杨铭越妊娠滋养细胞疾病PPT课件

中山大学附属第二医院妇产科陈勍全拼或紫光输入法qingE-mail:sumsqingMobile:136028260992008/10/15,妊娠滋养细胞疾病,GestationalTrophoblasticDisease,GTD齐齐哈尔医学院一附院杨铭越,2020/5/13,-,2,目的要求,1.了解滋养细胞疾病的概念。2.掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则及随访发方法。3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床表现、诊断及治疗原则。,概念,1.葡萄胎(hydatidiformmole)2.侵蚀性葡萄胎(invasivemole)妊娠滋养细胞肿瘤3.绒毛膜癌（绒癌）(choriocarcinoma)4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见),妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病.分类,概念,各病之间有一定关系:葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛癌葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕妊娠滋养细胞肿瘤:侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤.,2020/5/13,-,5,葡萄胎,第一节HydatidiformMole,概念,葡萄胎妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄.,定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎,分类,完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎,发生率,我国约0.08%东南亚地区1/500600欧美1/15002000葡萄胎史13%，40倍于第一次。,发病相关因素,完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,病因,确实原因不明。但可疑原因许多，如：胚胎早期死亡营养缺乏病毒感染家族易感性及再发倾向.年龄40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。20岁亦是高危孕卵缺陷受精异常,葡萄胎发生学说,空卵受精学说，葡萄胎为单倍体双精子受精学说：葡萄胎为3倍体,病理,肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡间充满血及血块.完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水泡，无胎儿及附属物。部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死。,病理,镜下:滋养细胞不同程度增生.绒毛间质水肿.间质内血管消失或极少的无功能血管部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻,病理生理,滋养细胞增生产生大量的HCG刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞发生黄素化黄素化囊肿.完全性葡萄胎3050%发生部分性葡萄胎一般不发生,2020/5/13,-,15,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛呈扇形缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在,良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,2020/5/13,-,17,葡萄胎妊娠,2020/5/13,-,19,部分性葡萄胎妊娠,2020/5/13,-,20,临床表现,随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见典型症状停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象,临床表现,停经后阴道流血一般停经24个月(平均12周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出贫血、继发感染腹痛葡萄胎增长迅速子宫急速增大下腹部胀痛子宫异常增大、变软绒毛水肿及宫腔积血，,临床表现,卵巢黄素囊肿：2560%有黄素囊肿妊高征征象葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。甲状腺功能亢进征象10%葡萄胎合并轻度甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。感染及贫血：反复出血、抵抗力、宫口开放滋养细胞肺栓塞2%发生急性呼吸窘迫,2020/5/13,-,23,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎,诊断,临床表现：症状、体征辅助检查HCG：尿HCG酶联免疫吸附试验，血-HCG。B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音根据动态变化或结合超声作出诊断,2020/5/13,-,25,诊断,流式细胞测定：确定二倍体或三倍体其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,2020/5/13,-,26,葡萄胎的超声诊断,鉴别诊断:,1.流产2.多胎妊娠3.羊水过多,处理,清除宫腔内容物葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道,备血,充分扩张宫颈管。一般尽量一次吸宫干净,子宫过大者可在1周后进行第二次刮宫。术时可使用宫缩剂。有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查,处理,子宫切除术40岁其恶变率为年轻者的46倍,或先行吸宫后切除子宫.黄素囊肿的处理一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除.预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访,预防性化疗的条件,年龄40岁葡萄胎排出前HCG值异常升高100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降子宫明显大于停经月份黄素囊肿6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生无条件随访者方法:一般用5-FU或KSM单药化疗12疗程.,2020/5/13,-,31,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,2020/5/13,-,32,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年,随访：葡萄胎随访极为重要.,内容：主要是临床表现.查血或尿的HCG葡萄胎清宫后1次/周，直到连续3次正常1次/1月6个月1次/6个月1年共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。葡萄胎随访期间应避孕.,侵蚀性葡萄胎,第二节妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN,2020/5/13,-,35,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠,概念,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约520%。来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生。半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。,侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,病理,大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,病理,肉眼观：可见水泡状物或血块显微镜检：见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生.具有很强的侵蚀力。组织学分3型：,病理,组织学分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死.2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死.3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形态极似绒癌.,临床表现,1.原发灶表现阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.2.肿瘤直接侵蚀引起的表现肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.3.转移灶表现常见部位依次为肺阴道宫旁脑.表现据部位不同而异.无转移:不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状,转移灶表现,肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血脑：继发于肺转移，脑压升高呕吐头晕昏迷转移灶症状肺转移常见阴道转移第二常见肝，脑转移主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,2020/5/13,-,43,阴道外阴转移瘤,2020/5/13,-,44,巨大脑转移瘤伴颅内高压,2020/5/13,-,45,临床诊断,症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,诊断,1.病史及临床表现.2.HCG连续测定葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上,-HCG仍持续高于正常水平.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性.临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠.,2020/5/13,-,47,血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后诊断标准HCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠,2020/5/13,-,48,非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠,诊断,3.声像学检查B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.子宫原发病灶、盆腔转移.胸部X线摄片：肺转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊。,2020/5/13,-,50,子宫肌层病灶超声所见,2020/5/13,-,51,子宫肌层病灶彩超所见,处理,同绒癌化疗：同绒癌手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求切除子宫,随访,时间:第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次.内容:同葡萄胎.,绒毛膜癌(绒癌),概念,绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官.少数继发于异位妊娠.绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.,2020/5/13,-,56,绒癌病理特征,大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,病理,巨检：绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫壁、穿出浆膜层。易于宫旁静脉中形成癌栓。卵巢亦多形成黄素囊肿。,病理,显微镜与其他肿瘤有明显区别,绒癌无固有的结缔组织间质,无固有血管。仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。不能找到绒毛结构绒癌主要经血道转移,转移早且广泛:肺阴道宫旁脑肝肾,2020/5/13,-,59,广泛肺转移伴呼吸衰竭,2020/5/13,-,60,Cervicallesionofchoriocarcinoma,临床表现,先行妊娠至绒癌发病时间44%3月，67.2%1年，32.8%1年1.子宫绒癌:阴道出血,最主要症状产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血.腹痛癌侵入子宫壁或子宫积血子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂急腹症.,临床表现,盆腔肿块盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等.假孕症状肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。,临床表现,2.转移灶表现肺转移灶因部位而异：侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血阻塞支气管肺不张侵及胸膜胸痛、血胸急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍X-线可见转移结节影,临床表现,阴道转移灶呈紫色暗红色结节突起,破溃引起出血甚至大出血.脑转移常继发于肺转移,是绒癌致死的主要原因.临床分3期:瘤栓期脑瘤期脑疝期,猝倒、失明、失语,头痛、呕吐、昏迷,脑疝、死亡,诊断,临床表现:流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,HCG升高绒癌.葡萄胎流产后1年以上绒癌.葡萄胎流产后0.51年内则可能侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别.,诊断,HCG测定：是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下,-HCG降至正常值的时间如下:葡萄胎清宫后84100天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外孕术后89天.,诊断,血清/脑脊液-HCG比20/1，脑转移。声像学诊断:B超诊断子宫内病灶.彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性.,诊断,组织学诊断:标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死绒癌;可见绒毛排除绒癌(侵蚀性葡萄胎?宫外孕?)成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,鉴别诊断,葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤合体细胞子宫内膜炎胎盘残留,2020/5/13,-,70,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年),I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变期所有其他转移,2020/5/13,-,71,鉴别诊断：,表36-1绒癌与其他疾病的鉴别,临床分期,高危因素：治疗前HCG10万U/L病程（从先行妊娠起）6个月,临床分期,临床分期,临床分期,2020/5/13,-,76,改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年),治疗,原则以化疗为主,手术为辅。以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,治疗,1.化疗:用药原则:低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗1期单药期期联合化疗期或耐药者EMA-CO方案副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功能损害.,2020/5/13,-,79,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日2周WeeklyMTX,50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日(CF)（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时Act-D1012g/(kgd)静脉滴注，连续5日2周5-Fu2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日2周,2020/5/13,-,80,联合化疗方案及用法,方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu2628mg/kgd，静脉滴注8日KSM6g/kgd，静脉滴注8日,2020/5/13,-,81,联合化疗方案及用法（续）,EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注,2020/5/13,-,82,化疗疗效评估,每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,2020/5/13,-,83,毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,治疗,停药指征症状、体征消失HCG正常,1次/周3次再治疗23疗程随访5年无复发.化疗停药指征（低危GTN）HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗,2020/5/13,-,85,化疗停药指征（高危GTN）,首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,2020/5/13,-,86,手术治疗,主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,2020/5/13,-,87,手术治疗,病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,2020/5/13,-,88,治疗,放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等综合治疗和探索新的治疗手段,随访,同侵蚀性葡萄胎,内容:同葡萄胎严密随访，时间:第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次至终生.FIGO推荐:IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,2020/5/13,-,90,第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT,2020/5/13,-,91,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,2020/5/13,-,92,病理,大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至