结直肠与肛管疾病之溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎(UlcerativeColitis)And克罗恩病(Crohnsdisease，Crohn病，CD),主讲：何志群教授主任医师,溃疡性结肠炎(UlcerativeColitis),目的要求：1.掌握本病的临床表现，诊断要点及治疗原则。2.熟悉本病的病理特征，并发症，实验室和其他检查。3.了解本病的病因和发病机制，鉴别诊断及预后。,病例,男性，40岁。反复排黏液血便3年，加重2个月。每天排大便次数为6次，为明显血便；Hb125g/L；ESR26mm/h；肠镜示直肠至肝曲黏膜明显充血、水肿，散在针尖样溃疡，大便潜血试验（+）。1、目前该患者最可能诊断？要确诊需要做何种检查？2、与何种疾病相鉴别？首先的治疗措施是什么？,概述,UC是一种病因不明的慢性、非特异性溃疡性直肠和结肠炎消化性溃疡不是消化道溃疡，UC是肠溃疡好发部位：大肠，直、乙状结肠病理改变：以溃疡形成为特征临床表现：腹泻、腹痛、粘液脓血便,病因与发病机制,一、环境因素二、遗传因素三、感染因素四、精神因素五、免疫因素,UC病因和发病机制至今尚未明确，研究的热点集中在环境、遗传、感染、及免疫几大因素及其相互作用上。,环境因素,发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应,大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为UC符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病,遗传因素,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,感染因素,免疫因素,本病常有免疫调节异常。病灶粘膜中有亢进的免疫炎症反应，参与的细胞成分有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等。这些效应细胞释放出的抗体、细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎性病变。在疾病炎症过程中又有大量氧自由基形成，加重了肠粘膜的损害程度。,p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体）UCT淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CDTh2产生体液免疫反应UC免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO),免疫因素,UC的发病机制,作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状,病理与临床表现的联系,1、最好发部位:直肠乙状结肠-疼痛在左下腹;里急后重;粘液脓血便（右半结肠一般不会，因为有食物等参与）2、连续性弥漫性分布（非节段分布）:鉴别肠结核、CD中毒性巨结肠3、早期粘膜组织脆触之易出血：命名的困惑4、溃疡表浅不规则：TB按横轴走行，CD按纵轴走行5、易出现炎性息肉：6、明显肠变形：结肠变形肠腔缩短、结肠袋消失7、癌变：大约15%,病变部位:大肠-多数在直肠乙状结肠，少数可累及全结肠。病变分布:呈连续性弥漫性分布于粘膜及粘膜下层。,病理,特点1、非特异性炎症，连续性非节段性布多发于直、乙状结肠2、结肠变形、缩短，结肠袋消失，肠腔变窄3、少数病人可发生癌变(多为未分化型),粘膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡、炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等。少数癌变。,溃疡,炎性息肉,病理表现,病理,Thisgrossappearanceischaracteristicforulcerativecolitis.Themostintenseinflammationbeginsatthelowerrightinthesigmoidcolonandextendsupwardandaroundtotheascendingcolon.Atthelowerleftistheileocecalvalvewithaportionofterminalileumthatisnotinvolved.Inflammationwithulcerativecolitistendstobecontinuousalongthemucosalsurfaceandtendstobeginintherectum.Themucosabecomeseroded,asinthisphotograph,whichshowsonlyremainingislandsofmucosacalledpseudopolyps.,病理,Hereisanotherexampleofextensiveulcerativecolitis(UC).Theileocecalvalveisseenatthelowerleft.Justabovethisvalveinthececumisthebeginningofthemucosalinflammationwitherythemaandgranularity.Asthediseaseprogresses,themucosalerosionscoalescetolinearulcersthatundermineremainingmucosa.,病理,UC,肠结核,Pseudopolypsareseenhereinacaseofsevereulcerativecolitis.Theremainingmucosahasbeenulceratedawayandishyperemic.,病理,病理,病变特点后期炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变,Thereisariskforadenocarcinomawithulcerativecolitis.Here,morenormalglandsareseenattheleft,buttheglandsattherightdemonstratedysplasia,thefirstindicationthatthereisamovetowardsneoplasia.,病理,直肠结肠癌变,UC癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者。,腹痛部位：左下或下腹部程度：轻中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解（特有表现？）其它症状：腹胀、食欲、恶心、呕吐。4.体征轻、中型：左下腹压痛，增厚乙状结肠。重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张、压痛、反跳痛。,临床表现,全身表现发热：较少见中重型：低或中度发热；暴发型：高热伴全身中毒症状。营养障碍衰竭、消瘦、贫血；水电平衡紊乱；低蛋白血症,临床表现,肠外表现眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎,临床表现,临床分型根据病程经过：初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型2.根据病变范围：直肠直肠乙状结肠左半结肠、右半结肠全结肠,临床表现,病变范围,直肠乙状结肠炎,直肠炎,左半结肠炎,全结肠炎,倒灌性回肠炎,根据病情严重程度：,腹泻便血TPHbESR轻度6次/d重37.79030根据病期：活动期、缓解期。,临床表现,并发症,一、中毒性巨结肠,线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。,多见于暴发型或重症。临床表现症状：毒血症、脱水、电解质紊乱。体征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失。血常规：WBC显著腹平片：结肠扩张、结肠袋消失。预后：很差，易穿孔，死亡率高。,并发症,二、直肠结肠癌变,UC癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者。,并发症,三、其他并发症肠大出血3%肠穿孔多与中毒性巨结肠有关肠梗阻少见。,实验室及辅助检查,血液检查贫血、血WBC、ESR,重者凝血酶原时间血清蛋白电泳：A,12,发作期：提示预后不良,若治疗后,说明向缓解期发展,预后较好缓解期：若12,提示复发,预后不良粪便检查反复查病原体阴性,结肠镜检查,弥漫性充血、水肿、糜烂、浅溃疡细颗粒状、脆性增加、炎性息肉,直肠,乙状结肠,降结肠,横结肠,升结肠,回盲瓣,结肠镜检查：正常结肠,实验室和其他检查,结肠镜检查：最重要粘膜多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物。假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。,直肠,乙状结肠,实验室和其他检查,结肠镜检查,Absenthaustrationandmultiplesmall,superficialulcerations.Peristalticmovementsarealmostcompletelymissingandthecolonisshowingearlysignsofstenosis.,Edematousmucosawithulcerations,stenosisandabsentperistalticmovements.,Colitiswithsuperficial,extendedulcer.Theneighbouringmucosaisvulnerableandshowsgranularlesions.,实验室和其他检查,结肠镜检查,Ulcerativecolitiswithpseudopolyp,X线检查,急性期：黏膜粗大紊乱，肠壁边缘毛刺状或锯齿状后期：(椭)圆形充盈缺损，肠管呈水管状,Forcomparisonax-rayofanormalcolonisshownhere.Peristalticmovementsandhaustraeareprominent.,实验室和其他检查,X-ray检查,实验室和其他检查,Thesetwopicturearemeanttooutline,thatbesidesinflammatorychangesaconsiderablefunctionallossresults.Herethecolonpresentsasarigidtube.Peristalticmovementsarepracticallyabsentasisshown.Leftpicture:sigmoidcolon.Rightpicture:transverseandascendingcolon.,诊断和鉴别诊断,诊断步骤,临床表现持续或反复发作的粘液脓血便全身表现结肠镜检或X线钡剂灌肠排除其他肠道疾病临床病程、病情、范围、病期,完整的诊断包括：A：临床类型B：严重程度C：病变范围D：病态分期A：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型B：轻度、中度、重度C：直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、广泛性/全结肠炎D：活动期、缓解期,诊断和鉴别诊断,女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。,女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液。病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。,诊断和鉴别诊断,需鉴别的疾病,慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾Crohns病结肠癌血吸虫病肠易激综合征(IrritableBowelDisease,IBS),阿米巴滋养体,血吸虫及卵,显微镜检查找溶组织阿米巴滋养体、包囊,血吸虫检查,诊断和鉴别诊断,（新鲜粪便、保温）,诊断和鉴别诊断,Crohn病（回肠末端）,诊断和鉴别诊断,大肠癌,诊断和鉴别诊断,肠结核,溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,治疗,一般治疗休息：急性期应尽量卧床休息。饮食：低脂流质，严重者禁食。支持疗法：输血(浆)、白蛋白，静脉高营养。,治疗,一、一般治疗,药物治疗首选水杨酸偶氮磺胺类药物salicylazpsulfapyridine(SASP)，适用于轻型或重型经激素治疗已有缓解者.主要副作用为血WBC减少、溶血反应。持续用药12年,目前有5-ASA缓释剂及灌肠剂.,肾上腺皮质激素重型和暴发型，第一周用冲击量，渐渐见至维持量，用激素维持治疗或停用激素后