比p0.001;与沙美特罗相比p=0.002;与丙酸氟替卡松相比p=0.024,急性加重平均次数/年,1.13,0.97*,0.93*,0.85*,减少25%,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,SFC,*与安慰剂相比p0.001;与沙美特罗相比p0.001;与丙酸氟替卡松相比p=0.017,0.64*,0.52*,0.46*,减少43%,0.80,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,SFC,TORCH研究：需要全身使用糖皮质激素治疗的急性加重发生率,急性加重平均次数/年,TORCH研究：其他的次要观察终点,SFC治疗组年住院率比安慰剂组降低17(P=0.03)SFC治疗3年期间显著提高患者生活质量，且治疗结束时的生活质量(SGRQ评分)仍好于基线时情况SFC治疗能够延缓FEV1下降率达16mL/年(P0.001)SFC治疗虽然费用增加，但与安慰剂组、沙美特罗单药以及氟替卡松单药治疗相比，其获得的生活质量更好，以费用/质量调整生存年计算性价比更高,启示,COPD是可以治疗的疾病，急性加重，重在预防舒利迭50/500可降低不同COPD患者急性加重发生率舒利迭50/500能够有效延缓COPD肺功能下降速度并提高生活质量舒利迭50/500安全性高，性价比高,患者：武XX性别：男年龄：74岁主诉：咳嗽咳痰10余年，气短2年，加重3天现病史：患者10余年来反复咳嗽、咳痰，冬重夏轻，以晨起为重，白色泡沫痰，间断有黄痰。2年前患者出现活动后气短，休息后可缓解。曾就诊于我科门诊，诊断为“慢性阻塞性肺病”，予以教导戒烟，腹式呼吸功能锻炼，舒利迭50/5001吸Bid吸入治疗，硫酸沙丁胺醇12喷必要时口喷。随访时发现患者症状控制良好，应用沙丁胺醇次数不断减少。入院3天前受凉后出现呼吸困难加重入我科治疗。,案例分享,既往史：既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史。家族史：健康吸烟史：有吸烟史约28年，每日20支，已戒2年职业接触史：否认粉尘、有害烟雾接触史。体格检查：神清，口唇略发绀，桶状胸，双肺呼吸音弱，偶可闻及干啰音，左肺背部小水泡音。心律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。,胸部CT影像,胸部CT显示：双肺气肿，左肺肺大泡，双下肺轻度间质改变,肺功能检查（含舒张试验）,血气分析：pH7.38,PO277mmHg,PCO242mmHg,SO294%；血常规：WBC6.9109/L,N69.0%,PLT191109/L,Hb132g/L；肝肾功：ALT/AST7/18U/L,Cr80umol/L,BUN5.26mmol/L；心电图：心电轴右偏，顺钟向转位；心脏彩超：肺动脉内径20mm，轻度肺动脉高压；CAT评分：18分；,辅助检查结果：,诊断与病情评估：诊断：慢性阻塞性肺疾病分期：急性加重期分级：GOLDIV级（极重度）BODE：2级综合风险评估：高风险,治疗方案及病情变化,1、抗生素：美洛西林钠/舒巴坦2.5gQ8hivgtt2、支气管舒张剂：多索茶碱0.3gQdivgtt普米克令舒2mgBid雾化吸入3、祛痰药：氨溴索30mgQdivgttN-乙酰半胱氨酸600mgBidpo,患者应用普米克时不能耐受，出现呼吸困难加重，情绪烦躁，故停用。调整用药方案为舒利迭50/5001吸bid吸入药物后漱口，万托林2吸按需吸入。患者耐受性好，依从性高，现入院第7天，咳嗽、咳痰减轻，呼吸困难症状得到明显改善，CAT评分降至13分,入院治疗,急性加重，重在预防,SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.,有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险。一旦发生第2次需住院的AECOPD，则再发AE的风险逐渐升高，间隔时间逐渐缩短,COPD的综合评估和药物管理,C,D,A,B,10,GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1,每年的急性加重次数,2次或2次以上,mMRC0-1CAT10,mMRC2CAT10,ICS/LABA或LAMA,ICS/LABA或LAMA,SABA或SAMAprn.,根据TORCH研究结果，选择ICS/LABA治疗,LABA或LAMA,治疗体会：COPD患者具有“三高”肺功能急剧下降高风险；急性加重入院高风险；死亡率增高。多与预后不良相关。TORCH研究证实舒利迭50/500治疗中重度COPD（FEV160%预计值）患者，可降低急性加重发生风险，延缓肺功能下降速度，提高患