《老病人麻醉》PPT课件.ppt

2020/5/13,1,老年病人手术的麻醉,滨州医学院附属医院麻醉科孙凤英,第二十九章,2020/5/13,2,Preface,我国社会发展，寿命提高，人口老龄化1999年，10%2008年，1.59亿,12%70岁以上，生理变化显著，麻醉影响较大50%一次以上有手术治疗经历,2020/5/13,3,第一节老年生理及药理特点,2020/5/13,4,WHO：中年：4959岁；较老年：6074岁；老年：7589岁；长寿老年：90岁。老年：70岁,真正进入老年生理年龄较实际年龄更重要,2020/5/13,5,一、生理特点,器官功能储备低下机体活力降低易损性增加循环、呼吸和CNS,2020/5/13,6,1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、射血分数、氧输送（DO2）等均减少2、动脉硬化，外周血管阻力升高，血压升高3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,（一）循环系统,2020/5/13,7,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率的功能减退5、窦房结功能减退6、受体反应下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒张功能减退,循环系统,2020/5/13,8,1、胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少，余气量和功能余气量增加2、肺活量减少，气体交换受限3、麻醉和手术的影响：疼痛、胸腹部手术、麻醉及肌松药残余作用、呼吸系统炎症,（二）呼吸系统,2020/5/13,9,1、脑萎缩：对麻醉的应激能力下降、敏感性升高2、脑灌流减少，脑氧代谢下降，对抑制性药物更敏感3、周围神经纤维退化萎缩，自主神经系统功能减退，血流动力学调节功能下降,（三）神经系统,2020/5/13,10,（四）、身体成分和解剖改变：肌肉、脂肪、水、骨质松、韧带钙化、牙齿脱落（五）消化系统和肝脏：胃肠排空延长、肝脏功能减退（六）肾脏：对电解质的调节能力下降、经肾脏排泄的药物半衰期延长,2020/5/13,11,（七）、内分泌系统：糖耐量低:糖尿病；肾上腺皮质功能差:醛固酮浓度降低易致高血钾；甲状旁腺功能低下，降钙素降低，骨质疏松（八）、基础代谢和体温调节：甲状腺功能减退、交感活性下降，体温调节机制减退，易致高热和低温,2020/5/13,12,（九）凝血与抗凝系统1、年龄是最大的易发血栓危险因素2、存在凝血功能亢进：血管内皮术损伤、血小板改变、纤维蛋白原含量升高3、抗凝系统机制减弱：凝血与抗凝系统的不平衡是诱发老年人血栓形成的重要原因之一4、血液流变性改变5、慢性病致凝血因子合成减少,2020/5/13,13,二、药理特点,1.脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物作用时间延长；2.血浆蛋白含量减少，药物在血浆内与蛋白结合减少，使血浆内游离型药物浓度增加；3.肝功能减退，肝药酶水平降低，肝血流减少，药物代谢消除慢，作用时间延长，半衰期明显延长；4.肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长。,2020/5/13,14,老年和青年各药的半衰期,药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min,2020/5/13,15,药理特点,（一）吸入麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低（二）静脉麻醉药与阿片类药物：代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药（三）局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒（四）肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗,2020/5/13,16,第二节老年病人的麻醉特点,高龄不是手术和麻醉的禁忌症风险高、并发症、死亡率高,2020/5/13,17,一、麻醉前准备及评估,（一）老年人麻醉手术的风险因素年龄相关性疾病：缺血性心脏病、心衰、肾功能不全；糖尿病；痴呆年龄引起的功能减退手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术,2020/5/13,18,二、麻醉前病情评估和准备,目的：全面了解病人的身体状况、病情及治疗情况，积极准备，减少风险，提高安全性关键：正确判断器官系统的功能储备和并存的疾病情况。重点：心血管、呼吸、内分泌系统,2020/5/13,19,系统评估,1.心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓2.呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能3.中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病4.糖尿病：控制血糖在适当水平，胰岛素应用5.抗凝治疗与围术期应对策略：肝素替代；阿司匹林6.骨关节病：关节活动受限7.纠正贫血及电解质紊乱,2020/5/13,20,二、麻醉前用药,避免应用麻醉性镇痛药镇静药剂量减少阿托品、东莨菪碱可不用注意合并药物的应用,2020/5/13,21,三、麻醉处理及选择,原则：根据病人情况及手术方式，选择对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的麻醉方法目标：维持麻醉和手术中的生理状态，包括氧供/需平衡；水、电平衡及血流动力学稳定,2020/5/13,22,麻醉选择,（一）局部麻醉短小手术防止局麻药中毒（二）椎管内麻醉适应证：下肢、下腹部手术韧带钙化，穿刺困难特点：起效快、扩散广、作用时间长，可联合腰麻，主要适于下腹部，会阴及下肢手术,2020/5/13,23,麻醉选择,（三）全身麻醉适应证：重大手术（心、胸、颅脑、上腹部手术）、合并重大疾病（高血压、冠心病、呼吸系统疾病）1.全麻诱导与气道处理诱导给药少、慢、严密观察：维持血流动力学稳定避免口内、颈椎等的损伤：可视喉镜、纤维支气管镜辅助插管控制插管反应：掌握插管时机、咽喉及气管的表面麻醉注意体位的安放,2020/5/13,24,（三）全身麻醉,2.麻醉维持维持生命体征的生理状态，维护重要器官功能，满足手术需要，预防有害反射不宜太深，充分镇痛，防止术中知晓加强呼吸、循环及代谢管理，严密监测注意适当输液、输血，防止负荷过度,2020/5/13,25,（三）全身麻醉,3.术毕苏醒期易发生意外：通气不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳骤停苏醒延迟：药物代谢消除慢（麻醉恢复室），慎用拮抗药（纳洛酮、新斯的明等）充分镇痛：消除心血管反应,2020/5/13,26,麻醉选择,（四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉减少心脏负荷、改善冠脉血流（胸段硬膜外阻滞）、减少全麻药用量PCEA:patientcontrolepiduralanalgesia,2020/5/13,27,四、麻醉处理原则,1.做好术前评估，正确判断器官功能；2.积极术前准备，改善疾病造成的生理改变；3.保障安全与手术需要，选择对生理功能影响最小的麻醉方法；4.选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，剂量减少、给药间隔延长；5.诱导期维持循环稳定，避免缺氧时间过长；6.维持期维持呼吸循环稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量；7.苏醒期防止呼吸功能不全的发生。,2020/5/13,28,第三节术后常见并发症,严防术后并发症呼吸道感染心肌缺血,2020/5/13,29,一、呼吸系统功能障碍,常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误吸、感染、呼吸衰竭术后必要的呼吸支持：气管内插管及辅助通气，保持SPO294%充分镇痛，充分排痰，防止肺内感染,2020/5/13,30,二、循环系统功能障碍,常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常1.高血压：术中加强监测与管理2.低血压：血容量不足、心输出量低（心衰或心肌梗死）、外周血管扩张-针对原因、及早处理3.心律失常：窦速（100次/分）、窦缓（40次/分）、室上速、室早、房颤4.心功能不全：控制输液、洋地黄、降压、利尿、通气,2020/5/13,31,三、中枢神经功能障碍,1、定义谵妄POD：注意力不集中，一般不超