《胰腺癌和壶腹周围》PPT课件.ppt

胰腺癌和壶腹周围癌,治疗与护理,概论,胰腺癌是系统较常见的恶性肿瘤，我国发病率有逐年上升的趋势。男女发病比例为1.5:1，好发年龄为40岁以上。早期诊断率不高，中晚期手术切除率低，预后差。胰腺癌中，胰头癌是最常见的一种，约占胰腺癌的70%80%，其次为胰腺体、尾部癌。壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。在临床上与胰腺癌有很多共同之处，但壶腹周围癌恶性程度低于胰头癌，若能较早明确诊断，手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌。,解剖生理,胰腺是人体的第二大腺体，分为胰头、颈、体、尾4部分。,十二指肠乳头,主胰管,胰头癌,病因和病理生理,病因尚不清楚。吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素可能与发病有关。病理生理胰腺癌的组织类型以导管细胞腺癌多见，其次为粘液性囊和腺泡细胞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润邻近脏器，如胆总管的胰内段、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。壶腹周围癌的组织类型以腺癌最多见，其次为乳头状癌、粘液癌等。淋巴转移比胰头癌出现晚；远处转移多至肝。,临床表现,1、腹痛是最常见的首发症状。早期由于胰管或胆管部分梗阻，造成胰管及胆道压力增高，出现持续且进行性加重的上腹部钝痛、胀痛，可放射至腰背部；晚期疼痛症状加剧。常因癌肿侵犯胆总管下段，压迫肠系膜上静脉或门静脉，累及十二指肠及腹腔神经丛所致，夜间尤甚，一般止痛药无法缓解。2、黄疸梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状和体征，由癌肿侵及或压迫胆总管所致。黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、茶色尿，大便可呈陶土色。3、消化道症状由于胰液和胆汁排出受阻，病人常有食欲不振、上腹饱胀、消化不良、便秘或腹泻。部分病人可有恶性、呕吐。晚期癌症侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。4、消瘦和乏力同时伴有贫血、低蛋白血症等营养不良症状。5其他癌肿致胆道梗阻一般无胆道感染，若继发感染，病人则出现反复发热，常被误诊为胆石症。黄疸明显的病人，大多能扪及腹部肿大的肝脏和胆囊。晚期病人偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，可有腹水或远处转移症状。,辅助检查,1.实验室检查（1）生化检查：胆道梗阻时血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高。少数病人空腹或餐后血糖升高。（2）血、尿淀粉酶：可有一过性升高；尿胆红素阳性。（3）血清学标记物：血清癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等可升高，其中CA19-9是常用的輔助诊断和随访项目。,辅助检查,2.影像学检查（1）X线：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部粘膜邹襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等；低张十二指肠造影或气钡双重造影可提高确诊率。（2）B超；可以发现2cm以上的胰腺及壶腹部肿块、胆囊肿大、胆管扩张。同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。（3）CT、MRI能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系。（4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张，并能进行活检。检查的同时可在胆管内植入支撑管，达到术前减轻黄疸的目的。（5）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可显示胆道的变化，了解胆总管下段的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。其缺点是可能并发胆漏、出血等。（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对判断根治性手术的可行性有一定意义。3。细胞学检查收集胰液查找癌细胞，或在B超或CT指引下，经皮细针穿刺胰腺病变组织，涂片行细胞学检查。,处理原则,争取手术切除是最有效的方法。不能切除者行姑息性手术，辅以放疗或化疗。1.根治性手术（1）胰头十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。切除范围：胰头、远端胃、十二指肠、下段胆总管及部分空肠，同时清除周围淋巴结，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术：对无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹周围癌，可行此手术。（3）左半胰切除术：对胰体尾部癌，原则上作胰体尾部及脾切除。2.姑息性手术对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行内引流术，如胃空肠或胆管空肠吻合术，以解除胆道梗阻；伴有十二指肠梗阻者可作胃空肠吻合，以保证消化道通畅；腹腔神经丛封闭有助于减轻疼痛。3.辅助治疗可在术前作区域性介入治疗、放疗，争取手术的机会。常用化疗药物有5-FU、丝裂霉素等。此外，可选用免疫疗法、中药等。,治疗,胰头十二指肠切除术（Whipple手术）切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，切除后将胰、胆和胃与空肠重建。,常见护理诊断/问题,1.焦虑与对癌症的诊断、治疗过程及预后有关。2.疼痛与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。3.营养失调：低于机体的需要量与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。4.潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常。,护理目标,1.病人焦虑减轻。2.病人疼痛缓解或消失。3.营养状况得到改善。4.并发症得到预防，及时发现和处理。,护理措施,1.心理护理多与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病人的精神需要。同时根据病人掌握知识的程度，有针对性地介绍与疾病和手术相关的知识，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。2.疼痛的护理对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效的镇痛，评估镇痛药效果。3.改善营养状态营养状况较差的胰腺癌病人，术前需要进行营养支持。通过提供高蛋白、高热量、低脂和丰富维生素的饮食，肠内、外营养或输注入白蛋白等改善营养状况。有黄疸者，静脉补充维生素K.营养支持治疗期间，应注意观察病人与营养相关的检测指标和人体测量指标，如血清蛋白水平、皮肤弹性、体重等，以了解治疗效果。术后禁食、胃肠减压期间，静脉补充营养。肠蠕动恢复并拔除胃管后可给予少量流质，再逐渐过渡到正常饮食。胰腺切除后，胰外分泌功能严重减退应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂。,4.常见并发症的观察和护理,（1）术后出血：术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。有出血倾向者，根据医嘱补充维生素K和C，防止出血。术后12天和12周时均可发生出血；表现为经引流管引流出血性液、呕血、便血等，病人同时有出汗、脉速、血压下降等现象。出血量少者可予静脉补液，应用止血药、输血等治疗出血量大者需手术止血。（2）防治感染：术前3天口服抗菌药以抑制肠道细菌，预防术后感染。术前2天给予流质饮食。术前晚清洁灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生。术后合理使用抗菌药控制感染。及时更换伤口敷料，注意无菌操作。胰十二指肠切除术后，一般放置T管、腹腔引流管、烟卷引流、胰腺端面引流管、尿管等。除妥善固定各种引流管，保持引流通畅外，应注意观察引流液的色、性状和量，若为混浊或脓性液体，需考虑吻合口瘘或继发感染的可能，应及时通知医生并协助处理；包括取液体作涂片检查和细菌培养以及合理使用抗菌药等。（3）胰瘘：术后一周左右，表现为突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。注意用氧化锌软膏或造口粉、皮肤保护膜保护周围皮肤，多数胰瘘可自愈。（4）胆瘘：多发生于术后510天。表现为发热右上腹痛、腹肌紧张及腹膜刺征；T型管引流量突然减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。此时应保持T型管通畅，做好观察和记录；予以腹腔引流，加强支持治疗；同时做好手术处理的准备。（5）控制血糖：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，应按医嘱调节胰岛素用量，控制血糖在适当水平。若有低血糖表现，适当补充葡萄