危急重症患者的镇静、肌松、疼痛监测和控制

危急重症患者镇静、肌松、疼痛监测与控制,葛衡江,危急重症的范畴与要点,危急重症患者的定义,脏器功能衰竭的病人（六衰）衰竭的脏器数目越多，病情越危重两个以上称“多脏器功能衰竭”危及生命的急症病人最危重的情况：心跳骤停并非仅限脏器衰竭的终末表现,六衰,脑功能衰竭循环衰竭（各类休克病人）呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭,五种危及生命的急危重症表现,A.Asphyxia窒息及呼吸困难常见胸部穿透伤、气胸、呼吸道梗阻B.Bleeding大出血与休克严重创伤、宫外孕、手术意外C1.Cardiopalmus心悸、心肌梗死、心包填塞C2.Coma昏迷D.Dying正在发生的死亡心脏停搏时间不超过8-10分钟,五级患者病情的轻重缓急,非急诊患者non-emergencypatient,普通急诊患者emergencypatient,暂无生命危险的患者acutepatient,有生命危险的患者Criticalpatient,生命垂危患者fatalpatient,刻不容缓,5-10min内,30min内,1h内,适时处理,五项最基本急救措施,适用于任何危急重症（1）体位：仰卧、侧卧、端坐位（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（药物治疗、容量补充）（5）纠正水电酸硷失衡：酌情酌量静脉输液（平衡盐液、糖水为主）,八征快速识别危急重症的主要生命体征,BPbloodpressure血压Ppulse脉搏Cconsciousness意识Ppupil瞳孔Rrespiration呼吸Sskin&membrane皮肤粘膜Ttemperature体温Uurine尿量,支持疗法与技术,呼吸支持：简易呼吸器，呼吸机，人工肺循环支持：强心、抗休克、血管活性药物抗心律失常脑功能支持：降颅压、亚低温肾功能支持：人工肾、血液净化肝功能支持：人工肝、保肝药物,危急重症患者的感受,并非一无所知,接受过重症监护治疗的病人中50%对其在ICU中的经历保留痛苦的记忆70%以上在ICU期间存在着焦虑与躁动,调查表明,心理不良经历,问卷：满足一项即可1、害怕2、紧张3、情绪不良,身体不良经历,重症监护治疗期间的生理不适:睡眠剥夺和障碍无食欲身体不适疲劳出汗口渴疼痛,1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项,原因,疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创诊疗、导管不适对疾病或伤残的心理恐惧孤独：陌生环境、长期卧床、亲朋隔离环境不适：频繁的护理操作、监测设备的声光干扰、持续照明特殊治疗操作：机械通气、气管插管或切开内环境紊乱：缺氧、酸中毒、低血糖中枢神经系统疾病器质性病变：腹胀、尿潴留其它：药物过量、中毒,后果,机体应激反应增强：心脑血管意外、高血糖、心动过速、代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊治：不配合增加意外发生率：意外拔管，引流管脱落心理与精神创伤：,对策,积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标，.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。,ICU病人镇痛镇静治疗指南,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,镇痛、镇静、肌松,实施与控制策略,目的,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件减轻或消除病人焦虑、烦躁、谵妄防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利改善病人睡眠，诱导遗忘减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆消除人机对抗控制抽搐,指征,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等,镇痛优先,镇痛和镇静治疗并不等同对同时存在疼痛因素的患者应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗是在祛除疼痛因素的基础之上的进一步治疗帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘避免盲目使用肌松弛药物只有在充分镇痛和镇静治疗的基础上方可使用（推荐意见32）,意义,重症患者救治的目的：在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定救治手段：祛除致病因素、保护器官功能。机体器官功能的维护：有赖于循环（组织灌注）和通气氧合功能的正常。重症患者的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以迅速祛除，器官功能的过度或强行代偿有可能因为代谢、氧耗的增加而进一步受到损害。镇痛镇静的手段：使得重症患者处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。,镇痛镇静与麻醉的区别,接受麻醉的患者多数为择期手术主要生命体征趋于稳定用药时间罕有超过24小时者全麻期间患者丧失一切感觉与意识（包括自主呼吸），在短时间内所达到的镇痛和镇静深度大大超过重症监护治疗患者合并应用肌松药物自我保护反射丧失对外界刺激无反应,重症监护治疗的患者镇痛和镇静药物应用时间远远长于手术麻醉时间给药深度要求尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能脏器功能之间、多种治疗手段和药物作用之间具有相互影响药物的累积剂量大、药代/药效动力学不稳定、需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量,评估疼痛与意识状态,疼痛评估镇静评估谵妄评估,疼痛评估,语言评分法Verbalratingscale，VRS数字评分法Numericratingscale，NRS视觉模拟法Visualanaloguescale，VAS面部表情评分法FacesPainScale，FPS术后疼痛评分法Prince-Henry评分法,术后疼痛治疗评估记录单,常用药物,阿片类镇痛药非阿片类镇痛药局部麻醉药苯二氮卓类药物其他镇静药肌肉松弛药拮抗药,理想的药物,镇静药：作用迅速、持续时间可预测对呼吸、循环影响小具有遗忘作用具有抗焦虑和/或镇痛作用无药物蓄积作用实施治疗简单药供方便且价格低廉具有拮抗剂,镇痛药：起效快易调控较少的代谢产物蓄积无成瘾依赖性用量少费用低廉,阿片类镇痛药,吗啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼,治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。作为首选镇痛药。低血容量患者则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。使用方法：1）持续给药：负荷量0.03-0.2mg/kg维持量13mg/h2）间断用药：1-2h重复,阿片类镇痛药,吗啡哌替啶（杜冷丁）芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼,镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关不推荐重复使用哌替啶,阿片类镇痛药,吗啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼,人工合成，具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100倍，脂溶性高，静脉注射后起效快，能迅速穿过血脑屏障，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者建议：持续输注以获得稳定的治疗效果负荷量：1-3g/kg维持量：1-3g/kg.h,阿片类镇痛药,吗啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼,瑞芬太尼是新的短效受体激动剂，可用于短时间镇痛的患者，镇痛效能与芬太尼相当。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全患者的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。采用持续输注，0.05-0.2ug/kg/min,阿片类镇痛药,吗啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼,舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。0.2-0.3ug/kg/h，能达到良好镇静镇痛效果，而对循环和呼吸无明显影响。,其他镇痛药,曲马多对乙酰氨基酚帕瑞昔布钠布托啡诺,适用于中重度急性疼痛的缓解和减轻手术后寒颤反应。可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸。不良反应以恶心、眩晕常见。每次静脉注射50-100mg或加入PCA泵持续给药，每日用量400mg。,其他镇痛药,曲马多对乙酰氨基酚帕瑞昔布钠布托啡诺,用于治疗轻度至中度疼痛，与阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。常用剂量：小于4g/天。,其他镇痛药,曲马多对乙酰氨基酚帕瑞昔布钠布托啡诺,选择性COX-2抑制剂，用于手术或创伤病人急性镇痛。首次剂量：40mg，IV或IM80mg/每天连续用药3天,其他镇痛药,曲马多对乙酰氨基酚帕瑞昔布钠布托啡诺,全新的阿片受体激动-拮抗剂；激动受体产生镇痛作用，效价是吗啡的4-8倍；拮抗受体部分，无欣快感和成瘾依赖性，对呼吸抑制程度为吗啡的1/5，无瘙痒症状；快速缓解麻醉后寒战；有效缓解各类中、重度疼痛。持续输注：2-3ug/kg/h单次注射：0.5-1mg,其他镇痛药,长效局麻药物布比卡因罗哌卡因,局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好常用浓度：0.25-0.5%,病人自控镇痛技术（PCA）,镇静评估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。理想的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时，明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平,评估方法,主观方法Ramsay评分Riker镇静躁动评分客观方法脑电双频指数（BIS）,Ramsay镇静分级,1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态,BritishJournalofIntensiveCare.1992，516,Riker镇静和躁动评分,分值描述定义危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,基本策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,基础治疗,调整患者的体位、姿势的各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少噪音和视觉刺激（控制灯光强度）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检、护理操作等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静药,苯二氮卓类药物丙泊酚受体激动剂丁酰苯类,安定长效能迅速进入中枢神经系统2-3min内能产生镇静作用ICU中主要用于控制惊厥,镇静药,苯二氮卓类药物丙泊酚受体激动剂丁酰苯类,咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）消除半衰期短1.5-2.5h30-90s起效镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆有长时间使用病例报道,苯二氮卓类药物,注意事项年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用使用剂量负荷量0.03-0.3mg/kg维持量0.04-0.2mg/kg.h,咪唑安定（力月西）,先给予负荷量20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min再间断给药至满意的镇静深度随后持续静滴0.03-0.2mg/kg/h经验用药的剂量调整白天：4.7mg/h，定期判断意识情况夜间：7.4mg/h，以保证镇静催眠效果,镇静药,苯二氮卓类药物丙泊酚受体激动剂丁酰苯类,高度脂溶性起效迅速（1-2min）作用短暂（10-15min）镇静水平易于调节代谢产物无药理活性停药后清醒快，质量高不良反应发生率低建议：经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h依据临床反应适当增减剂量维持剂量：0.5-3.0mg/kg.h,镇静药,苯二氮卓类药物丙泊酚受体激动剂丁酰苯类,2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。右美托咪定（dexmedetomidine）2受体高选择性，兼具良好镇静与镇痛作用；无明显心血管抑制及停药后反跳。半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。负荷剂量：1g/kg，缓慢静注10min维持剂量：0.2-0.7g/kg/h,镇静药,苯二氮卓类药物丙泊酚受体激动剂丁酰苯类,氟哌啶醇(haloperidol)丁酰类神经安定药通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于成年危重患者谵妄治疗间断静脉注射2-10mg，2-4h可重复副作用：锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。,谵妄评估,1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度警醒嗜睡昏睡昏迷,瞻妄诊断依据：特征1+2（或+3，+4）,谵妄治疗,一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,约束合理、规范与适度,目的：保护安全，防止坠床预防导管脱落或自拔防范自伤,谵妄的治疗,右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑三种镇静方案相比右美托咪啶组谵妄的发生率最低心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。,MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206217Yahyashehabl，F.J.F.I.C.m,etal.Anesthesiology,2009,111:1075-1084.,肌松药,阿曲库铵（卡肌宁）顺式阿曲库铵（赛机宁、库泰）维库溴铵（万可松、仙林）罗库溴铵（爱可松）泮库溴铵（阿端）琥珀胆碱（司可林）,神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响,ICU患者出现骨骼肌无力的原因是多方面的与神经肌肉阻滞治疗相关的不良反应，大概分为两类一是神经肌肉阻滞延长，与神经肌肉阻滞剂或其代谢产物的蓄积相关，停药后神经肌肉功能恢复时间可增加50%100%二是急性四肢软瘫性肌病综合征（AQMS），表现为急性轻瘫、肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症。初始是神经功能障碍，数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死。AQMS与长时间神经肌肉阻滞有关，应强调每日停药观察。其它相关因素中：以皮质激素最引人注意有报道同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的患者AQMS发生率高达30%,拮抗药,阿片受体拮抗剂纳洛酮纳美芬苯二氮卓类药物拮抗剂氟马西尼肌松药拮抗剂新斯的明环糊精,小结肌松药合理使用,镇痛和镇静不足，可表现为血压高、心率快不要盲目给予药物降低血压或减慢心率应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静酌情采取进一步的治疗措施切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松弛药物推荐意见32：应该尽量避免使用肌松弛药物。只有在充分镇痛和镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）对同时接受神经肌肉阻滞和皮质激素治疗的患者，应尽一切努力及早停止使用神经肌肉阻滞剂。长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使患者关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。,小结镇痛优先,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，