《猝死法医系》PPT课件.ppt

猝死SuddenDeath,南方医科大学法医学系司法鉴定中心,Dailylife,1.柯受良2.古月3.高秀敏4.陈逸飞5.陈汝佳6.梁左7.马季8.傅彪9.侯耀文,喀麦隆球员维维安.福,AthleticSuddenDeath,Hardworking,Drugaddiction,InternetAddiction,Weight-reducingaidandcosmetology,猝死(Suddendeath)：是由于潜在的疾病或器官功能障碍所引起的突然的意外的死亡。Theworldhealthorganisationdefinitionisofdeathwithin24hoursfromonsetofsymptoms,butthisismuchtolongformanyclinciansandpathologists;somewillonlyacceptdeathwithinonehourfromonsetofillness.原因:器质性功能衰竭性质:自然死或病死,猝死的概念,猝死的特点,1.自然性与非暴力性（naturaldeath）2.突然性（sudden）WHO对猝死的定义:在症状出现后24小时内死亡。多数情况下小于这一时间，如发病至死亡1h。有些死亡可发生在几十秒内即时死（instantaneousdeath)3.意外性出乎意料(unexpected)貌似健康的人突然死亡，或病情好转的人突然死亡。临床医生通常较难判断死亡的原因。,猝死的概念,诱因,1.精神、心理因素:狂喜、狂怒、忧伤、焦虑、恐惧、争吵、惊吓等情绪，可导致交感或迷走神经兴奋性增高，诱发心动过速或过缓而死亡；2.外伤性因素：击打上腹部、心前区、颈动脉窦、会阴部等神经敏感区，可引起反射性心跳骤停而猝死；3.环境因素:过冷、过热，因心脏负荷加重而发生猝死；4.过劳或剧烈的体力活动：重体力劳动、“麻将运动员”、运动员等，在潜在疾病基础上易发生猝死；5.其他:暴饮暴食、过度吸烟或饮酒、斗殴、血管畸形、冠心病。,猝死的概念,1.各系统的潜在疾病：以心血管疾病居首位，依次为呼吸系统、中枢神经系统、消化系统、泌尿系统等；2.性别：男:女=2:1，与体内激素、不良嗜好及劳动性质有关；3.年龄：可见于各年龄段，但高峰期为0-6月和30-50岁；4.其他：华裔人种；异常发育个体易发，如染色体异常、副神经节发育异常、内分泌器官发育异常等。,猝死的内外条件因素,猝死的概念,猝死的原因和分类,心血管疾病猝死（冠心病等）约40-50%呼吸系统疾病猝死（支气管哮喘等）约16-22%神经系统疾病猝死（脑血管疾病等）约15-18%消化系统疾病猝死（消化道出血等）约8-10%泌尿生殖疾病猝死（异位妊娠等）约5-10%其他疾病猝死（过敏及猝死综合征等）约5-8%,猝死的概念,第一节心血管疾病猝死,第一节心血管疾病猝死,冠状动脉粥样硬化心脏病-冠心病冠状动脉口狭窄（先天性或梅毒性动脉炎）主动脉瘤病毒性心肌炎心肌病肺动脉栓塞传导系统疾病高血压性心脏病,第一节心血管疾病猝死,冠状动脉栓塞冠状动脉结节性多动脉炎风湿性冠状动脉炎先天性冠状动脉畸形先天性主动脉狭窄动脉导管未闭细菌性内膜炎心瓣膜病,第一节心血管疾病猝死,心肌结节病脂肪心心脏肿瘤心包炎川崎病,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病,病变：冠状动脉狭窄（I-IV级）、心肌梗死。猝死机理：广泛性心肌梗死致心力衰竭或室壁瘤破裂、致死性心律失常、冠状动脉痉挛、植物神经系统功能障碍等。法医鉴定：全面系统的尸体解剖及心脏冠脉检查；冠脉病变的程度与猝死的关系；急性心肌梗死的检验。但必须首先排除暴力性损伤致死，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。,第一节心血管疾病猝死,心脏检查方法-剪心,第一节心血管疾病猝死,冠状动脉示意图,第一节心血管疾病猝死,Thelumenislarge,withoutanynarrowingbyatheromatousplaque.Themusculararterialwallisofnormalproportion.,正常的冠状动脉镜下观,第一节心血管疾病猝死,冠状动脉检查方法-间隔横切,第一节心血管疾病猝死,冠状动脉粥样硬化狭窄分级,I级76%,第一节心血管疾病猝死,注意分级标准的使用,第一节心血管疾病猝死,冠状动脉严重狭窄的镜下观,Thereisaseveredegreeofnarrowinginthiscoronaryartery.Itiscomplexinthatthereisalargeareaofcalcificationonthelowerright,whichappearsbluishonthisH栓塞性梗死;动脉痉挛性梗死血栓形成：占脑血管意外的50%动脉粥样硬化、高血压病、脑血管炎（结节性多动脉炎、继发于脑膜炎的血管炎）、血液病（红细胞增多症、栓塞性血小板减少性紫癜）、其他（动脉瘤的附壁血栓、糖尿病并发血栓形成）。栓塞：心源性栓子（风湿性心脏病、心内膜炎和瓣膜炎）、非心源性栓子（来自主动脉、无名动脉、颈总动脉和颅内动脉的血栓，肺静脉形成的栓子，肿瘤或感染性栓子）。肌性小动脉痉挛。,第二节中枢神经系统疾病猝死,病理变化：贫血性梗死出血性梗死（栓塞梗死后再通）大体：5小时内梗死区色泽变暗，白质失去光泽；几天后部分液化，呈粥状；周围脑组织发生水肿而肿胀。光镜：5小时内神经元肿胀，轴突消失；24小时内发生核固缩、溶解，胞浆嗜酸性增强，尼氏体消失，髓鞘崩解，血管外有漏出；2436小时后见中性粒细胞浸润；48小时后大量单核巨噬细胞进入梗死区，形成典型的格子细胞。最后被胶原纤维和大量胶质细胞形成的胶质瘢痕所取代。,第二节中枢神经系统疾病猝死,猝死机制：梗死后马上意识不清者，死亡率可高达41%颅外因素：心力衰竭、肾功能衰竭、肺栓塞和肺炎。颅内因素：脑水肿、脑疝；亦可由于脑干直接受损导致中枢衰竭；大脑半球水肿，可引起中脑及脑桥的供血，致意识丧失；小脑的较大病灶压迫延髓。,第二节中枢神经系统疾病猝死,鉴定要点：肯定：存在栓塞性梗死灶，并找到栓子。间接肯定：1、存在明显栓子来源疾病，如风湿性心脏病、细菌性心内膜炎；2、脑动脉存在粥样硬化病变与血栓形成；3、很少发生血栓的器官出现梗死，如肾脏和脾脏；4、脑内有多发性出血性梗死灶；5、在可以的动脉远端分支中找到栓子碎片。,第二节中枢神经系统疾病猝死,第二节中枢神经系统疾病猝死,颅内肿瘤,猝死机理：小脑幕下肿瘤压迫脑干，累及生命中枢；肿瘤侵犯脑室或阻塞导水管和室间孔，导致脑脊液循环障碍，颅内压急剧增高；脑内恶性瘤生长迅速，侵蚀生命中枢死亡；垂体瘤或垂体受肿瘤压迫导致急性垂体低功能综合症：垂体性休克、垂体性昏迷或垂体性低血糖性昏迷。,第二节中枢神经系统疾病猝死,第二节中枢神经系统疾病猝死,肿瘤,癫痫,由于大脑兴奋过度的神经元异常放电引起阵发性大脑功能紊乱，导致的临床症候群。病因：1、原发性癫痫：遗传因素，发病多在儿童期和青春期。2、继发性癫痫：颅内肿瘤、病毒性脑炎、高血压性脑血管瘤、脑囊虫病、产伤、脑外伤，或感染所继发。病理变化：1、海马角硬化；2、大脑皮质边缘硬化；3、大脑皮层灶性坏死和胶质疤痕形成；4、小脑皮层、齿状核、丘脑、豆状核等萎缩，有胶原疤痕；5、脉络膜和蛛网膜纤维化。,第二节中枢神经系统疾病猝死,癫痫猝死机制：1、交感神经紊乱导致不可逆心率失常：强烈的交感神经刺激下，长期处于负极化的心脏，有可能产生心肌局限性兴奋灶，导致心室纤维颤动而猝死；2、副交感神经（迷走神经）过度兴奋：导致心动徐缓与停搏：抽搐发作时，心脏可出现明的迷走神经性冲动，极少数病人得不到交感神经或心脏内部起搏而回复，则导致猝死；3、呼吸衰竭和不可逆性窒息：癫痫发作时，导致胃内容物误吸或口鼻被被褥等闭塞而窒息；4、脑急性缺血、缺氧导致心率紊乱和窒息：脑干呼吸中枢和循环中枢功能紊乱。,第二节中枢神经系统疾病猝死,第三节呼吸系统疾病猝死,第三节呼吸系统疾病猝死,急性喉阻塞肺炎支气管哮喘肺气肿和气胸,第三节呼吸系统疾病猝死,急性阻塞,病因：急性咽喉炎症、化脓性扁桃体炎并发扁桃体周围水肿、一型超敏反应、吸入性损伤、肿瘤。病理表现：喉头水肿，粘膜下组织疏松，纤维排列不整，常见急性炎症反应，或大量嗜酸性粒细胞浸润；及各种占位性病变。猝死机制：通气障碍、缺氧，死于窒息或急性心力衰竭。,第三节呼吸系统疾病猝死,肺炎,病因：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎猝死机制：1、大叶性肺炎症状不明显，称为逍遥型肺炎，未能及时治疗；或者老年人症状及体征不明显，发生毒血症致中毒性休克；2、小叶性肺炎多见于婴幼儿，因中毒性休克，或肺实变引起急性右心衰竭而猝死；3、间质性肺炎亦多见于幼儿，常因肺泡换气功能障碍，致呼吸衰竭，或因中毒性休克尔猝死。,第三节呼吸系统疾病猝死,第三节呼吸系统疾病猝死,正常肺组织,大叶性肺炎,小叶性肺炎,第三节呼吸系统疾病猝死,间质性肺炎,第四节消化系统疾病猝死,第四节消化系统疾病猝死,急性消化道出血急性出血坏死性胰腺炎急性弥漫性腹膜炎急性扩张及胃破裂,第四节消化系统疾病猝死,急性消化道出血,病因：胃或十三指肠溃疡病并发大出血；肝硬化并发食管静脉曲张破裂引起上消化道出血；食管下段或胃贲门区粘膜纵行裂伤；急性胃肠粘膜出血性糜烂和急性粘膜病；死亡机制：失血性休克。,第四节消化系统疾病猝死,急性出血坏死性胰腺炎,病因：胆道疾病、暴饮暴食等。病理改变：胰腺肿大(可达正常重量的3倍);被膜下及间质弥漫性出血;胰腺周围脂肪组织坏死;胰腺坏死出血,炎性反应;血管内血栓形成.猝死机制：刺激腹膜和腹腔神经丛，因强烈疼痛引起神经源性休克，或反射性地引起心跳骤停；激肽类血管活性物质释放，导致低血容量休克；胰酶及组织坏死、蛋白分解产物被吸收，导致中毒性休克。,第四节消化系统疾病猝死,急性腹膜炎,病因：腹腔内脏穿孔或破裂、腹腔内急性感染等。猝死机制：内脏破裂，内容物进入腹腔，可引起剧烈疼痛刺激，导致交感神经兴奋、血管收缩、微循环灌流量减少而发生循环功能衰竭或室颤等，出现心源性休克；严重感染导致感染性休克。,第四节消化系统疾病猝死,第四节消化系统疾病猝死,第五节生殖系统疾病猝死,第五节生殖系统疾病猝死,异位妊娠羊水栓塞症妊娠高血压综合征其他产科合并症,第五节生殖系统疾病猝死,异位妊娠,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。病理改变：1.腹腔内出血;2.输卵管肿大,破裂,其内可见胚胎组织;3.子宫内膜蜕膜反应但无胚胎和绒毛组织;4.各器官贫血。,第五节生殖系统疾病猝死,第五节生殖系统疾病猝死,羊水栓塞,第五节生殖系统疾病猝死,病因：胎膜破裂或人工破膜；宫颈裂伤、胎盘早剥、刨宫产；宫缩过强，至羊膜腔内羊水返流入母体血液循环；过期妊娠、死胎等导致胎盘退变等。病理改变：在子宫破裂处及母体肺等器官小血管腔内出现角化上皮、胎质、胎粪等成分。猝死机制：过敏性休克；心衰及呼衰；DIC及失血性休克。,第五节生殖系统疾病猝死,第六节其他猝死,第六节其他猝死,1、婴幼儿猝死综合征（SIDS）常为发育良好，貌似健康的婴儿年龄在2岁以内，2-4月龄为发生高峰6个月以内占86%90%男婴略多于女婴（1.3：1）双胞胎发生率25倍于单产90%95%睡眠中死亡，以晨310时为多发猝死机制：呼吸道阻塞和窒息（俯卧时呼吸道保护性反射降低、食管返流诱发反射性窒息等）；轻微感染（病原体毒素作用导致周围循环功能衰竭）；睡眠中呼吸暂停。,第六节其他猝死,特点：多见于男性，体貌健康，以2049岁最多见;多在睡眠中死亡，尤以凌晨24时多见，偶见于午睡,又称睡眠中猝死;睡眠中突然惊叫后死亡；或者在睡眠中发出呻吟、打鼾、呼吸困难、口吐白沫、四肢抽搐等症状，呼之不应而死亡，也有睡眠有死得很平静;经系统尸体剖验和有关辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。东南亚国家最多见（东南亚国家劳工