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文档简介
.A.5-1食品经营许可证注销申请书NO:食品经营许可证注销申请书经营者名称(盖章或签字):乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店申请日期: 2016 年 8 月 16 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。.附申报资料资料名称1. 食品经营许可证注销申请书;2. 食品经营许可证正本、副本;3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料。食品经营许可证注销申请表经营者名 称乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店许可证编号JY11509280003333申请人邢少华联系电销许可原因 因企业法定代表人填写错误,无法变更。保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):邢少华 指定代表或委托代理人签字: 2016 年 8 月 16 日 年 月 日委托书兹指定(委托)(代表或代理人姓名) 向食品药品监督管理部门办理(名称) 的食品经营许可证变更申请申请的相关手续。委托事项及权限:1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意不同意修改自备材料中的填写错误;3、同意不同意修改有关表格的填写错误;4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书;5、其他委托事项及权限(请详细注明):指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字: 指定代表或委托代理人联系方式:固定电话 移动电话 指定(委托)人签字或加盖公章:年 月 日备注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“
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