心脏瓣膜病的超声诊断

心脏瓣膜病的超声诊断,超声心动图作用,超声心动图是心脏瓣膜病最佳诊断技术，在心脏瓣膜病介入治疗中扮演重要角色。,二尖瓣狭窄(MS),病因1、风湿性（常见，占98%）2、先天性（少见）3、感染性4、老年性5、粘液瘤梗阻造成狭窄,超声表现（风湿性）,1、二尖瓣瓣叶粘连，开放受限。2、左房增大，附壁血栓易形成。3、左室正常或偏小，后期右室可肥厚、扩大。4、正常人二尖瓣口面积46cm2。当瓣口面积2cm2时，才出现血流动力学改变。,血流动力学改变,左房排血受阻左室左房淤血扩大（舒张末期左房残留血增多，加上从肺静脉进左房的血、左房血量较正常多）肺水肿（肺静脉、肺毛细血管淤血、回流受阻）肺小动脉痉挛、硬化肺动脉高压右室肥大三尖瓣返流右房扩大右心衰竭,二尖瓣口短轴切面,正常瓣口、大鱼嘴,狭窄瓣口、小鱼嘴,心尖四腔切面,左房、左心耳血栓,正常二尖瓣曲线二尖瓣狭窄曲线,左房血栓,多普勒频谱,心尖四腔切面，将取样容积置于二尖瓣口的左室侧，可见舒张期湍流频谱，流速增高，正向、平顶、实填、声音粗糙、刺耳。速度快、压差大（跨瓣压差）。正常二尖瓣血流频谱二尖瓣狭窄血流频谱,瓣口面积估测法,1、二维描记法2、压力减半时间法（PHT）是一个经验公式。用游标标出多普勒二尖瓣频谱中E峰的下降斜率，计算机便可自动计算出二尖瓣口面积。MS=220/PHT3、连续方程式MVA=AOA*VTIAO/VTIMV,注意要点,窦性心律取三个心动周期：房颤取6个心动周期2DE：简便直观，不受血流动力学影响，但图像要求质量高，与术中相关性强，局限：球囊扩张术后：形态不规则，不推荐使用此方法。PHT：操作简便，测量方便，测量整个舒张期的瓣口面积，MVA/PHT曲线相关。瓣口狭窄越重，误差越小。狭窄越轻，误差越大。球囊扩张不受影响。连续方程：因风湿瓣膜病多为联合瓣膜病，此方法相关性差，较少采用。,二尖瓣狭窄分度,降落伞型二尖瓣,二尖瓣关闭不全（MR）,病因,风湿性、乳头肌功能失调、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、腱索断裂、二尖瓣环钙化等；风湿性炎症使瓣叶增厚、纤维化、僵化、挛缩，瓣叶不能紧密对合，造成二尖瓣返流。多见与二尖瓣狭窄并存，也可单独发生。,血流动力学改变,二尖瓣关闭时前后叶不合拢，收缩期左室血液返流至左房。左房增大，肺淤血，肺动脉压力增高。长期可致左室扩大。,超声心动图表现,M型及二维超声心动图左房、左室增大。二尖瓣瓣膜增厚，活动度受限，关闭不合拢，左房、左室增大，室壁运动增强。,二维超声心动图,瓣膜增粗、回声增强，关闭对合错位或有裂隙，合并狭窄时瓣膜开放受限；左房、左室扩大，肺静脉增宽。,1、二尖瓣曲线增粗、增强；2、单纯二漏时DE幅度增高，EF斜率增快，合并二窄时EF斜率减慢呈“城墙样”改变；3、CD段呈双线条或多线条反射4、左房、左室扩大。,多普勒超声心动图,收缩期经二尖瓣口至左房侧蓝色为主反流束。半定量分析二尖瓣关闭不全程度，反流束占左房面积40%时，为重度。将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口左房侧，可探及位于基线负向的收缩期湍流频谱。,多普勒表现,1、脉冲多普勒：表现为收缩期基线下方负向湍流频谱。2、连续多普勒：表现为收缩期基线下方负向湍流频谱，血流速度超过脉冲多普勒域值。,左室长轴切面心尖四腔切面收缩期从二尖瓣口返回左房的蓝色为主的负向湍流频谱，这是诊断二尖瓣返流的直接依据。,瓣膜返流程度的判断,轻度：返流局限在二尖瓣口附近，返流束面积/左房面积40%。,鉴别诊断,病理性和生理性二尖瓣关闭不全鉴别：生理性二尖瓣关闭不全返流信号集中在瓣环口，不超过瓣环水平；轻度二尖瓣返流，返流面积占左房面积2mmHg，则可诊断。,三尖瓣狭窄的分级,三尖瓣关闭不全（TR）,正常人30%有轻微TR，尤其是年轻人。大约60%TR为功能性。,功能性三尖瓣关闭不全-很常见。凡是引起肺动脉高压、右室扩大的疾病均可发生三尖瓣关闭不全至返流。正常人特别是年轻人亦可发生轻度的三尖瓣返流。病理性三尖瓣返流-多由风湿性、先天性、感染性所致。,血流动力学改变,轻度返流：无血流动力学意义中-重度返流：有血流动力学改变收缩期：三尖瓣关闭不全右室血液返流回右房右房納血量增加扩大右房血液上下腔静脉舒张期：右室扩大（納血量增多）-右心衰-右房、腔静脉压力增高-体循环淤血。,先天性：如Ebstein畸形,三尖瓣隔瓣（多见）或后瓣（少见）下移，隔瓣与二尖瓣前瓣距离1.5cm；三尖瓣前瓣冗长，关闭时与隔瓣或后瓣不能合拢；右房巨大（真性右房+房化右室），功能右室变小。下腔静脉增宽。,超声表现,2D特征主要采取四腔心切面、主动脉根部短轴切面等观察三尖瓣形态及活动，腔室大小。风湿性1、瓣膜增厚，活动僵硬，关闭时有裂隙；2、右房、右室扩大；3、室间隔突向左室，与左室后壁同向运动。,多普勒特征,脉冲型：将取样容积置于三尖瓣口右房侧可探及收缩期负向湍流信号，最大速度2m/s，有时超过所能测量的域值。,连续型,三尖瓣返流速度超过脉冲多普勒能测定的域值时，换连续多普勒测量。频谱形态为顶峰圆钝，频谱曲线轮廓近于对称。利用返流速度可测量肺动脉收缩压。峰值速度代入柏努利方程换算成压差+固定值10mmHg（右房压）=肺动脉收缩压,三尖瓣重度返流，室间隔与左室后壁同向运动,三尖瓣返流程度的分级,I级（轻度）返流束局限在三尖瓣口附近，返流束面积/右房面积20%;II级（中度）返流束延伸至右房中部，返流束/右房面积为（20-40）%III级（重度）返流束达右房顶部，返流束/右房面积40%,主动脉瓣狭窄（AS）,超声表现,左室长轴切面：主动脉瓣回声增强、增粗、收缩期瓣膜开放不贴边，呈园顶状，瓣口缩小，左室向心性肥厚，升主动脉窄后扩张。,超声心动图表现,M型及二维超声心动图主动脉瓣回声增强、增厚，瓣叶开放受限，开放幅度减小，室间隔和左室后壁厚度增加，主动脉瓣开放最大间距1618mm。,主动脉瓣曲线回声增粗、增强，瓣膜开放幅度2m/s，可诊断。根据压差及狭窄处直径来评估瓣口狭窄程度。,肺动脉瓣关闭不全（PR）,正常85%人群会有；轻度返流束达右室流出道；中度返流束达右室前壁、右室中部；重度返流束引起三尖瓣扑动，一般VMAX2m/s,跨瓣压评估瓣口面积,超声心动图在检查心脏瓣膜病变时，应明确回答,哪个瓣膜出现病变？（定位）瓣膜病变属什么性质？（定性）狭窄？关闭不全？或两者都有？,病变的严重程度如何？狭窄实用瓣口面积跨瓣压力阶差（PG,MG）返流轻微、轻、中、重度（半定量）,超声心动图对心脏瓣膜病的诊断和鉴别诊断,病因诊断应密切结合临床；病史、ECG、X线，实验室检查等,年