1 产科四步触诊法和妇科盆腔检查

.产科： 妊娠中晚期检查体位：排尿后，仰卧位，暴露腹部，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者位于孕妇右侧。先软尺测量子宫长度及腹围（教的时候顺序相反）。子宫长度：宫底耻骨联合上缘；腹围：平脐绕腹一周。接下来四步触诊法（four maneuvers of Leopold）：检查子宫大小、胎方位、胎产式、胎先露、胎先露是否衔接。 步面向患者脸部，第步面向患者足部。 两手置于宫底部，手测宫底高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符两手指腹相对交替轻推判断宫底部的胎儿部分： 胎头硬而圆，有浮球感 胎臀柔软而宽，形状不规则 两手掌分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按：胎背：平坦饱满 胎儿肢体：可变形的高低不平部分，有时可感胎动 右手拇指与其它四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部：进一步查清胎头或胎臀。 左右推动：可推动尚未衔接入盆 不可推动已衔接 左右手置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按：进一步核实胎先露部的诊断是否明确 可向下深按：尚未衔接入盆 不可向下深按：已衔接入盆胎心听诊：靠近胎背上方骨盆测量：骨盆外测量：髂棘间径IS：孕妇伸腿仰卧位，测两髂前上棘外缘的距离。正常值23-26cm。髂嵴间径IC：孕妇伸腿仰卧位，测两髂嵴外缘最宽的距离。正常值25-28cm。骶耻外径EC：孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值18-20cm。 第五腰椎棘突下确定：米氏菱形窝上角或髂嵴连线中点往下1.5-2cm。坐骨结节间径IT/出口横径TO：孕妇仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值8.5-9.5cm。也可用检查者手拳概测，能容纳成人横置手拳属正常。反映出口横径的长度。15cm，表明骨盆出口狭窄不明显）。耻骨弓角度：孕妇仰卧位，两腿向腹部弯曲。两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合上缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度。正常值为90，80为不正常。反映出口横径的宽度。妇科盆腔检查：又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。基本要求：关心体贴，检查前告知可能引起不适。 排空膀胱，必要时导尿。大便充盈着应于排便或灌肠后检查。 患者取膀胱截石位。 避免于经期做盆腔检查，阴道异常流血则必须检查。 对无性生活史禁做阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。 特殊情况下麻醉下检查或超声检查。 外阴部观察 阴道窥器检查：放置和取出：鸭嘴形阴道窥器，有大小之分，一般涂润滑剂；若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片检查时，不应用润滑剂，而使用生理盐水润滑。先将其前后两叶闭合一手拇指和示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥阴器避开敏感的尿道周围区斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推边将窥器两叶转开并逐渐张开，暴露阴道壁、穹窿壁及宫颈，然后旋转窥器（应该是拿出1/3，留2/3两叶前端合并再拿出），充分暴露阴道各壁。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。 视诊：检查阴道：视诊+可取白带 检查宫颈：视诊+可采集宫颈外口鳞-柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检查。 双合诊bimanual examination：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。 检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。检查方法：戴无菌手套，一手示、中指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入 检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹窿情况。 扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。 子宫体：阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹部，并逐渐向耻骨联合下移，通过内、外手指同时分别按压和抬举，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。（一般子宫：前倾前屈位。倾：宫体纵轴与身体纵轴的关系；曲：宫体与宫颈的关系） 宫旁及卵巢：将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，语阴道内手指相互对喝，以触摸该附件区有无肿块、增厚或压痛。正常卵巢偶可扪及，正常输卵管不能扪及。 三合诊rectovaginal examination：经直肠、