脑出血病人的护理查房-神经内科

脑出血病人的护理查房,神经内科,病例摘要,患者张某某，女性，40岁，主因左侧肢体活动不灵伴言语不清1小时于2009-1-13 23；00收入院。入院时测体温36.2度，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压160/90毫米汞柱。查体：神志清楚，言语欠流利，轻微头痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏,病例,右侧肌力5级，左下肢肌力5-级，左上肢2-级，以上肢为重，肌张力高，左侧腱反射亢进，左下肢病理征阳性，CT：右侧基底节血肿。入院后查血糖6.2MMOL/L，既往高血压病1年，血压最高169/90mmhg, 服用寿比山降压治疗，血压控制在130/90mmhg。治疗情况：给予脱水降颅压补液监测电解质及肾功能情况。,病例,甘露醇150毫升静点，每6小时1次，脱水降颅压消除脑水肿治疗，5%糖、氯化钾、维生素C、维生素B6补液治疗，患者于1月15日自觉言语不清较前好转 ，治疗继续给予脱水降颅压补液改善脑细胞代谢治疗，1月19日（脑出血后7天）查肾功能，钾、钠、氯正常甘露醇调至8小时1次，康复科康复治疗，促进患侧肢体康复改善预后，1月25日查体左上肢肌张力明显减低，肌力恢复较差，针灸刺激肢体康复治疗。,临床表现,高血压性脑出血常发生于5070岁 ，男性略多，冬春季易发。通常在活动和情绪激动，过分兴奋，劳累，使劲排便或脑力紧张活动时发病，少数在安静状态下发病。患者出血前一般无前驱症状，少数可有头晕；头痛及肢体无力等。发病突然，往往在 数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛而且很剧烈，常见呕吐，意识障碍，肢体瘫痪，失语等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。基底节区出血最为常见，约占全脑出血的60%-70%。这个病人就是右侧基底节区出血，量约20毫升，表现为左侧肢体活动不灵，言语不清。,脑出血的病因和诱因：,1高血压和动脉粥样硬化是最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。多数高血压和动脉硬化同时并存。一般认为单纯的高血压或动脉粥样硬化发生脑出血的较少,2颅内动脉瘤主要是先天动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤，动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂出血,病因,3脑内动静脉畸形的管壁发育异常，故易出血。,4其他病因：脑内动脉炎，血液病，梗死后脑出血,1、潜在并发症：脑疝,相关因素：与脑水肿、颅内压增高有关。预期目标：及时发现及时抢救,护理措施,护理措施： （1）每1530分钟巡视病房一次，密切观察病情变化，发现异常及时通知医生及时抢救。(1月15号停止)（2）备好抢救器械和药品。（3）按时应用脱水药，保证滴速，观察疗效。（4）注意观察有无脑疝的前驱症状，头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大。效果评价：部分现存,2、生活自理能力缺陷：进食、入厕、更衣,相关因素：与偏瘫有关。预期目标：患者在住院期间日常所需得到满足,护理措施,护理措施：（1）每日清扫、整理床单位二次，保持床单位平整、清洁无渣屑，及时更换污染的被服。（2）协助患者洗漱，保证三短六洁。（3）协助患者进食、更衣、排泄、翻身等。效果评价：现存,3、舒适的改变：头痛,相关因素：出血刺激脑膜有关。预期目标：鉴别可引起或加重疼痛的因素，并设法减少之,护理措施,护理措施：（1）向病人解释疼痛的原因。（2）提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。（3）安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。（4）遵医嘱给予1脱水剂2止痛剂，给药半小时后观察头痛有无缓解，若无缓解通知医生。（5）做各种操作时动作要轻，相对集中，减少对病人的刺激，以免加重头痛。（6）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。效果评价：好转,5、有皮肤完整性受损的危险：,相关因素：偏瘫不能自主翻身有关预期目标：（1）住院期间皮肤保持完整，不发生褥疮。 （2）病人或家属能叙述褥疮的原因及预防知识,护理措施,护理措施：（1）保持床单位平整干燥，无渣屑，整理床铺每日二次。（2）翻身每2小时一次，且要彻底避免推、拉、拖。（3）及时更换潮湿、污染的被服。（4）每次更换体位时注意观察并按摩容易发生褥疮的部位，严格交接班。,护理措施,（5）鼓励患者摄入充足的营养和水分，增强机体抵抗力。效果评价：解决,6、躯体活动障碍：,相关因素：与偏瘫有关预期目标：防止患侧肢体的肌肉萎缩,护理措施,护理措施：（1）保持肢体功能位，防止关节变形而失去正常功能。（2）向病人/家属讲解活动的重要性。（3）每日进行被活动四次，每次15分钟。（4）每日进行主活动两次，每次15分钟。效果评价：现存,7、语言沟通障碍：说话含糊不清,相关因素：与疾病有关预期目标：急性期内能用简单的手势及语言表达心理、生理需要。,护理措施,护理措施：（1）向病人解释不能说话的原因。（2）鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。（3）利用卡片、笔、本、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。（4）提问一些简单的问题可以让病人用是或否或者点头、摇头回答,护理措施,（5）同病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。（6）鼓励病人慢慢的说并重复自己的要求，不要急躁。（7）鼓励家属与病人交流。效果评价：已解决,8、便秘,相关因素：（1）与卧床有关（2）与排便方式改变有关预期目标：（1）隔日一次，排便通畅 （2）病人/家属能描述出预防便秘的措施,护理措施,护理措施：（1）提供促进排便的饮食，如含纤维多的食物，水果，蔬菜。（2）鼓励饮水，如：果汁饮料。（3）每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。（4）给予大便软化剂。,护理措施,（5）给予缓泻剂。（6）灌肠。（7）晨起空腹饮浓蜂蜜水一杯。（8）排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征发生改变。（9）不习惯床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由，在排便时给适当遮挡，避免干扰。效果评价：现存,出院指导,（1） 坚持 低胆固醇饮食，勿食动物内脏鸡蛋股唇膏的事物，多食蔬菜水果