病案分析2010-8-12吴松泽.ppt

病例分析,华西医院普内科吴松泽,病例一,病史,患者余章木，男，62岁，因“发热、咳嗽、咳痰、气紧1月”入院患者1月前受凉后出现发热，体温38，伴咳嗽、咳少量黄痰，伴活动后气紧，无畏寒、寒战、胸痛、盗汗、咯血等不适，于当地医院就诊，胸片及胸部CT提示右下肺炎，予以抗感染治疗1周后症状无明显缓解，患病以来体重无明显改变。,查体及辅助检查,T：37.1oC，急性病容，浅表淋巴结未扪及肿大。右下肺呼吸音消失，右肺闻及少量干罗音，左下肺闻及少量细湿罗音。白细胞计数7.50109/L，中性83.6%，真菌1.3-B-D葡聚糖145.4pg/ml甲胎蛋白、癌胚抗原、PSA，非小细胞肺癌抗原均正常，烯醇化酶20.76ng/ml纤支镜示管腔通畅，刷片未见抗酸杆菌,胸部CT：右下肺片团影，内见支气管充气征及小空泡影，双肺上叶、右肺中叶及左肺下叶散在斑片影、条索及结节影，双侧胸膜增厚、右侧胸腔少量积液，肺门及纵隔淋巴结未见确切肿大。,问题：该患者的诊断是什么？,病例二,患者唐建国，男，55岁，因“四肢乏力、反复咳嗽2+月，反复发热1+月，加重半月”入院。,病史,患者于2+月前无明显诱因出现四肢乏力、干咳，无发热、流涕、咽痛等不适。于当地医院门诊就诊，诊断“病毒性感冒”，对症治疗后无明显好转，1月前出现发热，体温39-40之间，伴多汗、畏寒、寒战，每3-4天发热一次，四肢乏力进行性加重，伴咳嗽、心慌、胸闷，无痰，院外治疗（具体不详）后无好转。患病以来体重下降约5kg吸烟40+年，20+支/天，饮酒20+年，250g/天。,查体,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血常规：WBC10.33109/l，中性92.1%，生化：ALT154IU/l，AST156IU/l，ALB29.9g/l；癌胚抗原5.22ng/ml，血清CA-125478.40U/ml，非小细胞肺癌抗原12.02ng/ml真菌1.3-B-D葡聚糖5pg/ml,胸部CT示：双肺多发斑片影、实变影及结节影，以双肺上叶明显，纵隔淋巴结显示，右侧胸腔少量积液。,问题：该患者的诊断是什么？,病例三,患者魏昌银，男，56岁2月，因“反复咳嗽2+年，复发伴发热气促20+天”入院。,病史,有反复咳嗽，咳痰病史2+年。入院前20+天，患者因受凉后，再次出现咳嗽，咳黄色粘痰，每日量约5080ml，伴发热，体温最高达39.0，无潮热、盗汗，活动后心累气促，无胸痛、咯血，院外痰培养查见少量真菌孢子及白色念珠菌，考虑感染性病变，抗感染治疗20天后，痰量略有减少，为白色泡沫痰，不易咳出。20天来体重减轻约10kg,查体及辅助检查,T：38.4oC，消瘦，桶状胸，右上肺叩实，呼吸音降低，闻及少量湿啰音。余查体无异常。院外痰培养：少量真菌孢子及白色念珠菌；我院痰培养：热带念珠菌，混丛，较多院外纤维支气管镜检查未见异常血常规：血红蛋白75g/l，白细胞11.1x109，中性82%真菌1.3-B-D葡聚糖5pg/ml血沉27.0mm/h降钙素原0.08ng/ml,胸部CT示右肺门软组织影，右肺上叶大片状实变影，其内可见多发空洞状结构,问题：该患者的诊断考虑什么？,病例四,病史,患者女，69岁，因“腹胀、呃逆、大便不成形1+年，复发加重1+月”入院。急诊胸部CT示左肺下叶背段见实变影及肿块影。腹部CT未见异常，近期体重有所降低，具体未测。,查体及辅助检查,胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，左下肺呼吸音稍低，双肺闻及少量湿啰音。腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。血沉11mm/h，真菌1.3-B-D葡聚糖5pg/ml，ADA9.8IU/L，WBC5.87*109/L，中性72.7%肿瘤标志物正常，多次痰培养涂片阴性,问题：该患者的诊断是什么？,诊断,病案一：纤支镜示管腔通畅，刷片未见抗酸杆菌，活检肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色查见分枝杆菌。病案二：两次痰涂片抗酸染色：查见抗酸杆菌（+）病案三：纤支镜示管腔通畅，活检肉芽肿性炎伴片状坏死，抗酸染色查见阳性杆菌病案四：粘膜慢性炎症伴大片坏死及炎性渗出。抗酸染色查见阳性杆菌，PAS（-）、六胺银（-），支持结核。,总结,临床表现特点：以发热、咳嗽、咳黄脓痰为主要表现。无明显潮热、盗汗等典型慢性结核中毒症状。院外考虑细菌性肺部感染，抗感染治疗，疗效差。实验室检查多为阴性结果：血沉正常或稍高、PPD皮试弱阳性，多次取深部痰涂片均未查见抗酸抗菌,影像学特点：,病例1、2、3中，影像学表现以大片实变影为主，部分形成空洞也非典型的虫蚀样空洞。病例4中仅表现为软组织结节影。缺乏结核病灶多形性改变特点。病变部位不典型,讨论,肺结核病仍是我国的一种常见多发病，但近年来由于其临床表现不典型及影像学显示病变部位形态特