多动症儿童的教育

儿童多动症,一、什么是多动症（一）定义在临床上又称注意缺陷多动障碍。注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是指以注意缺陷、多动/冲动为主要临床特征的常见儿童青少年期行为障碍。多动症是一类以注意障碍为最突出表现，以多动为主要特征的儿童行为问题。,注意障碍、活动过度、行为冲动，继发性伴随学业损害、同伴关系和家庭关系、社会适应功能的异常。,多动症的核心症状：,Barkley认为，行为抑制能力差是多动症的主要特征，甚至是区别多动症与非多动症个体最有力的指标。而注意障碍是由于行为不能抑制所致，执行控制功能失调是导致注意障碍、多动、冲动三个核心症状的基础。,（二）分类世界卫生组织1978年公布的国际疾病诊断与分类手册第9版将多动症分为4种类型：1型单纯的活动过多和注意障碍：以注意持续时间短暂和容易分散以及活动过度为主要表现，无明显的行为障碍或发育迟缓。2型伴有发育迟缓的多动症：伴有言语发展延迟、笨拙、阅读困难或其他特殊技能的发展迟缓。3型伴有行为障碍的多动症，但没有发展的迟缓。4型其他,（三）患病率多动症一般在7岁以前就表现出来，典型年龄是3岁左右，810岁为发病高峰期。估计在学龄儿童的发病率为3%-5%。多动症状:57%(男);42%(女)35（美国精神病协会）1.3-13.4%（国内研究）1.3%(广州,1977年)男：女为4191，男童发病率明显高于女童，其原因之一可能与男童更易有冲动和攻击行为，并且容易伴随品行方面的问题，而更为人们所注意有关多动症在儿童精神科和儿童保健科门诊中居前三位多动症易误诊。,二、病因,气质因素一些长期追踪研究显示，从小为难养气质的儿童发展为多动症的可能性明显增加。许多多动症儿童在婴幼儿时期就表现为高活动水平、注意涣散、坚持性低的气质特点。,脑损伤和脑发育异常近10多年来许多影像学研究发现多动症儿童存在一些脑部结构或功能的异常。核磁共振发现前额叶容积降低，尾状核、苍白球、胼胝体和小脑蚓部变小。单光子发射计算机扫描显示左额叶和左顶叶皮质血流灌注降低。正电子发射扫描发现额叶、颞叶、丘脑和海马区域葡萄糖代谢率降低，这种异常在女孩表现更明显。数字化电图显示脑前部的额叶与正中部位。活动增加，颞顶部日活动减少，当进行认知活动时这种变化变得更明显。,神经递质代谢异常围绕多动症进行的神经递质研究主要是涉及单胺类递质，包括去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)。NE、DA、5-HT之间存在相互作用。DA使行为外向化，导致攻击与激越行为。NE和5-HT的作用则相反，引起注意集中和行为控制增强。当DA增高，或NE与5-HT降低时，就会发生多动、注意力不集中和行为控制能力降低。,社会环境因素家庭与社会因素在发病中的作用相对次要。不良的社会环境、破裂家庭、家庭贫困、住房过于拥挤、父母有性格与其他心理障碍等都是影响多动症症状发展与预后的危险因素,铅中毒轻微铅中毒会影响神经生理功能。导致学习效率下降、注意力不集中和多动。,遗传因素40%多动症儿童的父母或同胞有多动症病史。父母一方患多动症，其子女有57%的可能发生多动症。双生子研究同卵双生子同病率：59%84%异卵双生子同病率：29%33%征收等（1997年）报道多动症的遗传为0.750.91,三、多动症的临床表现,1、活动过度躯体活动、手的活动以及言语活动均明显增多。整个身体多动不宁，来回奔跑，喜欢户外活动，不喜欢并且很难做到坐下来从事安静的活动。坐着时身体扭转不安，手脚不停，话多而高声，喜欢喧闹。这些表现在上课与做作业等需要安静的环境中更为突出。,三、多动症的临床表现,2、注意力障碍表现在注意的集中性、稳定性和选择性等特征上的异常。注意力涣散，注意不能持续较长时间。做事有始无终，虎头蛇尾，常常是一件事情没干完又去干别的事情。在从事需要使用脑力、注意细节的任务时表现突出，很难完成这些任务。有的儿童表现为脑力易于疲劳，在从事短时间的任务时可以集中注意，时间稍微延长就表现出注意维持困难。,3、冲动控制能力差表现为没有耐心，不能等待，对挫折的耐受能力低，容易出现情绪波动。做事粗心大意，行为冲动而不考虑后果，不接受成人的管教与行为约束，容易犯错误。,4.学习困难多动症儿童在学业上最突出的表现是成绩波动性大，一般都呈现学习成绩低下。学习成绩下降的程度与病情严重程度、智力水平高低、学习兴趣大小、家庭环境好坏、家庭对学习管理程度等因素相关。严重的患儿在进人学校后就表现出学习成绩不好，一般患儿是在小学3年级左右才出现学习成绩的明显降低。,5、感知觉功能异常部分患儿存在感知觉功能以及中枢神经生理功能的异常。如手指精细协调困难，手指快速轮替、双手交替翻掌等活动不灵活，拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙。手眼协调性差，视运动功能障碍，空间位置障碍，左右分辨困难，眼球轻微震颤。,6、品行问题由于患儿行为控制能力差，对环境中抑制性信息反应缺乏，难以接受约束和控制，容易违反社会常规，所以部分多动症儿童出现违抗性、攻击性和反杜会性行为。如父母的命令，故意与父母对着干；在学校不听老师的话，违反学校纪律，说谎，打架、逃学、旷课和外出不归。,7、情绪问题多动症患儿常常自我评价降低，自信心不足，把自己看成不成功和无能的人。部分患儿出现情绪问题，表现为烦操、烦恼、激越、烦闷、不高兴，甚至也出现自伤、攻击他人的行为。,8、人际关系问题由于核心症状的存在，以及继发性出现品行问题，多动症患儿在与同伴的关系、老师的关系以及父母的关系方面经常存在问题，与环境发生冲突，社会适应和调节困难。,多动冲动性行为难以静坐，在座位上扭来扭去；上课搞小动作、说小话；话多，好插话、接嘴；好喧哗，难以从事安静的活动或游戏；,难以遵守集体活动的秩序和纪律，不能等待；干扰他人活动；好与同伴打斗，易于同伴发生纠纷，不受同伴欢迎；容易兴奋和冲动，有过火行为；不适当的场合奔跑或登高攀爬，好冒险，易出事故。,与正常儿童的多动正常儿童：很强的好奇心和上进心，强烈兴趣和求知欲。多动症儿童活动：无目的，有始无终，杂乱多变，令人无法忍受；不分场合，不计后果，无法自制；不听劝说教导，屡教不改，易重犯错误。,与学习能力障碍儿童学习能力障碍儿童：听、说、读、写、推理计算和社会能力获取利用方面存在缺陷。学习能力障碍儿童是缺乏理解力，听不懂。多动症儿童的学习不良主要是因为注意力不集中，多动而致，成绩有波动性。,与弱智儿童弱智儿童智商低下，常在70以下，多动症儿童一般则属正常范围，或者略微偏低；多动症儿童学习成绩不稳定，波动性大，随着年级增高，成绩逐渐下降；弱智儿童学习成绩总是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。,四、发展过程与预后,起病时间多动症的起病是在6岁以前一些儿童在婴儿期就表现出好动的特征大多数是在3岁左右一般症状最突出的时期是小学34年级到少年期后部分儿童的症状减轻或消失一些儿童的部分症状持续到成年期。,1、婴幼儿期一些患儿在胎儿期的胎动频繁而强烈。在婴儿期，活动水平明显高于其他儿童，兴奋性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食时不安分。睡眠混乱而缺乏规律，睡眠时间少。进食不好，辅食添加困难。过分哭闹，发生肠绞痛的频率较高。这些儿童说话年龄可能延迟，但走路较早，不怕摔跤而跑着走。会走路后不喜欢做安静的游戏。喜欢来回奔跑。吃饭要大人追着喂。他们与父母相互交往的质量不高，对人缺乏感情，难以遵从指令，顺从性差。,2、学龄前期过度活动，不服从，在大小便训练方面比较困难。在自由游戏中不安静，活动多变。在高度结构化的活动中多动明显，反应冲动，不接受常规约束，受同伴排斥。当到34岁以后，要求他们坐下来学习和阅读是非常困难的事情，让父母非常头疼,学龄期在此阶段，各种原发性症状表现明显，继发性症状也相继出现。适应学校与学业上有困难，不能根据学校常规调整自己的行为，不能完成学习任务，学习成绩差。在教室中出现破坏性行为，同伴关系不良。缺乏责任感，行为需要监督和督促。在家不服从管教，一些儿童存在违抗性行为，亲子关系不良。自我评价低，自信心缺乏，一些儿童合并情绪问题。,4、少年期进入少年期后，约30%的患儿的症状消失，疾病得到恢复。其余患儿仍然可以继续诊断为ADHD，但症状有所缓和，尤其是多动症状可以减轻。少年期的患儿突出表现为不能遵从规矩和承担责任，违抗性行为明显，与成人的关系紧张。一部分患儿，特别是家庭环境不良或父母教育方法不当的患儿，容易发展成为品行障碍和少年违法。部分患儿辍学，继续学习者成绩不良。,5、成人期约1/3的儿童多动症将发展成为成人多动症。到成年期后，虽然多动的症状相比儿童期明显改善。但是相对一般成人，仍好动而不喜安静。不喜欢从事安静的活动，难以完成持久而需要耐心的工作，好冲动。宁愿站着而不愿坐着，不喜欢看电视或其他安静的活动，很难维持精力去阅读。坐着时常常双腿交叉摇晃，或用脚在地上踢踏。,五、诊断,（一）诊断程序,1.1病史注意缺陷多动障碍的病史必须由与患儿关系密切的家长提供，且正确、完整。而且要注意询问母孕期有无有害物质的接触史、有无嗜烟酒史；围产期有无窒息史；家族中有无多动病史；患儿发育史及健康史等。1.2体格和辅助检查体格检查：常无特殊阳性体征或病理反射。有时可表现动作笨拙缓慢，精细动作、眼协调困难，如写字、绘画笨拙，缺乏表象，扣纽扣、系鞋带稍感困难，写字凌乱歪扭，时间方位判断不良，辨别立体困难，不能把握整体等。可有指鼻试验、翻掌试验阳性等软性神经体征。实验室检查：部分儿童可有血、尿、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺或代谢产物的异常。,1.3心理测评（1）智力测验：常用韦氏学龄儿童智力量表（WISC-R）。患儿多表现为智力正常或处于边缘水平。（2）学习成就和语言功能测定：国外常使用广泛成就测验（WRAT）。患儿常有学习成就低下。（3）注意测定：目前国内常用小儿多动注意测试仪，因注意缺陷多动障碍、智力低下、情绪和行为障碍儿童均可出现注意持续短暂，易分散，故无特异性。,（二）诊断标准目前最新的诊断标准参照DSM-IV,美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM-IV）的诊断标准,（1）注意分散：以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度a）常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误；b）在工作或游戏中难以保持注意集中；c）别人和他说话时常似听非听；d）常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；,e）常难以组织工作和学习；f）常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；g）常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具）；h）常常易受外界刺激而分散注意力；i）日常生活中容易忘事。,（2）多动/冲动：以下症状6条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：a）常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；b）在教室或其他要求保持坐位的环境中常离开座位；c）常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安）；d）常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；,e）经常忙个不停或常像装上了发动机似地不停的动；f）经常说话过多；g）常常别人问话未完就抢着回答；h）经常难以安静等待或按顺序排队；i）常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。,（3）其他7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位和家里）。必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑障碍、分裂性障碍或人格障碍等其他精神障碍。,（三）轻重程度分类,（1）轻度：症状少于或稍微超过诊断标准所需项目数，仅有细小或没有学校和社交功能的损害；（2）中度：症状和损害在轻度与重度之间；（3）重度：很多症状超过诊断所需的项目数，在学校、家庭和伙伴关系的社会功能方面有明显而广泛的损害。,（四）鉴别诊断,（1）正常儿童的多动一般发生在36岁，以男孩为多，也表现为好动和注意集中时间短暂，但这些小儿的多动常出于外界无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确，注意缺陷训练，不善于正当转移，平时未养成规律的生活习惯。（2）不伴注意缺陷多动障碍的特定学习困难。这类儿童由于某种原因对学习感到厌烦，且因学习上屡屡受挫，而显得坐立不安，注意涣散。这是对不适宜的学校环境的反应。,（3）不伴有注意缺陷多动障碍的品行障碍。这类儿童表现出明显违反与年龄相应的社会规范或道德准则的行为，损害个人或公共利益，但无注意缺陷多动障碍行为特征，神经发育不迟缓，智力正常，未发现注意缺陷，且用兴奋剂治疗无效。（4）适应障碍。特别是发生在男孩的多动症须与适应障碍相鉴别。适应障碍的患儿通常少于6个月，且常发生于6岁以后。,（5）精神发育迟滞，需鉴别的主要是轻度。上课时对教师讲的课不理解，听不进去，在家时对家长的吩咐和教育同样如此，因而出现坐立不安、多动和注意涣散、易冲动等，如详细了解患儿的生长发育史，可发现语言和感知、运动等发育迟缓，智力测验查得IQ在70以下，但社会适应能力普遍低下。,（6）抽动-秽语综合征。常伴注意缺陷多动障碍表现，但主要表现为不自主、间歇性、多次重复的抽动，包括发音器官的抽动，症状奇特，不难鉴别。（7）儿童少年精神分裂症。发病初期常有注意缺陷多动障碍表现，但一般起病较晚（6岁以后），且有精神分裂症特征，如情感淡漠、人格改变、思维障碍、妄想和幻觉等以之鉴别。,Conners量表儿童行为问卷主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷及父母教师问卷。以父母问卷为例父母问卷有48个条目，采用四级评分法。这48条可归纳为六个因子：品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数。,答题要求：(1-无2-稍有3-相当多4-很多)请家长自备答题卡.1.某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）2.对大人粗鲁无礼3.在交朋友或保持友谊上存在问题4.易兴奋，易冲动5.爱指手划脚6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）7.容易或经常哭叫8.脾气很大9.白日梦10.学习困难11.扭动不发,12.惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）13.坐立不定，经常忙碌14.破坏性15.撒谎或捏造情节16.怕羞17.造成的麻烦比同龄孩子多18.说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、口吃、别人不易听懂）19.抵赖错误或归罪他人20.好争吵21.撅嘴和生气,22.偷窃23.不服从或勉强服从24.忧虑比别人多（忧虑、孤独、疾病、死亡）25.做事有始无终26.感情易受损害27.欺凌别人28.不能停止重复性活动29.残忍30.稚气或不成熟（自己会的事要人帮忙，依缠别人，常需别人鼓励、支持）,31.容易分心或注意不集中成为一个问题32.头痛33.情绪化迅速剧烈34.不喜欢或不遵从纪律或约束35.经常打架36.与兄弟姐妹不能很好相处37.在努力中容易泄气38.妨害其他儿童39.基本上是一个不愉快的小孩40.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）,41.胃痛42.有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）43.其他疼痛44.呕吐或恶心45.感到在家庭圈子中被欺骗46.自夸和吹牛47.让自己受别人欺骗48.有大便问题（腹泻、排便不规则、便秘）,教师一般可用简化的康奈尔教师用儿童行为量表来筛查多动症儿童,简化的康奈尔教师用儿童行为量表1、动个不停2、容易兴奋和冲动3、打扰其他孩子4、做事有头无尾5、坐不住6、注意力只能短暂集中，易随环境转移7、要求必须立即得到满足8、好大声叫喊9、情绪改变快10、脾气暴躁，有不可预料的行为,六、多动症的治疗综合的多维治疗方案治疗的目标增加自我控制和行为抑制能力，降低破坏性行为，发展有效的交流行为、问题处理技巧和问题解决能力，改善人际关系，减少同伴对他们的排斥，提高自信心，降低父母与家庭的烦恼，增加对成人的依从性、对任务操作的完成率和完成任务的正确率等。,1.每个儿童定期检查，以便及时治疗药物治疗这是最常用的矫治手段，对于那些较严重的、无法自制的儿童最为有效。在1987年美国儿科学提出儿童多动症儿童的药物治疗是在其他治疗效果不明显的情况下最后一招。（中枢兴奋剂）,2.注意儿童食品健康：饮食疗法,近年来有研究表明，大量进食有酪氨酸、水杨酸盐食物和加入调味品、人工色素、受铅污染的食物及糖类食物，都可以