压力与慢性疲劳综合征

压力应激与慢性疲劳综合征,吴震宇,压力现代人健康第一杀手,压力是如何伤害我们身体的？,43%的成年人健康受到压力的不利的影响。所有去看心理医生的办公室工作者，2/3是与压力有关的症状。压力与六大导致死亡的疾病有关：心脏疾病、癌症、肺部疾病、事故、肝硬化和自杀。在全球范围内，超过3/5就诊者的健康问题与压力相关。,压力危害人类健康的隐形杀手,压力的来源,心理生理功能障碍,汉斯Selye博士在实验大鼠上证实，当大鼠暴露于极端温度、饥饿、噪音和天敌的威胁时，出现同样的荷尔蒙反应。无论压力源如何不同，但应激激素的转变是完全一样的。,当面对压力时，我们身体将发生什么？,对压力产生反应是动物本能,动物在遇到危险和压力的时候，会本能的进入“逃跑或战斗”状态，全身器官均处于应激状态，肾上腺、甲状腺、胰腺大量分泌激素，提升心率、血压、血糖、能量，以帮助机体做好迎战准备。当斑马从狮子的追逐中逃脱时，就算其中的成员受到猎杀，斑马能很快恢复应激的自然状态，并调节交感神经的兴奋状态，使其恢复平静。而人类和普通动物不同，与人类疾病相关的刺激消失后，人类需要耗费相当长的时间才能恢复为初始状态。,压力荷尔蒙(cortisol)抗压荷尔蒙(DHEA),肾上腺素(epinephrine)正肾上腺素(norepinephrine),丘脑,下视丘,脑下垂体,大脑皮质(感觉到压力),CRH,肾上腺皮质,ACTH,肾上腺随质,交感神经,分泌,分泌,长期性,短期性,警讯期(AlarmPhase)战斗或逃跑(fight-flight-freeze)抗性期(ResistancePhase)身体已习惯长期存在的压力匮乏期(ExhaustionPhase)身体功能的代偿能力降低,压力阶段,A警告期（急性应激）-生物本能,-该期是身体对应激的第一反应。身体识别出威胁，并准备处理它。要么逃走，要么战斗。边缘系统激活，再依次激活HPA轴和交感神经系统。该刺激释放出主要的压力激素（肾上腺素、去甲肾上腺炎和皮质醇），为身体提供即时能量。一旦应激消除，身体就需要休息，以保持正常的反应能力，换句话说，为自己再次充电。典型的恢复期通常持续24到48个小时。警告期若有不适当的激素释放，则视为功能障碍。警告期延长可能与体重减轻、胃溃疡或免疫抑制等有关。,B.抗拒期（慢性应激）,-在此期间可感知的应激依然存在。人体依然对压力作出反应，然而身体的症状体征通常不同于警告期。慢性应激可能导致体重增加、机会性感染、变态反应、关节炎、自身免疫性疾病、胰岛素抵抗、高血压和心血管病。,C.衰竭期（倦怠期）,-慢性应激将最后导致肾上腺疲劳，肾上腺疲劳导致肾上腺激素的生成不足。记住，一旦皮质醇的生成和分泌降低，所有其它的激素都会失衡。还要记住的是，肾上腺也会用孕烯醇酮合成DHEA，孕烯醇酮是孕酮和皮质醇的前体。对皮质醇需求的增多将导致激素的产生从DHEA移开。DHEA是睾酮和雌激素的前体。DHEA参与人体发育、成长、免疫应答和心血管功能的维护。DHEA不足会导致疲劳、肌肉质量损失，从而导致肌肉无力、抑郁、免疫机能受损和性欲下降。,肾上腺功能耗竭的阶段,Page15,慢性压力导致持续皮质醇高活性的后果,皮质醇升高，可导致孕激素、雌激素、DHEA、睾酮等的合成活性下降这种现象被称为“皮质醇偷窃”（cortisolsteal），也被称为“孕烯醇酮失窃”长期慢性压力如同“端水杯”，虽然水杯不重，但是长时间端着水杯的手总是会受不了，慢性压力亦如此。慢性压力最终也可导致身体的崩溃。,肾上腺疲劳与孕烯醇酮失窃,压力损伤身体的根源,皮质醇家族,DHEA家族,内分泌具有等级次序,与生存有关的第一级：肾上腺、胰岛与生长发育有关的为第二级：甲状腺、生长激素等与生殖有关的为第三级：卵巢、睾丸等,肾上腺疲劳的三个阶段,第一阶段：-特征是脑垂腺前叶输出的ACTH增加、肾上腺皮质刺激增加、皮质醇分泌增加、以及孕烯醇酮失窃和DHEA减少的概率增加。在慢性应激反应状态下，孕烯醇酮皮质醇、DHEA和其它激素的共同前体在其余的甾体激素被消耗的条件下，被优先转用于皮质醇的生产。通常在第一阶段，皮质醇增加而DHEA及其代谢产物减少，或者发生尤其是在睾酮和雌激素之间失衡。,皮质醇升高，DHEA轻度下降焦虑症，情绪波动，抑郁症,第二阶段：-肾上腺疲劳的特征是皮质醇分泌由增加变为减少。这一阶段的特征是，ACTH保持在高水平，造成：肾上腺皮质刺激；皮质醇总量正常，但皮质醇水平在清晨、中午或下午偏低或正常低限，午夜正常；孕烯醇酮失窃的概率增加；DHEA进一步减少。这是个过渡阶段，虽然ACTH刺激在这一阶段依然很高甚至还会增加，但肾上腺由于持续的过度刺激而疲劳，从而导致肾上腺分泌的皮质醇下降。,肾上腺疲劳的三个阶段,肾上腺皮质功能不全低皮质醇和低DHEA抑郁症和疲劳,第三阶段：-是肾上腺疲劳的晚期，特征是皮质醇分泌总量减少。本期的特征是ACTH保持在高水平，造成：肾上腺皮质刺激，皮质醇分泌总量偏低，夜间皮质醇水平偏低的概率增加，孕烯醇酮失窃，更有甚者DHEA减少。肾上腺现已疲劳，即使有超强的刺激（高ACTH），也会继续丧失其产生足够皮质醇的能力。最终导致下丘脑垂体肾上腺轴（HPAA）的崩溃，神经-内分泌反馈回路无力将系统调回稳态。,肾上腺疲劳的三个阶段,肾上腺皮质功能衰竭低皮质醇和低DHEA无法恢复的疲劳、猝死,孕烯醇酮失窃,皮质醇(压力指数),长期压力,DHEA(抗压指数),糖皮质类(分解性),负,性腺(合成性),正,分解性/合成性,胆固醇制造,对健康不利,皮质醇/DHEA的生理作用,压力激素/抗压激素平衡对健康极其重要,皮质醇的作用,对碳水化合物代谢的影响-刺激糖原异生（氨基酸转化为葡萄糖），提供逃避伤害所需的能量-升高血糖浓度（“肾上腺糖尿病”），导致血浆胰岛素增加-当肾上腺耗竭阶段，血糖平衡会出现问题对蛋白质脂肪代谢的影响-皮质醇过剩导致蛋白质合成减少和分解增加-皮质醇为肌体提供氨基酸和脂肪合成其所需的各种物质-肝脏的和血浆的蛋白质增加，肌肉萎缩,皮质醇的作用,抗炎作用皮质醇稳定溶酶体膜，从而减少蛋白水解酶的释放。降低毛细血管的通透性减少向受影响的区域迁移的白细胞免疫抑制高皮质醇的人免疫力非常弱，皮质醇抑制大多数免疫细胞（尤其是白细胞）皮质醇抑制免疫系统对外来攻击的反应血管收缩皮质醇收缩中动脉低皮质醇（肾上腺衰竭）有低血压高皮质醇通过钙镁调节导致血压升高,脱氢表雄酮（DHEA）的作用,DHEA是睾酮和雌激素的前体，因此DHEA影响其它激素的浓度DHEA参与发育、成长、免疫反应（免疫调节）和心血管功能。DHEA是人体内含量最多的类固醇激素。业已证明，在经过酶转化为雄激素或雌激素后，DHEA能通过雄激素受体和/或雌激素受体发挥许多作用DHEA对雄激素受体和雌激素受体也有直接影响。DHEA受体在人类肌肉细胞中也已经发现。,皮质醇/DHEA比值失调影响碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢皮质醇/DHEA比值失调影响神经、肌肉、骨骼系统健康皮质醇/DHEA比值失调影响内分泌网络正常运行皮质醇/DHEA比值失调影响体内钠、钾、镁、钙等电解质代谢平衡皮质醇/DHEA比值失调影响胃肠、生殖、睡眠、情绪的整体健康状态,皮质醇和DHEA的比值对健康意义重大,皮质醇和DHEA的生理功能,当皮质醇与DHEA的比值保持适当的平衡时，肾上腺功能状态最佳。如果皮质醇水平上升而DHEA过低，我们就考虑处于慢性应激反应状态。当发生这种情况时，我们就即将（或已经）失去调节全身功能的能力，踏上了激素机能、免疫机能和代谢机能的崩溃之路。例如，如果夜晚的皮质醇水平过高，而不是进行必要的休息和恢复，以保持最佳的身心康复，那么身体将会处于分解代谢状态（过高的夜间皮质醇水平将抑制身体所需的生长激素的释放，结果导致无法修复组织和重塑形体）。皮质醇水平过高对大脑功能、记忆功能、学习能力和情绪也有负面影响。如果这种状态持续发展，相关症状就会浮现。,皮质醇和DHEA的生理功能,健康活力的重要表现是生理机能保持平衡，在这方面的作用没有谁比皮质醇更突出了。毫不夸张地说，皮质醇分泌过多会烧坏身体，而分泌不足则会让身体内部尤其是细胞水平的机构运作不良。在由垂体释放的ACTH的作用下，肾上腺皮质既分泌皮质醇也分泌DHEA。ACTH对肾上腺的作用就像一根鞭子。在许多方面，它就像骑师驾马扬鞭，督促马儿跑得更快些。如果骑师忽视了马儿处于疲劳状态的各种蛛丝马迹，而继续鞭打它，那么马会一直跑下去，直到筋疲力尽，乃至死亡。,皮质醇和DHEA的生理功能,我们都曾注意到有些人的臀部、大腿或腰部脂肪过多，但他们却并没有特别超重。实际上，除外那些“问题”区域，这些人甚至算得上苗条。这种难看的脂肪堆积，不仅仅使他们在公共场合穿泳衣感到不自在，还是肾上腺功能紊乱和激素失衡特别是皮质醇/DHEA的比值升高的警示信号。,向心性肥胖的原因：皮质醇促进脂肪分解，抑制脂肪合成四肢(对皮质醇敏感)脂肪分解，皮下脂肪减少，加之肌肉萎缩四肢瘦细；皮质醇抑制葡萄糖利用，促进糖异生使血糖增高胰岛素分泌增加促进脂肪合成面部和躯干(对胰岛素敏感)脂肪合成占优，形成肥胖,皮质醇/DHEA的比值升高还会干扰作为人体第一道免疫防线的粘膜表层的完整性。该粘膜屏障主要受肾上腺特别是皮质醇和DHEA的调控。皮质醇和DHEA调节我们全身的特异免疫细胞（immunocytes）又称浆细胞的生成和更新，浆细胞产生保障我们分泌抗体。第一道防御性抗体是分泌型免疫球蛋白A（sIgA）。当皮质醇增多而DHEA减少时，这些黏膜免疫细胞就会受到抑制，损害我们的一线免疫防线，导致sIgA分泌减少。,皮质醇和DHEA的生理功能,皮质醇和DHEA的生理功能,一个人处于慢性应激状态（皮质醇/DHEA比值偏高）的时间越久，其一线免疫防御越受损越严重，罹患感染和食物过敏的风险也就越大。最终，这会导致癌症、心血管疾病，以及自身免疫性疾病、各种退行性疾病和衰老加速。当处于慢性应激反应状态时，由于长期的激素系统、免疫系统和代谢系统的崩溃，会导致慢性退行性疾病像多米诺骨牌一样地连环发生，从而让虚弱的身体恢复到健康状态的可能性也就越来越小，最终身体的所有机能都受到损害。,压力应激全流程,肾上腺疲劳的症状和指标,肾上腺疲劳可以明确诊断,高皮质醇的症状体征减肥困难频繁患感冒频繁感染皮质醇分泌不足的症状体征炎性疾病自身免疫性疾病变态反应性疾病,与肾上腺功能紊乱相关的主要表现,体重持续增加而难以降低，尤其是腰部频繁流感或其他呼吸系统疾病，而且比平时持续更长时间在压力下可能发颤性欲下降从平躺位起身容易头晕眼花记忆力下降早晨和下午35点易疲劳进食后会有一个短暂的时间感觉很好晚上910点经常疲倦，但拒绝休息上午需要咖啡或兴奋剂才能持续工作喜欢咸的、高脂肪、高蛋白食物妇女经前期综合征严重，经期量大时间长,肾上腺疲劳的症状,肾上腺疲劳的症状,焦虑（极度）疲劳（激素失衡导致的）抑郁失眠（当肾上腺疲劳时，人体会产生肾上腺素，以期弥补过低的皮质醇，而肾上腺素会导致失眠）浑身酸痛药物敏感性增强“新”过敏反应对感染的敏感度增强胃肠道机能障碍内脏脂肪增加渴望咸食物和糖果生殖激素失衡的症状甲状腺功能紊乱（增加的皮质醇水平阻止了T4向T3的外周转化）,肾上腺疲劳的症状,上背部颈部疼痛而无明显原因压力减轻后感觉更好，如同度假早晨起床困难头晕眼花食物过敏或吸入性过敏处理应激能力降低皮肤干而薄低血糖体温偏低神经紧张心慌不明原因脱发便秘和腹泻交替消化不良,皮质醇检测方法比较,皮质醇检测方法比较,DHEA-S平均值（2个样本的平均值）,DHEA是睾酮和雌性激素的主要前体。在各种DHEA中，比较活跃的是DHEA-S，DHEA的硫酸盐，它能更可靠地衡量DHEA的水平。我们最常使用两个时间段的DHEA-S，分别在下午12-1点和下午4-5点之间采样的，取它们的平均值。正常的DHEA-S水平是2.0-10.0ng/ml，理想值是7.0-8.0ng/ml。DHEA是许多生理过程的重要调节剂。它促进蛋白质组织，特别是肌肉的生长和修复，并作为皮质醇的拮抗剂，中和皮质醇过剩的许多不良影响。如果对皮质醇的过度需求的阶段期过长，则DHEA水平下降，并从此将无力中和皮质醇过剩的消极影响。DHEA水平低下是潜在的肾上腺疲劳的早期预警。,皮质醇与DHEA的比值正常为5:1-6:1,唾液皮质醇总量（4个检测值）除以DHEA总值，从而得到该比值。,与肾上腺功能紊乱相关的主要血液检测模式,肾上腺机能减退-钾增加-钠正常到减少-氯化物正常到减少-葡萄糖减少-肾素增加（血浆肾素）（患有阿狄森病的患者血钠过少，这是肾素生产的强烈刺激物。-醛固酮减少,肾上腺机能亢进-钾减少-钠正常到增加-氯化物正常到增加-肾素减少（血浆肾素）-醛固酮增加,应激的标志物,分泌型IgA-sIgA构成了胃肠道系统的免疫屏障。慢性应激能降低该免疫球蛋白的产生量，因此sIgA能充当应激的生物标志物。将sIgA检测作为慢性应激的功能损害的生物标志物，极大地加强了应激激素的解读，因为皮质醇的单点升高可能仅是正常的临时应激反应。抗麦胶蛋白抗体-慢性应激可引起谷蛋白过敏症，而谷蛋白过敏症可导致肾上腺应激。IgA类抗麦胶蛋白抗体检测为隐性乳糜泻和谷蛋白过敏症提供了免疫组织化学的标志物。,慢性疲劳综合征发展阶段,如何判断处于哪个阶段,肾上腺疲劳第一阶段,明显的特征垂体前叶分泌ACTH增加肾上腺皮质刺激增加皮质醇分泌增加孕烯醇酮失窃可能性增加DHEA可能性升高或降低肾上腺疲劳第一阶段的定义是，对肾上腺的刺激长期增加，引起皮质醇分泌长期增加，通常DHEA也会相应地长期减少。在下丘脑-垂体-肾上腺控制循环中（HPA轴），垂体分泌ACTH的增加刺激肾上腺。皮质醇的水平通过HPA负反馈调节。对更多皮质醇的持续需求，促使垂体继续释放ACTH，但是肾上腺最终可能难以满足需求。这种困难在肾上腺疲劳的第一阶段就已经开始。,最终，其它途径必须作出弥补，促进产生足够的皮质醇。这样的弥补一种通常称为孕烯醇酮“失窃”或分流，这在上文已有讨论。正如我们前面了解的，DHEA及其代谢产物包括睾酮和雌性激素会减少。孕酮保持正常水平或下降，皮质醇增加。因此，皮质醇水平在第一阶段的整体上升，是肾上腺分泌的皮质醇增加和孕烯醇酮失窃的共同结果。此时性功能表现起伏大，有时亢奋，压力增大又会低性欲,肾上腺疲劳第一阶段,游离皮质醇节律,DHEA脱氢表雄酮合计值4正常成人（男/女）：3-10ng/ml,代偿反应的后期可能会从“A2”进展到“A5”，这种过程叫做“应激适应”。DHEA的分泌从高降到正常然后到低，同时皮质醇也会有相同的过程。如果应激持续时间长，两种激素产生就会落入标记为“C”的区段。阿狄森氏病患者的肾上腺无法产生应激激素，其值陷入“C”区段。DHEA升高而皮质醇正常或低（“B”型）的很少见，它们受遗传控制，这些个体应避免从事高压力的职业。,代偿后期及转归,肾上腺疲劳第二阶段,明显的特征垂体前叶分泌ACTH升高肾上腺皮质刺激增加皮质醇分泌总量正常皮质醇水平在早晨、中午或下午偏低或处于临界低限皮质醇水平在夜间正常孕烯醇酮失窃可能性增加DHEA可能性或高或低,肾上腺疲劳第二阶段是过渡阶段，非常容易引起误解。不要误以为第二阶段代表正常，它实际上表示皮质醇的产量从超过正常水平持续下降到低于正常水平，虽然ACTH刺激依然很高甚至还会上升。由于肾上腺对长时间的ACTH刺激反应减小，因此皮质醇分泌从增加到减少是一个渐进的过程。任何一天或几天的上午、中午或下午，皮质醇值偏低或处于临界低限，但是夜间皮质醇水平通常正常。皮质醇分泌减少是肾上腺疲劳中间阶段的标志。在过渡阶段，4次皮质醇检测的总水平是正常的，这又一次容易引起误解。从DHEA/性激素途径到孕酮/皮质醇途径的孕烯醇酮失窃可帮助将皮质醇水平整体维持在正常水平，但会继续损害DHEA。DHEA通常保持偏低或处于临界低限水平。,肾上腺疲劳第二阶段,检测时特征,DHEA脱氢表雄酮：合计值3正常成人（男/女）：3-10ng/ml,肾上腺疲劳第三阶段,垂体前叶分泌ACTH升高肾上腺皮质刺激升高皮质醇分泌总量降低皮质醇水平在夜间可能高也可能低孕烯醇酮失窃可能性增加DHEA可能性或高或低,第三阶段是肾上腺疲劳的终末期。其标志特征是：肾上腺衰竭，无法分泌足够的皮质醇，因此皮质醇达不到起码的正常水平，不足以响应持续增加的ACTH刺激。4个时间段的皮质醇的总水平低于正常，DHEA通常偏低或处于临界低限。通过内源性的和/或外源性的应激，内分泌和自主调节途径受到复杂的刺激物的调节，作出超越其正常生理范围的响应。这种调节最终会导致肾上腺无力产生刺激所需的皮质醇量。结果是，下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴“崩溃”，这种崩溃导致内分泌反馈回路不能自行让系统恢复体内平衡。,肾上腺疲劳第三阶段,在这种情况下，通常午夜皮质醇减少，这是肾上腺疲劳晚期第三阶段的标志。在此阶段，通常会出现大量表面上毫无关联的症状；这种情况反映出功能的紊乱是全面而普遍的。还可能引发其它激素系统的严重失调。亚临床症状很常见，显示出严重肾上腺疲劳的隐秘性。肾上腺衰竭是一种自然的后遗症，心血管衰竭是一种高发症。,肾上腺疲劳第三阶段,检测特征（70岁，男）,DHEA脱氢表雄酮：合计值5正常成人（男/女）：3-10ng/ml,肾上腺疲劳的解决方案,尽早干预，防患未然,肾上腺功能恢复基础方案,1.压力源移除：2.睡眠：3.避免咖啡或含咖啡因的饮料：4.控制血糖：5.避免或至少减少看电视和电脑：7.最少的概念（注意力）转移：8.营养补充：9.不要不吃早餐：10.无糖：12：平衡碳水化合物、蛋白质和脂肪,皮质醇处方方案DHEA方案孕烯醇酮方案甘草方案,治疗方案,一皮质醇处方方案：,皮质醇增强生理水平的处方剂量如下：早晨剂量10to15mg这个剂量应该在6AMto7AM服用，伴一片面包或土司及一大杯水。中午剂量7.510mg这个剂量应该在10AMto11AM服用，伴一片面包或土司及一大杯水。下午剂量5mgorless这个剂量应该在3PMto4PM服用，伴一片面包或土司及一大杯水。注意：皮质醇与/或甘草处方不应该使用在傍晚低浓度皮质醇的时候。,二DHEA方案指南,推荐的每天最大剂量不应超过20毫克。典型的剂量是早餐后3-7滴和晚餐后3-7滴。女性Week1:只在上午给5滴Week2: