肝炎病毒定义(精).ppt

肝炎病毒,定义,肝炎病毒：是一群能引起病毒性肝炎的病原体。造成以肝脏损害为主的全身性传染病,分类,五种公认的肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊型其它与人类肝炎相关的病毒,肝炎病毒的重要性,中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。仅乙肝病毒携带者以达1.3亿之多。可以说，病毒性肝炎是对我国危害最为严重的传染病。,甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）,HAV的结构,粪口途径传播；通过污染的水源、食物、海产品、食具等传播；传染源多为甲肝患者和隐性感染者(血液、粪便),但较肠道病毒更易引起感染；早期致病是病毒感染的直接作用；晚期则是感染引起的免疫病理作用；常造成散发性流行或大面积流行。,HAV的致病性,粪口途径传播,口咽部或唾液腺中早期增殖,肠道与局部淋巴结中大量增殖,入血并形成病毒血症,肝脏为最终靶器官（病毒直接损伤或免疫病理作用）,通过胆汁随粪便排出体外,致病特点,潜伏期短：30天；发病急；恢复快；死亡率低：8.06/10万；不形成携带者、不转为慢性、不致肝癌；无垂直传播。,常见症状,流感样症状厌食恶心黄疸（眼部及皮肤呈黄色）尿黄腹痛乏力,低：北美、西欧、澳大利亚;中：东欧、地中海、日本、前苏联;高：热带非洲、东南亚、中国,我国感染现状：50%受过HBV的感染某高校大学生10%HBsAg携带者（1.3亿）6.957.268.20%2700万乙肝病人900万每年新发病1200万慢性肝炎患者100万/年急性肝炎100万女性HbsAg携带者60100万新生儿被感染怀孕、分娩和哺乳30万/年肝癌及肝硬化因此我国“乙肝大国”，病毒性肝炎已成为威胁我国人民健康的“国害”。,山东省每年新发病乙肝人数3万肝炎发病率25/10万乙肝携带者450万发展为慢肝肝硬化肝癌110万HBV慢性感染的人群患原发性肝细胞癌的相对危险性增加300倍,HBV病毒颗粒,生物学特性,血清中存在三种病毒颗粒:大球形颗粒:即完整的Dane颗粒，有DNA，有双层外壳外衣壳含HBV表面抗原（HBsAg）内衣壳为HBV核心抗原（HBcAg），20面体对称；小球形颗粒:是HBV增殖合成过剩的HBsAg成分；无DNA；无感染性；管形颗粒:为小球形颗粒的串聚物；无DNA；无感染性.,其中，大球形Dane颗粒是完整的病毒颗粒双层衣壳外-HBsAg（包括PreS1Ag、PreS2Ag）内-HBcAg核心结构DNA双股环状DNA聚合酶药物作用靶HBeAg可溶性蛋白,HBV的基因结构,HBVDNA的大小为3200bp，是一未完全闭合环状双链DNA，正链长度约为负链的50%100%；单股区(裂隙区)的长短不等，分L()和S()；5端为粘性末端(约250互补碱基)；可成环状结构。,HBV的基因组负链DNA含有S、C、P和X等4个开放读码框架（ORF）S区，包括S基因、PreS1、S2基因，编码HBsAg、PreS1、PreS2Ag；C区，包括C基因和前-C基因，编码HBcAg和HBeAg;P区，P基因编码DNA聚合酶等；X区，X基因编码X蛋白HBxAg；可反式激活细胞癌基因,可能与肝癌发生、发展有关,DR区:粘性末端两侧有11个核苷酸组成的直接重复序列DR1(5-TTCACCTCTGC-3)DR2(5TTCACCTCTGC-3)病毒成环复制的关键序列,如一侧改变24个核苷酸,病毒即停止复制。,非编码区,基因变异,HBV有逆转录的复制过程，基因变异率比一般DNA病毒要高病毒核苷酸的变异率每年为3.2x10-5与一般RNA病毒相似但比人类免疫缺陷病毒低100倍基因变异与疾病的严重程度的关系？,S基因的变异,接种疫苗失败?接种疫苗后产生抗HBsAg，但野毒株的HBsAg发生变异，导致其抗原表位的改变，而逃避机体中已有抗HBsAg的中和作用；抗原性改变-常规方法不能测出而漏检；找到HBsAg变异株；,PreC区变异,C区第1896位核苷酸出现TGG变为TAG转录终止密码子，不能表达HBeAg而逃避已有抗-Hbe的免疫反应重症肝炎；,C基因变异,相对保守？慢肝患者中较少发现,HBV的抗原组成,表面抗原HBsAg核心抗原HBcAge抗原HBeAg,按相对分子质量大小可分为大、中、小3种MSP，即LHBs、MHBs、SHBs；LHBs含完整的PreS1-S2及S蛋白；MHBs含preS2及S蛋白；SHBs则只含有S蛋白；PreSAg存在于Dane颗粒表面，分PreS1和PreS2两种抗原，与病毒吸附有关，并且是HBV复制标志。,1、HBsAg,a、HBsAg（主蛋白）,存在于三型颗粒中，是HBV感染的主要标志；刺激机体产生抗-HBsAg（保护性抗体）是乙肝恢复(痊愈)的标志，对HBV的感染具有免疫保护制备疫苗最主要成分四种基本亚型：adr,adw,ayr,ayw；共同抗原决定簇：a；d/y和w/r互相排斥；,a抗原决定簇由HBsAg序列的第124-147位氨基酸组成，亲水性强，其中第124、137及139、147位半胱氨酸形成二硫键，构成两个环状结构。依据其抗原性差异划分的adr、adw、ayr、ayw4种主要血清型间，因均有共同的a抗原表位，故制备疫苗时各血清间有交叉保护作用。,HBsAg的a抗原决定簇,C半胱氨酸R精氨酸S丝氨酸H组氨酸G苷氨酸M甲硫氨酸T苏氨酸P脯氨酸,a共同抗原决定簇的氨基酸序列,b、HBsAgPreS2（中蛋白）,PreS2附加在HBsAg肽链N末端前的抗原决定簇,免疫原性较HBsAg更强。具有吸附人血清白蛋白和肝细胞受体的决定簇(PHSA-R)。早期出现,1月左右消失,持续存在示急性转为慢性。抗-preS2:中和抗体,示病情好转,趋于痊愈。,c、HBsAgPreS2PreS1（大蛋白）,PreS1是附加在中蛋白N末端前的抗原决定簇;增强HBsAg免疫原性;助于HBV吸附到肝细胞上。部分Pre-S1向内与内衣壳表面的热休克蛋白70（HSP70）相结合，将外层衣壳牢固的铆于内核上。,2、核心抗原(HBcAg),Dane颗粒的核心结构表面内衣壳蛋白；肝细胞内合成，抗原性强，是杀伤性T细胞的靶抗原。表面包以外衣壳，故血清中很难检出；可在感染的肝细胞表面存在；抗原性强，刺激机体产生抗-HBc（IgG、IgM），抗-HBcIgG持续时间长，不是保护性抗体；抗-HBcIgM标志HBV在肝内复制(急性期)；消失表示康复或慢性化。,动物模型与细胞培养,敏感动物黑猩猩鸭土拨鼠地松鼠细胞培养尚未成功HBVDNA转染系统(筛选抗病毒药物)；S基因转染系统(制备疫苗),抵抗力强于HAV；对低温干燥紫外线耐受；不被70乙醇灭活；10010分钟可灭活，但仅失去感染性，仍保持HBsAg的抗原活性。消毒方法0.5%过氧乙酸5%次氯酸钠,抵抗力,HBV的复制特点,当HBV感染宿主肝细胞后，表现出与其它DNA病毒不同的增殖特点:病毒DNA可整合至靶细胞染色体中(逆转录V?),约50以上为负股的5-末端区；ReverseTranscription；Pregenome；S基因可通过2.1KbmRNA转译HBsAg，无需病毒复制；故部分HBV感染者中虽无病毒复制，但可长期产生HBsAg。,HBV的复制过程,通过PreS1和2蛋白吸附于肝细胞，脱壳释放出DNA并进入肝细胞内；在DNA聚合酶作用下以负链DNA为模板，生成双股闭合环状DNA分子；细胞RNA聚合酶作用下，核内DNA转录形成两种mRNA（2.1/3.5kb）；2.1kb的mRNA转入胞浆内，指导合成外衣壳蛋白；3.5kb的mRNA转译出内衣壳蛋白，并作为模板连同蛋白引物和DNA多聚酶一起进入内衣壳；自DR区起，在反转录酶作用下指导合成全长的HBVDNA负链；同时自身被Rnase降解；以新合成的负链DNA为模板，自DR区起以RNA为引物，由DNA聚合酶合成互补的正链DNA；复制中的正链DNA与完整的负链DNA结合并包装于内衣壳中，再在高尔基体/内质网等膜质细胞器获得包膜后成熟、释放。,HBV的致病性和免疫性,传染源主要传染源是患者或无症状HBsAg携带者；潜、急、慢性活动期均有传染性。,传播途径,经血传播：血液、血制品接触传播：体液，包括性传播等母婴传播医源性传播：不严格集体预防接种、药物注射、器官移植、拔牙、文身（0.00004ml）危险职业口腔科肿瘤科化验室,易感性,新生儿：通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感；随着年龄增长，通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加；至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年；到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。,HBV的免疫性和致病机制,临床表现多样化:无症状携带者,急性肝炎,慢性肝炎,重症肝炎等；不直接引起肝细胞损伤，而机体的免疫病理反应是主要原因；免疫反应的强弱与临床过程的轻重和转归有密切关系。,1、自身免疫应答引起的病理损伤,超敏反应：肝病毒侵入肝细胞内增殖时，受染细胞膜表面有大量的HBsAg或HBcAg表达肝细胞S-Ag构象变化LSP表露自身抗原诱导机体产生自身抗体抗体通过ADCC或与抗原结合，形成免疫复合物，激活补体，破坏受染肝细胞CTL杀伤作用或释放细胞因子损伤肝细胞,2、免疫复合物引起的病理损伤,抗原和抗体复合物血循环各器官超敏反应型变态反应肝肝毛细管栓塞急性肝坏死重症肝炎肝外症状：肾小球基底膜肾小球肾炎关节关节滑液囊多发性关节炎,3、细胞免疫介导的病理损伤,清除HBV三条途径CTL-HLA-1类分子和病毒抗原结合-分泌穿孔素、淋巴毒素-杀伤靶细胞；T细胞产生和分泌细胞因子；CTL-肝细胞的凋亡：CTLFas抗原结合凋亡；正常范围：杀伤受染细胞清除病毒-隐性感染或急性肝炎过度的免疫反应-大面积肝细胞破坏-重症肝炎；免疫能力低下-HBV不能被清除-慢性肝炎,免疫正常：清除病毒急性肝炎痊愈免疫应答过强：大片肝细胞损伤爆发性肝炎重症肝炎免疫低下：免疫逃避不能清除病毒释放病毒持续存在再感染其他肝细胞慢性肝炎肝病变成纤维细胞增生肝硬化,免疫水平的类型,HBV致病特点,潜伏期长:90天发病慢、恢复慢、易转为慢性；成年人多见；无症状携带者多；泛嗜性病毒；整和:肝癌。,急性乙肝,早期症状是疲乏不适，或有轻度的胃肠道紊乱，约有10的患者发生血清病，如肾小球肾炎、关节痛等。血清病发生的原因是：由于血流中出现暂时性的抗原抗体复合物，激活了补体所致。当典型的肝炎症状出现时，血清病消失，转氨酶升高肝细胞能合成、分泌、储存多种酶。当肝细胞变性、坏死，则酶进入血流，使血清中酶含量增高。由于谷丙转氨酶在肝脏中含量最高，肝细胞损害时在血清中最早出现，故临床上常以谷丙转氨酶增高作为肝细胞损害和炎症急性活动的指标，对病情估计和预后有一定的参考价值）。,发病第周，恶心、呕吐、厌食、右下腹痛最明显，约有半数患者出现黄疸肝细胞分泌的胆汁将红细胞的残骸胆红素清除出血液循环，从毛细胆管引入肠道，排出体外。所以当肝有疾患时，便会发生胆红素代谢障碍，表现为血中胆红素增多。由于胆红素与弹性蛋白有较强的亲和力，临床表现为含弹性蛋白的巩膜、皮肤黄染，出现黄疸）。第周或第三周症状逐渐消退，但体力完全恢复则需数月。,暴发性肝炎,有0.20.5黄疸型乙型肝炎患者可发展为急性暴发性肝炎，表现为起病10日以内出现黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，腹水迅速增多，出现肝性脑病、凝血病和体液电解质失衡，死亡率高。另一少见的情况是急性乙肝发展为亚急性肝坏死，其中一部分患者可能进展到坏死性肝硬化。,慢性肝炎,一部分人为轻微的、非进行性的、非损害性的慢性迁延性肝炎，临床表现为食欲不佳，反复出现疲劳和消化道症状，有时肝区不适，转氨酶轻度升高，一般在12个月内消退。另一部分人则发展为进行性的、组织学上呈损害性的慢性活动性肝炎，除上述症状明显加重以外，可伴有蜘蛛痣、肝掌、肝病面容，转氨酶反复波动等，以后可能逐步进展为肝硬化或肝癌。,肝炎的转归:急性乙肝_90%_恢复9%1%HBsAg+持续6个月黄疸性肝炎50%恢复无症状携带者慢性持续肝炎慢活肾炎肝硬化肝癌10-20%乙肝患者有肝外症状:发热皮疹关节炎肾炎,我国乙型肝炎感染的特点,我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染；表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-20%；急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝,HBV与原发性肝癌HCC,流行病学方面动物模型病毒分子结构,流行病学方面,血清流行病学调查表明:中国原发肝细胞癌患者，90%感染过HBV,肝癌组织中40-50%有复制性的DNAHBsAg携带者较无HBV感染者发生肝癌的危险率高217倍;,动物模型,新生土拨鼠感染HBV，3年后100发生肝癌,成年后感染不发生肝癌肝癌组织检测,约50含X基因片段，HBxAg可能是致癌的启动因子,病毒分子结构,病毒基因的整合90%HBsAg+肝癌组织中有HBV序列的整合整合导致HBV的重排HBV先发生突变_通过粘性末端的变化导致整和肝癌细胞内发现:有PreC区突变也有PreS1S2的多处突变,病毒的变异株与肝癌,土拨鼠HBV发现有两株不同的病毒一株在短期内致癌复制能力高另一株则需要较长潜伏期后可致癌,微生物检验,标本的采集HBV血清学标志物相当稳定，血液标本无需特殊处理。用于分析HBV核酸的标本，应于采集后6h内处理标本，并在24h内检测，抗凝剂为枸橼酸盐。,检测HBV血清学标志物,HBsAg和抗HBsHBsAg阳性表示存在HBV感染。在血清中的存在时间不超过6个月。如果HBsAg持续存在6个月以上，一般认为处于携带状态，机体清除病毒的可能性很低。在HBsAg从血清消失后发生抗HBs血清阳转。抗HBs是一种中和抗体，表明病毒基本清除，是痊愈的重要标志。也是疫苗免疫成功的标志。,HBeAg是HBV复制的指标持续存在时间不超过10周，如超过10周则提示感染转为慢性化。抗-HBe出现于HBeAg阴转后，其出现比抗HBs晚但消失较早。HBeAg阴转表示病毒复制水平降低，传染性下降，病变趋于静止。,HBeAg和抗HBe,HBeAg和抗-HBe,pre-C区基因变异可产生HBeAg阴性的HBV感染，抗-HBe可呈阳性，病毒仍复制活跃，病变可持续进展；临床上有下列表现时要考虑pre-C区基因发生变异：HBeAg()，抗-HBe()或(+)；HBVDNA(+)；活动性肝病；肝组织中HBcAg呈浆型大量表达。,HBcAg和抗HBc,HBcAg是HBV的核心部分，是HBV存在和复制活跃的直接指标。临床通常不检测HBcAg，而是检测抗-HBc。抗-HBc出现较早，常紧继HBsAg和HBeAg之后就可在血清中检出，早期以IgM为主，一般持续618周；作为急性HBV感染指标，但慢性患者也可持续低效价阳性，尤其是活动时。恢复期和慢性感染以IgG型抗-HBc为主，可持续存在数年。,单项抗-HBc阳性的判定,既往感染，抗-HBs滴度低测不出。低水平病毒携带，HBsAg因效价低而检测不出。核心窗口期，血清中HBsAg和HBeAg消失，抗-HBs尚未出现，此时抗HBclgM可能呈阳性被动获得抗-HBc，如经输血和胎盘获得。抗-HBc假阳性。,鉴别抗-HBc假阳性,如出现HBsAg阳性，提示低水平携带，而抗-HBs出现阳性，提示既往感染；检测HBVDNA，阳性提示低水平携带,急性和慢性乙肝标志物存在模式,检测HBV核酸,HBVDNA是诊断HBV感染最直接的证据，可用杂交PCR法检测定性或者定量检测。采用PCR技术，可在HBsAg出现前24周检出HBVDNA。PCR法检测HBVDNA不仅可作为HBsAs阴性HBV感染的诊断，对于HBV感染者的传染性判断、研究HDV基因变异以及抗病毒疗效的评价等。基因芯片技术,病毒抗原抗体系统检测指标的动态曲线,乙型肝炎抗原抗体系列检查结果与分析,1.俗称大三阳，为慢性肝炎活动期。有较强的传染性。2.俗称小三阳，为慢性携带者，或趋向恢复，传染性弱，如持续过久，可转为肝癌。3.急性感染阶段或慢性HBsAg携带者，传染性弱。4.既往感染过，有一定免疫力，为不典型的恢复期或为急性感染期。5.既往感染过，为肝炎恢