团险应知应会基础知识手册(征求意见稿).doc

精品文档 团险应知应会基础知识手册（一级） 相知多年，值得托付团险应知应会基础知识手册广东省分公司团体业务部二一三年十二一月说明基础知识指所有团险渠道销售人员、涉及团险业务的支持岗和管理人员都必须掌握和能够熟练运用的知识。目 录一、主要团体短险产品- 3 -二、工伤死亡补偿相关规定- 6 -三、残疾评定标准比较和使用- 8 -四、补充工伤相关规定- 12 -五、职工基本医疗相关知识- 15 -六、建工险的市场竞争- 18 -七、雇主责任险相关知识- 23 -八、团单报价基本要求- 29 -九、 团险业务管理基础知识- 30 -一、 主要团体短险产品（一） 险种概况险种名称代码保额保险责任及说明国寿绿洲团体意外伤害保险（A（2013版）/B款）627 /62810万意外伤害身故、烧伤、伤残；B型条款法定工伤残疾标准国寿绿洲团体定期寿险637/疾病身故、意外身故；无残疾责任国寿附加绿洲残疾和烧伤团体意外伤害保险（A（2013版）/B型）638 /63910万意外伤害烧伤、伤残；无身故责任，作为637附加险国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险6321万意外伤害医疗费用补偿国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险635/ 意外伤害住院日津贴国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险6301万与632搭配使用时，提供意外伤害门诊、住院和疾病住院费用补偿国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险633/与635相比增加了疾病住院津贴，一般与630搭配使用国寿附加绿洲团体重大疾病保险63610万三十种重大疾病国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）703/提供5到10级的一次性就业补助金；有社保企业购买国寿安全建筑工程团体意外伤害保险68510万-20万评残标准为法定工伤标准，且给付比例第10级为10%国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）70410万-80万条款评残标准为7级备注：1.628/639的条款中，其残疾评定标准为劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2006），属于国家标准，即为法定工伤评残标准；2.627/637/704的新合同，均可签署特别约定，免费升级残疾评定标准，从原来条款的人身保险残疾程度与保险金给付比例表升级为法定工伤评残标准，第8级、9级、10级给付比例为2%、0.5%、0.1%，第1级到第7级的给付比例与原来一致；3.残疾的给付比例标准可以约定提高或下降，费率相应提高或下降；4.637/630/633/636对于首次投保，存在疾病等待期，但可以约定等待期天数；5.含疾病责任的险种，目前市场上的惯例要求是必须附加在定期寿险（即637上）。(一)(二) 可用约定须知各险种均可约定仅承担工伤意外伤害、工伤事故责任，费率会较低。医疗费用补偿型险种可以约定承担乙类药自付部分、自费费用部分，前提是按照规定提高费率。医疗费用补偿型险种可以约定承担境外医疗费用，当然费率是较高的。评残的标准和残疾的给付比例，烧伤标准和给付比例都是可以调整的，关键看费率。疾病责任的等待期都是可以调整的，可选为90天，60天，30天和0，但费率是不一样的。意外住院定额给付、住院定额给付可以特约承担出院后疗养津贴/误工费，前提是费率足够高。国寿团体重大疾病保险（2004版）（2007修订版）可以将重大疾病的种类从条款规定的20种扩展到30种。只要费率够高，国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险可以扩展承担女性因生育而住院的日定额给付。只要费率够高，建工险可以扩展急性病身故责任。如果客户提出将某种特殊的疾病纳入重大疾病范围，可以具体地进行协商和上报审批（但费率一定会调整，且无法肯定能够获批）。住院定额给付可以约定仅承担重大疾病住院定额给付。（一）（二）（三） 若干条款基础知识点1. 三度烧伤赔偿标准烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数，按中国新九分法计算。类别烧伤深度及烧伤面积给付比例被保险人年龄在十二岁以上度烧伤面积在2%（不含）-10（含）之间的烧伤10%度烧伤面积在10（不含）-20（含）之间的烧伤60%度烧伤面积在20（不含）以上的烧伤100%被保险人年龄在十二岁（含）以下度烧伤面积在2%（不含）-5（含）之间的烧伤10%度烧伤面积在5（不含）-10（含）之间的烧伤60%度烧伤面积在10%（不含）以上的烧伤100%2. 重大疾病种类三十种重大疾病中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范中列明的疾病，其余为我司增加的疾病。三十种重疾：恶性肿瘤，急性心肌梗塞，脑中风后遗症，重大器官移植术或造血干细胞移植术，冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），多个肢体缺失，急性或亚急性重症肝炎，良性脑肿瘤，慢性肝功能衰竭失代偿期，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，深度昏迷，双耳失聪，双目失明，瘫痪，心脏瓣膜手术，严重阿尔茨海默病，严重脑损伤，严重帕金森病，严重度烧伤，严重原发性肺动脉高压，严重运动神经元病，语言能力丧失，重型再生障碍性贫血，主动脉手术，脑动脉瘤开颅手术，严重多发性硬化症，严重系统性红斑狼疮性肾病，严重重症肌无力，终末期肺病。根据我们公司的实际理赔数据，对于企业客户，重大疾病中占比最高的五种及其比例分别是：恶性肿瘤（85%），急性心肌梗塞（3%），脑中风后遗症（2%），终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（2%）和心脏瓣膜手术（2%）。3. 定期寿险疾病等待期内身故的赔偿标准一般情况下，如条款（或特别约定）中规定了疾病责任的等待期，那么在等待期内因病导致的事故，是不属于保险责任范围的。但我司国寿绿洲团体定期寿险对于等待期内因病死亡的情况，考虑人道主义和客户关系维护，可按照保额10%进行赔付，具体条款规定如下：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害身故或在等待期（连续投保的，不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；被保险人在等待期内因疾病身故，本公司按该被保险人保险金额的百分之十给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。4. 除外责任主要有哪些？（1） 部分违法犯罪行为导致的事故即包括投保人的违法犯罪行为，也包括被保险人（员工）的违法犯罪行为，如：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人醉酒、服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。（2） 被保险人自身故意行为导致的事故包括自杀、自伤；未遵医嘱使用处方类药物；参加高风险运动。（3） 被保险人处于特殊状态时发生的事故包括因生育相关手术发生的事故，及精神和行为障碍而发生的事故。（4） 两种严重的全社会性重大灾难一是战争（军事冲突暴乱或武装叛乱），二是核爆炸、核辐射或核污染。一、二、 工伤死亡补偿相关规定(一) 法律文件规定工伤保险条例第三十九条:职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：1.丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；2.供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；3.一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(二) 计算参数1. 市职工月平均工资2010年为元，2011年为元，2012年为元，三年年均增长率为%。2. 全国城镇居民人均可支配收入2010年为19109元，2011年为21810元，2012年为24565元，三年年均增长率为8.7%。(一)(二)(三) 赔偿金额计算1. 最低标准（2013年度）最低标准即只是赔偿丧葬补助金和一次性工亡补助金，无须供养亲属 假设如该身故人员未结婚、无子女，且生前无需供养父母。则此种情况下的赔偿金额最低。丧葬补助金：6元一次性工亡补助金：2024565491300元两项合计为元。如果客户希望以最低标准来购买工伤死亡保额，还要注意由于保单经常会跨两个年度，而下一个年度的我市职工月平均工资标准、全国城镇居民人均可支配收入标准又会提高，因此购买的保额建议比目前计算出来的保额高10%左右。2. 最高标准（2013年度）最高标准即在丧葬补助金、一次性工亡补助金基础上，增加供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金与被保险人本人的工资水平、供养亲属人数、供养亲属年龄有关系。假设如下：（1）被保险人月薪标准为4000元；（2）有一0岁子女需要供养，假定供养至18周岁；（3）有两位父母需要供养，父母目前60周岁，假定需要供养15年 据第六次全国人口普查详细汇总计算,2010年我国人口平均预期寿命达到74.83岁，此处简记75岁。根据上述假设，供养亲属抚恤金为：（1） 子女部分的抚恤金：400030% 只要其生母未过世过失，即使生母再婚，也不属于“孤儿”，因为生母仍然负有支付抚养费的责任。1218=259200元；（2） 父母部分的抚恤金：4000（30%+10% 假定该身故人员父母仅有一名子女，则为孤寡老人。）1215=288000元。两项抚恤金合计达547200元，加上前述的丧葬补助金和一次性工亡补助金514400元，合计将达到1061600元。（四） 参考话术按照刚才的计算，您也知道如果万一员工发生意外死亡，按照最新规定的标准赔偿要50万-100万，您如果还是要按照原来的10万元保额投保，意味着您自己将要承担剩下的巨额赔偿风险。您为工人买保险的目的是为了转移您的财务和法律风险，但是现在您仅为员工投保这么低，基本上无法有效转移您风险，若发生重大灾难,面临着企业破产和刑事责任,那投保商业保险岂不就没什么实际意义了。因此，我们建议您今年将保障额度提高到50万。虽然50万保额的保费会适度增加，但一方面这点支出对于贵公司每年这个高的销售量、利润而言是微不足道的；另一方面相对于万一发生事故时需要支付的高额保险金而言，这笔保险金也只是个小数字。三、 残疾评定标准比较和使用（一） 中国现行的残疾评定标准中国现行有5套残疾评定标准，简单情况分别如下表所示。标准人身保险残疾程度与保险金给付比例表道路交通事故受伤人员伤残评定标准劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级残疾人残疾分类和分级人身保险伤残评定标准标准类型行业非强制标准国家标准GB18667-2002国家标准GB/T16180-2006国家标准GB/T 26341-2010行业非强制标准年度19972002200620112013颁布机构人民银行/保监会公安部劳动和社会保障部/卫生部民政部保险行业协会/保监会事故类型各种意外事故道路交通事故工伤事故各种事故/先天性因素意外伤害事故伤残类型肢体或器官功能残缺肢体或器官功能残缺器官损伤/功能障碍/医疗依赖/护理依赖/心理障碍视力/听力/言语/肢体/智力/精神残疾与劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级基本一致伤残等级7级34项10级10级共469项每类各4级；肢体33项人身保险残疾程度与保险金给付比例表是目前所有个人意外伤害保险使用的残疾评定标准，是目前除中国人寿、美亚以外的保险公司的团意险使用的残疾评定准表。根据关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发201346号文）的规定，所有使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表的意外险产品，必须在2013年12月31日之前更换为人身保险伤残评定标准。人身保险伤残评定标准的评残标准与劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级基本一致，但评残的范围仍然小于劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级，要避属于工伤残疾但得不到保险理赔，最好的方式仍然是投保我司绿洲团意险。人身保险伤残评定标准规定的残疾给付比例为第一级100%，每提高一级递减10%，第十级为10%，但保险公司可以调整残疾给付比例。如果是在道路交通事故中发生的伤残，评残标准是道路交通事故受伤人员伤残评定标准。雇主责任险使用的评残标准是劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级，具体的给付比例则需要看每一个保险合同的特别约定。（二） 工伤评残两个必背案例1. 食指末节离段一员工在操作车床（或冲床，或切割机器等）时，不小心切断了食指最末一节，根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级，属于第十级第6项的“一手指除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失”。如贵公司购买的是我司的产品，可以获得残疾赔付；如果购买的是其它公司采用人身保险残疾程度与保险金给付比例表7级标准的产品，得不到赔付。2. 手臂骨折内固定一员工在搬运货物时，不小心被货物砸伤手臂，导致手臂骨折，需要在医院进行打钉连接，休养一个月后才恢复正常。根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级，属于第九级第23项的“骨折内固定术后，无功能障碍者”。如贵公司购买的是我司的产品，可以获得残疾赔付；如果购买的是其它公司采用人身保险残疾程度与保险金给付比例表7级标准的产品，得不到赔付。（三） 同业常用自定义伪工伤评残标准1. 太平洋附加十级伤残给付保险条款该评残标准是在原保监会7级评残标准基础上，从工伤评残标准的第8-10级中摘选10种扩充到原7级评残标准上，使之成为“十级”评残标准，但并非工伤评残标准。2. 美亚团体意外伤害保险美亚的团体意外伤害保险采用的评残标准，既非工伤评残标准，也非保监会7级评残标准，而是其自己做的一个评残标准，没有明确分为多少级，而是依据残疾部位的不同和程度的差异确定不同的给付比例，基本上与保监会7级评残标准一样。（四） 如果没有买工伤保险，因工残疾究竟要赔多少钱？根据工伤保险条例和广东省工伤保险条例，员工因工残疾，根据残疾程度的不同，如职工与用人单位解除或者终止劳动关系的，一方面是需要根据“第二十八条工伤职工因日常生活或者就业需要，必须安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅、拐杖等辅助器具，或者辅助器具需要维修、更换的，由签订服务协议的医疗、康复机构提出意见”需要为伤残工人提供伤残扶助器具的补偿，另一方面是根据规定一次性补偿不同月薪倍数的赔偿金，具体标准如下表所示。残疾等级一次性伤残补助金伤残津贴 第二十九条职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残，本人要求退出工作岗位、终止劳动关系的，办理伤残退休手续，享受以下待遇：(二)伤残津贴 由工伤保险基金按月支付，直至本人死亡，标准为：一级伤残为本人工资的百分之九十，二级伤残为本人工资的百分之八十五，三级伤残为本人工资的百分之八十，四级伤残为本人工资的百分之七十五。一次性工伤医疗补助金生活护理费 工伤保险条例规定“第二十七条工伤职工已经被鉴定为一级至四级伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，由工伤保险基金按照工伤职工生活自理障碍等级支付生活护理费。生活护理费以统筹地区上年度职工月平均工资的一定比例按月计发，标准为：一级为百分之六十，二级为百分之五十，三级为百分之四十，四级为百分之三十”，理论上不是所有的1至4级伤残人员都需要护理，但考虑到工伤职工属于弱势群体、且家庭经济普遍不理想，生活护理费的发放一般是必要的。一次性伤残就业补助金合计一级2710815720222二级2510214600201三级239613480180四级219012360159五级1801005078六级160804064七级130602544八级110401530九级9020819十级7010412注：1.生活护理费的月薪标准为“统筹地区上年度职工月平均工资”，此处假设该工资标准与员工本人工资水平一致，如不一致则“合计”须分开计算；其它补偿项目的月薪标准均为“工伤职工在本单位因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。本单位为工伤职工缴纳工伤保险费不足十二个月的，以实际月数计算平均月缴费工资”。2.按照工伤保险条例，1至4级伤残的伤残津贴、生活护理费应该是按照本人工资、统筹地区上年职工平均工资的一定比例计发，且计发至退休年龄。但广东省工伤保险条例同时规定：第三十一条户籍不在统筹地区的一级至四级伤残职工，本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的，可以与统筹地区社会保险经办机构签订协议，由社会保险经办机构按照以下规定支付工伤保险待遇费用，终结工伤保险关系（为）伤残津贴 按照本条例第二十九条第一款第二项规定的标准一次性计发十年(四)生活护理费。经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，按照本条例第二十七条第二款规定的标准一次性计发十年。3.伤残津贴和生活护理费只提供给1至4级伤残人员；对于5到10级伤残人员，一次性伤残就业补助金替代了这两个项目。在地区，2012年在职职工月均工资为3850元。假设某一员工的月均工资也正好为3850元，如其发生一级伤残，则企业需要一次性赔偿854700元，并不一定比工伤死亡赔偿金少；如发生了9级伤残后，该工人要求离职，则单位须一次性赔偿73150元。假设该员工自身的月平均工资达到5000元，则1级伤残的赔偿金额将高达7238501505000102720元，基本上可以确定比工伤死亡赔偿金额还高。（五） 工伤残疾的等级分布根据我们公司自身的实际理赔经验，按照法定工伤评残标准，工伤残疾中三分之二为第10级，18%为第9级，第8级至第10级占工伤残疾件数的88%。如客户购买的是7级评残标准的意外保险，接近9成的伤残是得不到赔付的。四、 补充工伤相关规定（一） 政策依据按照工伤保险条例：职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据广东省工伤保险条例，一次性伤残就业补助金发放标准为：五级伤残为五十个月的本人工资，六级伤残为四十个月的本人工资。七级伤残为二十五个月的本人工资，八级伤残为十五个月的本人工资，九级伤残为八个月的本人工资，十级伤残为四个月的本人工资。（二） 产品及费率对于已经购买社保的客户，可以投保国寿补充工伤团体意外伤害保险，在保险期间内，被保险人因工伤致残，根据职工工伤与职业病致残程度鉴定表（GB/T16180-2006）规定鉴定为五级至十级伤残的，保险人根据被保险人的残疾等级所对应的给付月数（见下表）与给投保时的月工资基数的乘积给付一次性伤残就业补助金后，本合同对该被保险人的保险责任终止。残疾等级 5级 6级 7级 8级 9级 10级 给付月数 50 40 25 15 8 4 投保人与被保险人因工伤事故发生其他任何法律纠纷，与保险人无关。 注意：1.不接受给付标准（给付月数）提高申请；2.月薪可以是被保险人投保当月或上月的个人工资收入（非均一保额的，需记名承保且不得追溯保全增加人员），也可以是投保单位当月或上月的员工平均工资，推荐使用当地上年度职工月平均工资。投保时应注明确定月薪的依据。该产品的费率标准按下表所列：行业一二三四费率4.8%9.6%16.8%32%其中第四类行业指“木材加工及木、竹、藤、草制品业，家具制造业（含金属家具制造单位）”，其它一至三行业按照企业购买工伤保险时确定的行业等级。每人应收保费为“月薪标准费率”。（三） 话术及非工伤团意险对于已经购买了社保（工伤保险）的制造业客户而言，第一次跟客户洽谈的保险方案不能是与其它企业一样的通用的保险方案，而是需要借助客户已经购买社保、而工伤保险条例要求企业补偿一次性伤残就业补助金这一个话题展开。1. 参考话术（1） 推介补充工伤保险贵公司为员工购买工伤保险，可见贵公司是具有长远的发展意识和强烈社会责任感的企业公民。但是，对于发生5级-10级伤残且要解除劳动合同的，用人单位需要自行向离职员工支付一次性伤残就业补助金，而不是由工伤保险基金支付，这是工伤保险条例规定用人单位的责任。我们建议贵公司投保我司专门设计的国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款） （险种703），员工如发生5-10级的伤残，由我司为您支付一次性就业补助金责任，转移贵公司的财务波动风险。根据贵公司的员工分为稳定性较高、贡献价值较高的管理人员和流动性较大、注重现金收入的普通员工两类的情况，为了满足不同员工的实际需要，又为贵公司控制员工福利成本支出，我们分别为两类人群设计了三个不同方案，供贵公司参考。（2） 推介非工伤团体意外伤害保险虽然贵公司已经为员工购买了社保，基本上转移了工伤风险。然而，有很多事故不属于工伤事故，但根据相关的民事责任规定，却属于企业应当承担责任的范畴，比如员工在宿舍意外受伤死亡、员工参加单位统一组织的外出活动意外受伤死亡、员工下班时间在厂区内/生活区内意外受伤死亡等等，这些情况下都无法从工伤保险获得赔偿，但企业却需要背黑锅承担赔偿责任。因此，我们还建议贵公司投保我司为此专门设计的国寿非工伤团体意外伤害保险，由于这个产品费率很低，我们建议保险金额为30万-60万，将员工非工伤的意外伤害事故、但企业又要承担的经济赔偿责任转嫁给我们，降低贵公司的用工风险。2. 非工伤团意险（1） 保险责任被保险人遭受意外伤害，且该意外伤害不在工伤保险条例认定（或视同）的工伤范围之内，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人保险责任终止。被保险人遭受意外伤害，且该意外伤害不在工伤保险条例认定（或视同）的工伤范围之内，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据非工伤意外残疾程度与保险金给付表（见附表）的规定，按该被保险人的该项残疾所对应的数额给付残疾保险金。残疾等级给付金额一60倍统筹地区上年度职工月平均工资二50倍统筹地区上年度职工月平均工资三40倍统筹地区上年度职工月平均工资四30倍统筹地区上年度职工月平均工资五20倍统筹地区上年度职工月平均工资六10倍统筹地区上年度职工月平均工资七5倍统筹地区上年度职工月平均工资八3倍统筹地区上年度职工月平均工资九2倍统筹地区上年度职工月平均工资十1倍统筹地区上年度职工月平均工资投保时应当约定：本合同约定“统筹地区上年度职工月平均工资”为 元。该约定用于计算残疾赔付金额，其中“统筹地区上年度职工月平均工资”可自行设定、无需按照当地实际数值。死亡保额即为60倍约定工资金额，如约定统筹地区上年度职工月平均工资为5000元，则相当月约定了保险金额为30万。（2） 费率标准最低费率：投保人数=30人的为0.6；投保人数31人至100人的为0.5；投保人数101人以上的为0.4（3） 产品管理规定该产品只向已经购买社保的客户销售，且原则上要求客户已经在我司投保补充工伤保险或其他险种。该产品可以附加国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。五、 职工基本医疗相关知识（一） 职工基本医疗相关政策1. 住院医疗费用报销（1） 市内定点医院根据现行的市职工基本医疗保险办法，参加城镇职工基本医疗保险的在职人员，可享受以下住院待遇。医院起付标准统筹支付比例封顶线标准市内定点三级 120085%30万市内定点二级 60090%市内定点一级 40098%在三级医院因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付90%。（2） 市外转院治疗参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付：经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在市或区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的70%支付。经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外非定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的50%支付。未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付。2. 门诊特定病种报销参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种发生的纳入职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保基金按在职75%、退休80%比例支付至限额标准。其中，恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素治疗及血友病（凝血因子治疗）按90%比例支付至限额标准。3. 生育费用报销未能参加生育保险（享受失业保险待遇期间的失业人员、办理伤残退休手续的工伤职工、本市灵活就业人员）的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩的，享受由职工医保基金一次性支付生育医疗补贴（含产检）：阴式分娩3,000元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩5,000元。其妊娠期间引起身体不适、流产、病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按职工医保有关规定支付。上述人员不再以参保人未就业配偶身份，享受由生育保险基金支付的生育保险待遇。（二） 社保用药范围职工医保用药范围管理按以下规定执行：1.按照广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称药品目录）的规定执行，参保人使用目录内属于甲类药品的费用，100%纳入职工医保核报范围；属于乙类药品的费用，90%纳入职工医保核报范围。2.参保人使用药品目录范围外药品费用，职工医保基金不予支付。3.在本院范围内使用经省药监部门批准并由市人力资源社会保障局公布的医院制剂的费用，按90%纳入职工医保核报范围。4.持有中华人民共和国残疾人证的参保人，在定点医疗康复机构进行的国家基本医疗保障医疗康复项目的费用，100%纳入由职工医保基金核报范围，按照属地管理原则，各区社保基金管理局负责监督考核定点医疗康复机构见国家基本医疗保障医疗康复项目。(三) 职工住院个人自付费用计算对于不同等级医院，在假定不同住院费用下，根据当前我市医保政策，个人合计自付费用如下表所示。项目一级医院二级医院三级医院广州三级医院平均住院费用4,0006,00010,00015,000社保范围费用占比假设90%85%80%75%非社保范围费用4009002,0003,750社保可报销费用3,6005,1008,00011,250起付线4006001,2001,200起付线以上自付比例98%90%85%76.5%社保报销费用3,1364,0505,7807,688社保范围内自己需支付（起付线+自付比例）4641,0502,2203,562合计自付费用8641,9504,2207,312根据上述计算，员工因病在市人民医院住院花了1万元，虽然买了社保，但社保最终实际只是补偿了5780元，自己还要支付4220元。（一）（二）（三）（四） 适合已购买社保客户的保险方案对于已经购买了社保的非制造业型客户，第一个洽谈的保险产品应该是国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险，将“社保补偿比例不高，需要商业医疗保险做补充”的理念推介给洽谈的对象。1. 参考话术按照我市职工医保目前规定，假设贵公司员工因病在市人民医院住院，花了10000元，（介绍演示表上的计算）。从这些计算可以看出，虽然贵公司已经参加了社保，但员工因病住院能从社保拿到的实际报销比例只是在50%左右，自己仍然要负责差不多一半。建议贵公司投保一份疾病住院医疗险，对于员工因病住院的医疗费用，在社保赔偿一部分之后，再有我们中国人寿赔偿剩余的一部分，尽最大程度减轻员工因病带来的压力，体现公司对员工的充分关怀。我们了解到，贵公司的员工平均年龄是不是在*岁至*岁之间？假设是这个年龄段，由于贵公司是已经参加社保的，因此疾病住院医疗险的价格是很便宜的，按照保额*万，给付比例*%计算，每人保费只需要*元。2. 组合方案（1） 最廉价的社保补充方案这个方案只提供了补充工伤（五至十级的一次性伤残就业补助金）、非工伤团意险和住院医疗费用补充报销。险种保额组合1组合2组合3国寿非工伤团体意外伤害保险60*月薪标准1国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）50*月薪标准2国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险200005000080000（2） 较全面和充分的社保补充方案这个方案提供全面的身故保障、重大疾病、医疗费用补偿、住院收入补助/生活补助等。险种保额组合1组合2组合3国寿绿洲团体定期寿险100000200000300000国寿补充工伤团体意外伤害保险（A款）50*月薪标准国寿附加绿洲住院费用补偿团体医疗保险100002000030000国寿附加绿洲团体重大疾病保险100000150000200000六、 建工险的市场竞争（一） 建工险是强制性产品中华人民共和国建筑法：第四十八条建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险 缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。建设工程安全生产管理条例：第三十八条 施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险 。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。（二） 安监部门是建筑行业关键风险控制点1. 安监系统的行政架构安监局在中央一级称国家安全生产监督管理总局（国家安监总局），省级设有安全生产监督管理局，地级和县级也设有安全生产监督管理局（有的地区设办事机构）。 国家安监总局的前身是由国家经贸委实行部门管理的“煤矿安全监察局”，2001年加挂“国家安全生产监督管理局”牌子；2003年，国家安监局从经贸委独立出来成为国务院直属的国家局（副部级）；2005年，成立了正部级的国务院直属机构国家安全生产监督管理总局（国家安监总局）。广东设安监局，为正厅级；地级市设安监局，为正处级；县/区设安监局，为正科级；部分镇设安监站。2. 安监系统的管理职责根据2005年3月16日国务院办公厅印发的国家安全生产监督管理总局主要职责内设机构和人员编制规定的通知(国办发200511号)，安监系统主要履行以下职责：(一)承担国务院安全生产委员会办公室的工作。(二)综合监督管理全国安全生产工作。(三)依法行使国家安全生产综合监督管理职权。(六)指导、协调全国和各省、自治区、直辖市安全生产检测检验工作；组织实施对工矿商贸生产经营单位安全生产条件和有关设备(特种设备除外)进行检测检验、安全评价、安全培训、安全咨询等社会中介组织的资质管理工作，并进行监督检查。(九)依法监督检查职责范围内新建、改建、扩建工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用情况；依法监督检查工矿商贸生产经营单位作业场所(煤矿作业场所除外)职业卫生情况，负责职业卫生安全许可证的颁发管理工作；监督检查重大危险源监控、重大事故隐患的整改工作，依法查处不具备安全生产条件的工矿商贸生产经营单位。3. 生产安全事故的处罚标准根据2007年7月3日国家安全生产监督管理总局颁布的罚款处罚暂行规定，对发生生产安全事故的单位的经济处罚标准如下：第十四条事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的事故负有责任的，处10万元以上20万元以下的罚款。第十五条事故发生单位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重伤（包括急性工业中毒），或者1000万元以上3000万元以下直接经济损失的，处20万元以上30万元以下的罚款；（三）造成6人以上10人以下死亡，或者30人以上50人以下重伤（包括急性工业中毒），或者3000万元以上5000万元以下直接经济损失的，处30万元以上50万元以下的罚款。第十六条事故发生单位对重大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成10人以上15人以下死亡，或者50人以上70人以下重伤（包括急性工业中毒），或者5000万元以上7000万元以下直接经济损失的，处50万元以上100万元以下的罚款；（二）造成15人以上30人以下死亡，或者70人以上100人以下重伤（包括急性工业中毒），或者7000万元以上1亿元以下直接经济损失的，处100万元以上200万元以下的罚款。对于单位的负责人，也有相应的经济处罚标准如下：第十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。(一)(二)(三) 同业公司建工险的理赔条件绝大多数保险公司在建工险的理赔申请条款中，均明确要求理赔申请须提供当地安监部门。以下列举平安、太平洋和新华的条款为例，其它公司的条款可根据实际的竞争对手的条款查对。1. 平安人寿、财险、养老平安建筑工程团体意外伤害保险第二十条第（6）款。2. 太平洋财险、寿险太平洋财产保险工程施工人员团体人身意外伤害保险二十二条第（6）款中“事发当地有关部门”未明确是什么部门，其实际操作中即为建筑安监部门。太平洋寿险建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险第3.3条第（5）款。3. 新华人寿新华人寿建筑工程团体意外伤害保险第4.3条第（4）款。(四) 建工险理赔申请特别约定条款如果客户对于投保只看费率问题，对于其它条件无所谓；或者要求我司按照同样费率承保，则要求前述建工险理赔申请特别约定条款，主要内容如下：1.按条款规定的受益人申请给付保险金的，除需要提供条款规定的材料外，还需要提供县级/区级以上建筑生产安全管理部门或者生产安全监督管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的正式文件（须有文号、公章，以下简称“安监证明材料”），以便保险人确认保险事故和保险责任。无法提供安监证明材料的，保险人不承担保险金给付责任，因此而产生的被保险人（或其受益人）与投保人之间的纠纷与保险人无关。（关于爆破方面规定）3.对于被保险人因以下事故造成的意外伤害，保险人不承担保险金给付责任：（1）在安全生产监督管理部门要求停止施工期间，擅自施工造成的事故；（2）投保人持有工程施工承包企业资质证书或资质等级证书失效期间发生的事故；（3）未按照建筑施工规章制度要求施工操作而发的事故。(五) 提供安监证明对客户有何影响安监证明指县级/区级以上建筑生产安全管理部门或者生产安全监督管理部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的正式文件（须有文号、公章）。根据相关法律规定，因生产安全事故导致死亡、残疾和多人受重伤的，其企业、企业负责人分别会按照不同的事故程度承担刑事责任、民事赔偿责任。特别是对于建筑行业，一旦发生重大生产安全事故，直接影响建筑企业的建筑资质，对于其承建工程、开展业务将产生严重影响。2007年9月1日起施行的中华人民共和国建设部第159号令建筑业企业资质管理规定规定如下：第二十一条取得建筑业企业资质的企业，申请资质升级、资质增项，在申请之日起前一年内有下列情形之一的，资质许可机关不予批准企业的资质升级申请和增项申请：（六）发生过较大生产安全事故或者发生过两起以上一般生产安全事故的； （五）（六） 我司建工险的四大竞争优势第一优势：最高做到80万保额 按照目前我司承保政策，但该政策随我司与再保险公司的合同变化而有可能产生变化。，完全满足工伤保险条例的赔偿要求；且满足再保公司前提条件的可以由再保公司进行支持，同时免免逐单办理临时分保，可以批量处理，方案相应速度快；第二优势：理赔可以不提供安监证明 如果费率过低，则要求理赔提供安监证明。，建筑企业可以充分放心；第三优势：评残标准为法定工伤评残标准 有部分保险公司的部分建工险产品使用的并非法定工伤评残标准（除非特别约定了采用法定工伤评残标准），如人保财险建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）、平安建筑工程团体意外伤害保险、太平洋财产保险工程施工人员团体人身意外伤害保险、泰康建筑工程人员团体意外伤害保险。，充分保障伤残风险；第四优势：违反生产安全管理规定不做除外责任 如新华建筑工程团体意外伤害保险的“2.4 责任免除”中规定“5.被保险人违反建筑工程安全生产的相关规定”为除外责任；又如太平洋财产保险工程施工人员团体人身意外伤害保险责任免除中规定“（九）被保险人故意违反有关安全生产的法律、法规和规章”为除外责任。，理赔绝不忽悠客户。七、 雇主责任险相关知识（一） 什么是雇主责任险雇主责任险是指被保险人（企业）所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据中华人民共和国劳动法、劳动合同及其它相关法律规定应承担的经济赔偿责任，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。简单而言，雇主责任险就是承担工人发生工伤情况下、企业应承担的赔偿责任（在保险金额范围内）。（二） 雇主责任险与团意险的比较此处以我司绿洲团意险B与平安雇主责任险2008版、太平洋雇主责任险的雇主责任险进行直接比较（下表）。.第 35 页 / 共 35 页项目国寿绿洲团意险B雇主责任险解读平安雇主责任险2008版太平洋雇主责任险被保险人信息提供1.投保时提供全员清单，简化后续理赔手续；2.后续变动每月进行一次，变动人员允许追溯一定比例。1.有得要求投保时提供全员清单；2.有得要求在理赔时必须提供全员清单。第十七条 投保人应在投保时列明被保险人雇员名单，对发生保险事故时未列入名单的雇员的经济赔偿责任，保险人不负责赔偿。发生名单变动时，投保人、被保险人应在新增人员开始工作后五日内通知保险人办理批改手续。否则，对于新增的雇员发生的索赔案件，保险人不负赔偿责任。第二十五条 被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料（二）索赔申请、事故证明和职员名单（三）被保险人与所雇人员签订的雇佣关系证明及所雇人员的薪金证明；员工增加是怎么办可以办理保全增加人员，按保险天数缴纳保费后，所有人员可以获得全额保障1.有的公司是无法办理人员增加手续的；2.如果发生事故时实际人数比投保时投保的人数多，则不能获得全额保障；3.人员增加时同样需要提供新增人员信息和补交保费。第十七条 投保人应在投保时列明被保险人雇员名单，发生名单变动时，投保人、被保险人应在新增人员开始工作后五日内通知保险人办理批改手续。否则，对于新增的雇员发生的索赔案件，保险人不负赔偿责任。第二十九条 经保险人同意按约定人数投保的，如果发生保险事故时被保险人职员人数多于投保时人数，保险人按投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。死亡保险金、残疾保险金是否需要扣减误工费？1.赔偿死亡保险金、伤残保险金的，不需扣减赔付的住院津贴；2.住院津贴可申请扩展出院后合理休养期间的误工费。有的公司规定如果工人发生伤害住院后，获得误工费赔偿的，则在评残时，对于伤残保险金需要扣减误工费。万一员工后来因此死亡，死亡保险金也要扣除误工费。第二十六条 发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：如在赔付误工费用后，被保险人雇员死亡或伤残的，被保险人就其同一雇员的同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔付的误工费用。无是否可承保普通疾病死亡责任可以将绿洲团意险B更