动脉粥样硬化高血压

心血管系统疾病,CardiovascularDiseases,南方医科大学病理学系耿舰,动脉粥样硬化（Atherosclerosis）,常见，严重，发达国家：主要死因。我国：尸检40-49岁冠状A58%;主A88%；北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势。,概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。,累及大中动脉脂质在动脉中膜沉积、内膜灶性纤维性增厚、深部组织坏死、崩解形成粥样物纤维动脉壁硬化。,Whatsatherosclerosis?,Howtounderstandatherosclerosis?,Cause:lipiddeposition脂质代谢障碍Feature:gruelplaques坏死粥糜样物Site:large2.动脉中层钙化(medialcalcification)：老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大。3.细动脉硬化：高血压病。,一、病因和发病机制危险因素1.高脂血症最重要的相关因素，可预测AS形成血浆LDL、VLDL发病率正相关HDL清除A壁胆固醇，防止LDL氧化阻抑LDL与内皮受体结合抗粥样硬化负相关,2.高血压重要相关因素发病早、病变严重血流冲击力内皮病变血管分支处病变重、发生早,3.吸烟与剂量相关血LDL易氧化，CO内皮损伤刺激SMC,4.能引起继发性高脂血症的疾病高血糖LDL，易氧化（被单核细胞摄取）迁入内膜，HDL高胰岛素SMC，HDL肾病综合征高胆固醇血症LDL5.年龄6.遗传因素家族性：家族性高脂血症LDL受体基因突变7.其它性别、肥胖,发病机制1.损伤应答学说各种原因内皮损伤单核C迁入斑块2.脂质渗入学说3.单核巨噬细胞作用学说,二、基本病变部位大、中动脉分支开口,分期按病理变化发展形成过程可分为1.脂纹（fattystreak,FS）早期年龄检出率9岁11.5%10-19岁48.9%大体宽1-2mm平坦或微隆起长1-5cm黄色斑点或条纹,镜下内皮下泡沫细胞（FC）聚集单核细胞迁入内膜的SMC增生,泡沫细胞圆形体积较大胞浆内有大量小空泡（脂滴）,粥样硬化病灶内泡沫细胞,2纤维斑块（fibrousplaque，FP）大体隆起，初淡黄或灰黄色斑块表面胶原纤维玻璃变瓷白色镜下1、纤维帽2、脂质区3、基底部,动脉粥样硬化纤维斑块,纤维斑块镜下,3.粥样斑块(atheromatousplaque)“粥瘤”（atheroma）大体灰黄斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜切面纤维帽瓷白深部多量黄色粥糜样物,镜下表层纤维帽，玻变基质有SMC深部无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化底周肉芽组织，少许FC、淋巴C严重中膜SMC萎缩变薄,粥样斑块,动脉粥样硬化轻、中、重比较,Basicpathology:atherosclerosis,Basicpathology:atherosclerosis,表层纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC深部大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化底周肉芽组织，少许FC、淋巴C中膜SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏外膜不同程度外膜炎,炎细胞浸润,Summary:morphologyofAS,(4)复合病变（complicatedlesion）,斑块内出血(Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞斑块破裂(Rupture):溃疡形成(Ulceration)血栓形成(Thrombosis):附壁血栓,栓塞,梗死钙化(Calcification):A壁硬脆A瘤形成(aneurysm):局限性扩张或壁内大血腔,Basicpathology:atherosclerosis,复合病变(Complicatedlesion)斑块内出血斑块破溃血栓形成；钙化；动脉瘤形成,动脉粥样硬化出血(Hemorrhage),动脉粥样硬化溃疡(Ulceration),动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis),动脉粥样硬化钙盐沉积(Calcification),动脉粥样硬化动脉瘤(aneurysm),aneurysm,2.主要动脉病变,(1)主动脉粥样硬化(AortaAS)部位腹主A,后壁,分支开口，病变主动脉瘤形成Rupture大出血致命,(2)冠状动脉粥样硬化(CoronaryAS),左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支Outcomes心肌急剧暂时缺血心绞痛（Anginapectoris)严重持久缺血心肌梗死(myocardialinfarction)慢性供血不足心肌硬化(myocardialfibrosis)突然停搏,心室颤动心源性猝死(左室后壁，右室,室间隔后13左室侧壁,膈面,左房,2.心肌梗死(myocardialinfarction),冠状A血栓形成冠状A痉挛过度负荷心肌供血不足,AtheromawithThrombosis,Types:myocardialinfarction(MI),(1)心内膜下心肌梗死（subendocardialMI）室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死三大支严重狭窄+诱因,(2)区域透壁心肌梗死(regionaltransmuralMI)室壁全层,2.5cm,厚层梗死(2/3)某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛,Lesion:myocardialinfarction(6h),Lesion:myocardialinfarction,myocardialinfarction:凝固性坏死,myocardialinfarction:凝固性坏死,生化变化(Biochemicalchanges)肌红蛋白释放血尿谷-草转氨酶（GOT）谷-丙转氨酶（GPT）(GOTGPT)肌酸磷酸激酶（CPK）(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）,myocardialinfarction,Complications:myocardialinfarction,乳头肌功能失调，心力衰竭(二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全,心脏破裂(ruptureofheart)3-13%左室前壁下1/3破裂心包填塞急死室间隔断裂(septalrupture)血室入右右心功能不全,Papillarymusclerupture,ruptureofheart,Complications:myocardialinfarction,室壁瘤(ventricularaneurysm)5-20%薄弱局限性膨出无博动或反常搏动,室壁瘤(ventricularaneurysm),Complications:myocardialinfarction,附壁血栓形成（muralthrombosis）6-10%急性心包炎(acutepericarditis)10-15%心源性休克(cardiogenicshock)20%心律失常(arrhythmia)75-95%,Muralthrombosis,高血压(Hypertension),原发性高血压病(primaryoressentialHypertension),一种原因未明的,以体循环动脉血压升高(收缩压140or18.4kPa;舒张压90or12.0kPa)为主要表现,以全身细动脉硬化为基本病变,常引起心脑肾及眼底病变,引起相应临床表现.,Whatshypertension?,继发性症状性（secondary,orsymptomaticHypertension）5-10%少继发于某些疾病起如：慢性肾小球肾炎,肾A狭窄肿瘤（嗜铬细胞瘤,原发性肿瘤性肾上腺皮质机能亢进）,BPstandard:WHOISO（adults）正常血压14090mmHgOptimal120/80mmHgNormal130/85mmHgHighNormal:130-139mmHg,85-89mmHg,高血压140mmHg,90mmHgI级(Mild):140-159/90-99mmHgII级(Moderate):160-179/100-109mmHgIII级(Severe):180/110mmHg,原发性高血压病最常见疾病之一发病率:我国近年每年约120万新发病例发病呈上升趋势,全国约5000万发病中年后多,无明显性别差异常在不被重视的情况下发展到晚期结果严重:不仅患病率，且常严重心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病发病的主要因素之一.,Typesofprimaryhypertension(分型),良性(benign)缓进型(Chronic)95-98%恶性(malignant)急进型(Accelerated)2-5%，进展迅速,病变严重,1-2y死亡,（一）良性高血压（BenignHT）缓进型高血压(chronicHT)1.功能紊乱期（早期）全身小A、细A间断性痉挛血压波动（18.612kPa）细小A壁、心肾等无明显器质性变化血压波动，时高时正常有头晕、痛，失眠，易怒等症状,2.动脉病变期（二期）(1)细动脉硬化累及细A中膜仅有1-2层SMC（100um）如肾入球A或小A(直径1mm的最小动脉)反复痉挛内皮受损-血浆蛋白渗入内皮及基质增多细A玻璃变平滑肌细胞凋亡,病理学检查:细动脉管腔变小,管壁玻璃样变。眼底检查:视网膜动脉反光增强。,（2）小动脉硬化,内膜胶原纤维和弹力纤维增生；内弹力膜分裂；管壁增厚中膜平滑肌细胞增生肥大；管腔狭窄,肾小A纤维化,（3）大动脉硬化伴发粥样硬化临床：血压持续较高水平，失去波动性；左心室轻度肥大，少许蛋白尿。,3.内脏病变期（后期,三期）心-代偿性肥大血压持续外周阻力左心室代偿性肥大左心壁厚1.52.0cm，乳头肌、肉柱重400-1000g收缩力增强代偿：心腔不扩张（向心性肥大，concentric-）心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大,高血压病心,高血压病心肌肥厚,高血压病心肌肥厚横断面,正常心脏与高血压心脏,失代偿：供血代偿离心性肥大离心性肥大(eccentric-，心腔扩大）严重心衰左心衰肺淤血、水肿、呼吸困难右心衰全身淤血、水肿高血压性心脏病（hypertensiveheartdisease)心悸，心电图左室肥大及劳损，心衰症状,（2）肾原发性颗粒性固缩肾（弥漫性、对称性）肉眼：缩小，变硬重量100g(150g)表面细颗粒状切面皮质变薄2mm（正常厚3-5mm）肾盂和肾周脂肪组织,b.肾(kidney)原发性颗粒性固缩肾(essentialgranularatrophickidney)Grossmorphology弥漫性对称性缩小，变硬,表面细颗粒状,皮质变薄2mm（3-5mm),LeatheryGranularityduetominutescarring,颗粒性固缩肾和正常肾比较,镜下细小A玻璃样变、小A纤维化缺血肾小球纤维化、玻璃样变肾小管萎缩凹陷、固缩正常肾单位肾小球代偿性增生、肥大（红色）肾小管代偿性扩张突出颗粒状晚期病变重（肾血流量、小球滤过率）肾功水肿、蛋白尿、管型严重尿毒症（尿素氮，肌酐升高,入球小A玻璃样变肌型小A纤维化肾小球纤维化玻璃样变肾小管萎缩肾小球代偿性增生、肥大,Microscopic:essentialgranularatrophickidney,高血压病细动脉硬化,（3）脑细A病变、痉挛缺O2高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）中枢神经系统症状征候群头痛、头晕、眼花，意识模糊、剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍等,脑软化多数小软化灶微梗死灶microinfarct）镜下：液化性坏死淡染、疏松网状灶，周围胶质细胞胶质疤痕一般无严重后果！脑出血最严重（致命！）并发症大出血灶囊腔充满坏死脑组织、凝血块更大者破入侧脑室蛛网膜下腔出血,部位：常见于基底节、内囊，大脑白质，脑桥，小脑原因细小A痉挛支配脑组织缺血性坏死形成微A瘤破裂出血该区豆纹A从大脑中A呈直角分出直接受高压血流冲击当情绪，血压破裂,高血压病脑出血,级视网膜动脉变细级视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；级眼底出血或棉絮状渗出；级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿Hypertensiveretinopathy,（4）视网膜,眼底镜检查视网膜中央动脉硬化血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变A、V交叉处呈受压现象视乳头水肿、视网膜渗出和出血视力模糊,Hypertensiveretinopathy,2.恶性高血压Malignant(Accelerated)hypertension,中青年(middle&youngages)BP,舒张压130mmHg快速进展(Rapidlyprogressive)较早出现肾衰(earlyrenalfailure)高血压脑病(Hypertensiveencephalopathy)死于尿毒症(uraemia)、脑出血、心衰,Pathology:Acceleratedhypertension,增生性小动脉硬化hyperplasticarteriolosclerosis同心性排列,葱皮样坏死性细动脉炎necrotizingarteriolitis纤维素样坏死,小出血,恶性高血压病细动脉纤维