功能性子宫出血的诊治.ppt

1,功能性子宫出血的诊治,北京协和医院妇产科,2,功血是什么？,非器质性原因，而是由于神经内分泌调节紊乱引起的异常子宫出血,3,功血是月经过多的主要原因,4,功血,对许多女性的生活产生巨大影响.妇科常见病占妇科门诊病人的10%以上因为此症状就诊的人数逐年上升.,我们要重视！,5,症状,月经失去正常规律出血量过多出血时间延长不规则阴道流血,任何一种情况,6,月经量多的标准,月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL）超过80ml月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多三分之二的患者存在缺铁性贫血,7,排除这些情况,子宫肌瘤子宫腺肌病创伤、血管畸形炎症医源性（药物、IUD）内膜息肉妊娠相关,癌前病变或已发生癌变宫颈病变全身疾病：（血液病、内分泌疾病、免疫病）,8,正常人的月经如何止血？,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控子宫内膜局部因素全身止血功能,9,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,垂体,促性腺激素,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,FSH,LH,GnRH,10,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴调节失控,GnRH分泌异常（失去脉冲）-精神因素、内外环境变化其它内分泌异常引起的不适当的反馈调节-雄激素过多：多囊卵巢,无周期,11,正常人的月经如何止血？,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控子宫内膜局部因素全身止血功能,12,子宫内膜局部因素,酸性粘蛋白多糖对子宫内膜有聚合作用雌激素促其生成孕激素抑制其聚合作用，使子宫内膜脱落完全子宫内膜内皮素促使子宫内膜基底层小动脉收缩，从而有助于出血停止其它血管活性肽血小板激活因子和前列腺素子宫内膜肾素血管紧张素系统,雌激素,孕激素,13,正常人的月经如何止血？,中枢-下丘脑-垂体-卵巢轴的周期调控子宫内膜局部因素全身止血功能,14,全身止血功能,止血,凝血-纤溶系统,血小板粘附和聚集功能,血管收缩功能,红斑狼疮,肝硬化,血小板减少症,15,凝血酶原,凝血酶,凝血活酶(组织因子),纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物(F.D.P.),t-纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,凝血系统,纤溶系统,凝血-纤溶系统,16,功血的分类,有排卵功血（10-20%）无排卵功血（80-90%）,多数是无排卵功血！,17,功血的分类,青春期功血最多见！,18,有排卵型功血（有周期）,黄体功能不全子宫内膜脱落不全：经期延长排卵期出血：经间出血，量少,19,特点,多发生于育龄期妇女出血量不多周期紊乱不严重BBT双相,20,黄体功能不足,BBT双相但上升时间短月经周期短、月经频发、经前点滴出血,21,子宫内膜脱落不全,BBT双相但下降缓慢月经周期正常但经期长,22,排卵期出血,BBT双相经间（排卵期）出血，量少,23,无排卵型功血,(无周期，无规律）青春期功血围绝经期功血（更年期功血）,24,无排卵型功血,青春期：下丘脑垂体功能未成熟，周期调节和负反馈不稳定。无排卵更年期：卵巢功能衰退对促性腺激素反应低下。无排卵,25,无排卵功血的出血机理,雌激素,孕激素,子宫内膜,26,无排卵性功血,孕激素缺乏的疾病!,27,孕激素缺乏的生理基础是排卵障碍,28,无排卵功血的治疗,止血止血后治疗,29,止血的方法,内分泌止血手术止血：刮宫、子宫或内膜切除其它止血药辅助止血及纠正贫血,30,止血的方法,内分泌止血：孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法内膜萎缩法,31,孕激素内膜脱落法原理,用孕激素使增殖期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后使子宫内膜按预定时期脱落(药物性刮宫)。,孕激素,子宫内膜,32,孕激素内膜脱落法适应证,贫血不严重的病例,33,孕激素内膜脱落法常用方案,黄体酮针剂20mg/日X3-5天，可加丙酸睾丸酮肌肉注射50-100mg/日安宫黄体酮8mg/日X7-10天炔诺酮(妇康片)5mg/日X7-10天甲地孕酮(妇宁片)8mg/日X7-10天其他：安琪坦、达芙通,34,孕激素内膜脱落法,告诉患者：若撤血多：一般止血,孕激素不是止血药！撤药后出血！,35,止血的方法,内分泌止血：孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法内膜萎缩法,36,雌激素内膜生长法原理,用雌激素促进子宫内膜的修复，复盖创面而止血。,雌激素,子宫内膜,37,雌激素内膜生长法适应症,贫血严重的青春期功血,38,雌激素内膜生长法常用方案,苯甲酸雌二醇2-4mg/4-8h肌注,至血止倍美力2.5-5.0mg/q6-8h口服，至血止补佳乐4-6mg/q6-8h口服，至血止,39,雌激素内膜生长法,血止后逐渐减量，维持至血色素回升达正常孕激素撤退，方法同上,40,雌激素内膜生长法减量,孕激素,3天,3天,3天,3天,。,每次减前一次的三分之一,雌激素维持量,血止三天减量,贫血纠正后孕激素撤退,41,止血的方法,内分泌止血：孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法内膜萎缩法,42,内膜萎缩法原理,药物抑制垂体FSH、LH,进而抑制内源雌激素的分泌，使子宫内膜萎缩,子宫内膜,雌激素,43,内膜萎缩法-适应证,重度贫血的各种无排卵功血,44,内膜萎缩法方案,大剂量的合成孕激素避孕药,45,内膜萎缩法方案,大剂量的合成孕激素，连续用21天，如:左旋18甲2mg/日x21天，若有突破出血可配伍小剂量雌激素。,46,内膜萎缩法方案,口服避孕药每日2-3片，血止一周后减量至每日1片维持21天后待血色素回升接近正常，停药撤血,47,内膜萎缩法用于青春期功血,目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的适应症：一般用于血液病合并功血患者权宜之计，目的是给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本,48,止血的方法,内分泌止血手术止血：刮宫、子宫或内膜切除其它止血药辅助止血及纠正贫血,49,刮宫,止血，明确诊断除外器质性病变不宜反复进行青春期功血未婚者不宜,50,刮宫无排卵功血的子宫内膜,增生期单纯型增生复合型增生不典型增生萎缩性,51,刮宫子宫内膜的病理,正常子宫内膜：增殖期分泌期、月经期异常子宫内膜：单纯增生（单纯增生及部分囊性增生过长）复合增生（部分囊性增生过长及腺瘤型增生过长）不典型增生：轻度、中度、重度,52,刮宫异常子宫内膜病理的治疗,单纯增生促排卵治疗或孕激素定期撤退（安宫黄体酮4mgQd10天，每月一次）复合增生中等剂量孕激素治疗（安宫黄体酮10mgTid），3个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求者可行子宫切除不典型增生大剂量孕激素（安宫黄体酮50-100毫克/日）,3个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善；无生育要求者可行子宫切除,53,手术止血,子宫切除死亡率：6/10,000。内膜切除死亡率：2-3/10,000约20%的病例最终需要子宫切除,54,止血的方法,内分泌止血：手术止血：刮宫、子宫或内膜切除其它止血药辅助止血及纠正贫血,55,其它止血药物,氨甲环酸蛇毒凝血酶（立止血）中药：云南白药等,56,支持疗法,输血输液补血药抗感染,血色素回升,57,功能性出血的治疗,止血止血后治疗调整周期减少出血,58,调整周期,周期性孕激素撤退口服避孕药诱导排卵,59,周期孕激素撤退,孕激素,月经,14,周期,60,诱导排卵（舒经酚）,舒经酚,月经,5,周期,61,减少出血,药物：大剂量的合成孕激素避孕药GnRH-a其它（棉酚、米非司酮）止血药,62,减少出血,药物左旋18甲宫内环宫腔镜下内膜切除,63,减少出血,左旋18甲宫内环（曼月乐）长效：5年适应证：生育期围绝经期绝经后HRT，作为孕激素,64,减少出血,左旋18甲宫内环（曼月乐）有效：出血减少、闭经、避孕问题：脱落、腹痛、点滴出血,65,减少出血宫腔镜下内膜切除,宫腔镜下内膜切除电切、热球、微波、冷冻闭经(年龄大者闭经多）根除？复发？,约20%的病例最终仍需要子宫切除,66,药物还是手术？,从长远来讲子宫切除手术可能有一些好处，但手术后恢复时间较长，而且患者将丧失生育能力药物治疗可以减少月经的失血量，但有副反应，对生活质量可能有不良影响,67,总结,无排卵型功能性子宫出血的处理,68,功能性子宫出血处理的关键,除外器质性止血方法的选择出血情况、血色素青春期、过渡期、生育期止血后的方案-患者的需要：调整周期减少出血要求生育,69,止血,孕激素撤退内膜萎缩法雌激素内膜生长法其它,孕激素撤退内膜萎缩法刮宫其它,孕激素撤退内膜萎缩法刮宫其它,青春期,生育期,过渡期,