员工理赔服务手册2010版

牧野机床（中国）有限公司 员工福利保障手册中国平安财产保险股份有限公司上海分公司2010版引 言牧野机床（中国）有限公司为使员工拥有更多、更好的福利，特为公司员工和员工家人在中国平安金融控股（集团）股份有限公司（以下简称中国平安）投保了综合福利保障内容。本手册旨在为您提供详尽的上述福利保障内容而制作，从而帮助您了解此款保障的权利义务，申请理赔的相关手册。本手册仅作为指南，其他未尽事宜以中国平安与牧野机床（中国）有限公司所签订的团体保险合同为准。我们秉承“诚信第一、效率第一、客户至上、服务至上”的服务宗旨，期待为您提供优质的服务。感谢您阅读本手册，祝您幸福安康，平安相随！一、保障概述u 保障期间保险期间为年，自2010年7月日零时起至2011年6月日二十四时止。u 保障方案保障项目经理级保额主管级保额职员级保额工伤、意外身故及伤残赔偿金500，000300，000100，000工伤、意外医疗费用50，00030，00010，000工伤、意外误工补贴实际工资的80%实际工资的70%实际工资的50%员工疾病身故400，000200，000100，000交通意外事故400，000200，000100，000重大疾病保障100，00050，00030，000综合医疗保障（门诊、住院）10，00010，00010，000住院补贴保障120元/天100元/天50元/天连带被保险人保障5，0005，0005，000女性计划生育费用5，0005，0005，000u 保障项目概述（一）工伤、意外身故及伤残赔偿金1、员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内导致身故或全部或部分残疾，甲方根据其相应的保险金额或残疾所对应的给付比例（详见协议附件）给付保险金，保险责任终止。2、员工由工伤引起的意外伤残，按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T16180-2006）（以下称伤残鉴定标准）确定伤残等级而支付相应赔偿金，相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人死亡赔偿限额所得金额。伤残等级赔偿限额比例表伤残等级比例一级100%二级80%三级70%四级60%五级50%六级40%七级30%八级20%九级10%十级5%伤残项目对应伤残鉴定标准两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，如果两项同级，以该级别的上一等级为伤残等级；伤残项目对应伤残鉴定标准三项以上者（含三项），以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。但无论如何，伤残等级不得高于上表中所规定的一级。非工伤引起的意外伤残，仍按协议附件残疾程度与给付比例表标准进行赔付。（二）工伤、意外医疗费用员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，保险公司就其实际支出的合理医疗费用按照约定比例给付“意外伤害医疗保险金”。（三）工伤、意外误工补贴本公司负责赔偿员工因疾病或受伤导致其暂时丧失工作能力（需持续五天以上无法工作的，并以住院天数及出院小结上医嘱并由此产生的续期病休（以一次为限）作为判断员工是否丧失工作能力的依据，如有必要，我司理赔人员可与甲方人事部门核实员工的出勤情况）而遭受的误工损失：经医院证明，按以下公式计算赔偿：保险责任表中所列工伤、意外误工补贴标准*（实际暂时丧失工作能力天数5天），最长赔付天数为365天，且以保单约定的每人死亡赔偿金额为限。如在赔付误工损失后，员工死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为伤残的，员工就同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金额的，在计算赔付金额时，需扣除本公司已赔偿的误工损失金额。如员工就其雇员的同一保险事故已经领取本条死亡赔偿金或伤残赔偿金，则不能再申请误工损失。（四）疾病身故保险责任员工因疾病身故，甲方按保险金额给付身故保险金，保险责任终止。（五）交通意外事故员工因遭受交通意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内导致身故，甲方根据约定的保险金额的给付保险金，保险责任终止。（六）重疾团体疾病保险责任员工经本市区、县级（含）以上医院诊断，于其保险责任生效日起30日后（续保人员从续保生效日起）初次患本合同所附二十种重大疾病（符合中国保险行业协会重大疾病保险的疾病定义使用规范），保险人按保险金额给付“重大疾病保险金”，对该员工保险责任终止。（七）综合医疗保障（门诊、住院）1、门诊：员工因意外伤害事故或疾病在当地二级（区县级）以上（含）公立医院治疗所致合理的门、急诊医疗费用，保险公司就其每次实际支出的、当地社会基本医疗保险规定范围内的必要、合理的各项药费、治疗费、检查检验费及门诊手术费，在员工已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额，按照90%比例给付“门急诊医疗保险金”，每次赔付限额400元，并以保险金额为限。2、住院：在本合同保险期间内，员工因意外伤害事故或保单生效三十天后（续保者自续保生效后）因疾病在医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和医院杂项费（具体项目详见所附条款说明），在员工已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额，按照80%比例给付“补充住院医疗保险金”， 并以保险金额为限。（八）住院补贴保障员工因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必须住院治疗，甲方按员工住院天数支付住院医疗津贴。每次住院的绝对免赔天数为三天，给付天数最多为180天。（九）连带被保险人保险人保障因意外伤害或疾病在当地二级（区县级）以上（含）公立医院就诊所支出的符合社会基本医疗管理办法的门急诊或住院医疗费用，保险公司按50%比例赔付医疗保险金，每次赔付限额200元。（十）女性生育保险责任对女性员工在符合国家计划生育法规条件下所支出的符合当地基本医疗的由个人自负的下列医疗费用：孕妇孕产期检查费（指建立孕妇保健卡后并事先预约检查的费用）；产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。保险人在人民币5000元范围内对于超过基本医疗津贴部分（上海地区有医保员工津贴额按3000元计）给付生育医疗保险金。此项给付不计入保险人的基本保险金额。女性在生育后一次性向保险人申请。 若女性员工之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，累计给付金额以保险金额为限。二、理赔指南u 理赔原则（一）根据中华人民共和国保险法阐述，保险给付以补偿性为原则，即“有损失、有补偿、损失多少、补偿多少，以保险金额为限”。（二）发生保险事故后必须在在当地二级（区县级）以上（含）公立医院治疗；（三）凡有医保的员工每次就诊需持医保卡诊治，并在理赔时出具医保专用发票及相应病例；若有医保而因故未使用医保卡就诊，须先行向社会保险机构作交割结算（也就是通常所说的医保报销），然后再凭交割单证原件，就诊发票复印件及就诊的有关材料一并上报理赔；（四）理赔后原则上不退回发票，如确实需要退回发票，在申请理赔时将发票原件及复印件一并递交，并说明；（五）理赔时效1、在理赔案件事实清楚、理赔资料齐全的前提下，我们承诺在接到理赔资料后平均15个工作日内结案，理赔金划入您指定的账户内；2、特殊案件或需要调查的案件，我们承诺在接到齐全的理赔资料后30日内作出理赔决定，对于属于保险责任范围的，理赔金划入您指定的账户内，对于不属于保险责任范围的，我们将发出拒赔通知书；（六）理赔金给付方式1、平安在理赔期限内完成理赔后，直接委托银行将赔款划入员工个人的银行账户。2、若银行卡遗失，须在第一时间到银行办理挂失，申请补卡或重新办卡，并立即书面告知您公司相关的负责人员，如下信息：姓名、身份证号码、原账号和新账号，贵公司会及时通知平安，经平安书面确认后，其后的理赔金将划入新账户。在得到银行的帐户信息确认之前请不要提交理赔案件，以免发生转账错误。（七）指定医院员工必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上（含二级）的儿童医院和妇幼保健院，以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗，但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（需）病区、特诊（需）病房和合资、独资病房（医院）以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院。员工遇本协议约定之急诊情况时，可就近选择医保定点公立医院治疗，保险公司承担保险责任。若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。请注意，所有医院的外宾病房和特诊病房不在允许的范围内。如果遇到意外事故或其他疾病需紧急治疗外，您和您的子女可在任一社会基本医疗保险认可的公立医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊治疗。（八）急诊：是指发生下述情形的就医：1、高热（成人38.5度，小儿39度以上）；2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3、各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；4、严重喘息、呼吸困难；5、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；6、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；7、各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；8、各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；9、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；10、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；11、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；12、两个月以内婴儿疾患。u 理赔免除责任1、意外伤害保险（含疾病身故、交通意外身故）的责任免除：（1）投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；（2）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；（3）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（5）被保险人流产、分娩；（6）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；（7）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（8）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（9）被保险人患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；（10）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；（11）核爆炸、核辐射或核污染；（12）被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定。2、意外伤害医疗的责任免除：（1）前述团体意外伤害保险的责任免除之情形；（2）被保险人因疾病住院治疗；（3）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。3重大疾疾病保险的责任免除：（1）前述团体意外伤害保险的责任免除之情形；（2）在二十四小时内发生的病因不明的急性猝死；（3）在投保前被保险人患本合同所指重大疾病；（4）先天性或遗传性疾病。4.门急诊及住院医疗保险的责任免除：（1）前述团体意外伤害保险的责任免除之情形；（2）被保险人患先天性或遗传性疾病；（3）挂号费； （4）因妊娠（包括宫外孕）、分娩、计划生育等引起的医疗费用；（5）精神病或精神分裂、职业病、性病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压（期以上）及其并发症等引起的医疗费用；（6）除本合同另有约定外，在非区、县级（含）以上医院就诊发生的门诊急诊及住院医疗费用；（7）被保险人体检、健康护理等非治疗性行为；（8）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所等治疗（具体医院规定附件4为准）；（9）被保险人因洗牙、洁齿、镶牙、整容、美容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假肢或助听器等非治疗性项目；（10）被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；（11）除本合同另有约定外，被保险人在中国境外、包括台湾、香港特别行政区、澳门特别行政区发生的医疗费用；（12）有医保人员,未持医保卡和门急诊就医记录册在医院就诊；（13）有医保人员,未提供医保专用正式发票索赔的；（14）在非出差期间，被保险人在外地发生的非急诊费用；（15）被保险人在免责期内因疾病必须住院而产生的医疗费用；（16）对被保险人按当地社会基本医疗保险管理部门规定部分支付的诊疗项目和乙类药品中由个人自负的部分；（17）当地社会医疗保险（含公费、劳保）管理部门规定的自费项目和药品。5. 一般住院津贴保险责任免除：（1）前述团体意外伤害保险的责任免除之情形；（2）先天性畸形、变形和染色体异常；（3）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；（4）艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍；（5）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；（6）椎间盘突出症；（7）本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外）。因既往疾病（投保前已患疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除员工投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、艾滋病、性病、中华人民共和国传染病防治法规定的传染病或已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。u 理赔申请资料证明、资料意外身故意外残疾门急诊费用住院费用1死亡证明（或宣告死亡证明）2户籍注销证明3丧葬火化证明4意外事故证明意外意外5残疾鉴定报告6门急诊病历（生育需提供产前记录、结婚证明）7住院病历或出院小结8住院费用明细清单9医疗费用收据原件10药品明细清单11员工身份证明12受益人身份证明13受益人关系证明14出差/休假证明原件外地外地15保险金申请资格确认表16保险理赔授权委托书温馨提示：A. 上述1516项的单证为既定格式，由保险公司提供；理赔时，根据理赔项目提交原件；B. 上述证明资料除第9、14、15、16、项需原件外，其他资料可提供复印件，但对上述复印件，必要时保险公司可能需要求员工提供原件；C. 因交通意外事故引起的门急诊、住院医疗费用，理赔时请提供意外事故证明；D. 根据理赔案情，保险公司可能需要追加上述资料以外的单证，还请给与理解和配合。届时保险公司也会将情况进行说明。u 理赔报案方式（任选其一）A. 联系平安服务人员、您公司的相关负责人进行理赔报案涉及身故或重大残疾可能性的事故，请联系平安服务人员、您公司的相关负责人：服务人员24H联系电话邮箱贾欣荣X傅崎B. 拨打全国统一热线95512报案温馨提示：报案请提供姓名、身份证号码、事故经过、报案人联系方式。团体医疗保险理赔申请书（门急诊、住院、女性生育保险专用）单位名称牧野机床员工姓名员工身份证号码配偶、子女姓名、性别配偶、子女出生年月日工作部门联系电话手机索赔资料就诊日期就诊医院费用类别收据总数量收据总金额疾病诊断合计保险金领取方式 柜面支付 银行转账给付员工姓名账户名给付账号开户行明细支行本人郑重声明：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险集团股份有限公司有权拒付保险赔偿金。2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安保险集团股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。3、如需银行转账，本人同时声明授权中国平安保险集团股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意负责因非中国平安保险集团股份有限公司原因导致转账不成功的后果。 客户签字： 年 月 日索赔重要须知：1、 每次门诊（在同一天、同一家医院、因同一种疾病就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔请分别填写本申请书：员工理赔填写员工姓名、身份证；子女理赔填写员工资料及子女姓名、性别、出生年月日。2、 门急诊费用、住院医疗费用、生育费用等不同费用类别申请书请分别填写。3、 请清楚、完整、准确的填写理赔员工姓名；员工手机（根据此手机号发理赔短信通知）；员工开户行明细支行及账号（根据员工自己填写的划账给员工，请填完整明细支行）。4、 门诊、住院或生育索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及相关病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件。如为有医保人员需（提交医保局待其核销完毕后）提供向医保索赔后的赔付清单和分割单原件及医疗收据复印件。5、 住院需提供出院小结复印件；生育需待生育完毕后，一次性递交保险公司理赔。6、 相应理赔申请资料请按诊治日期、医院及顺序依次订附在本申请书后，切勿粘贴。7、 必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。8、 退件重新申请时请提交全部材料。 9、 索赔时效：门诊治疗之日起120日内，住院出院之日起的180日内可提出索赔申请。三、问与答【Q&A】 Q1 如投保人及员工在投保时未进行如实告知，保险事故发生后保险公司是否应承担赔偿责任？A1：不承担。根据2009年10月1日正式实施的新保险法第十六条规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。Q2 门急诊的医疗费用理赔申请时效有规定吗？A2: 一般为二年。如发生理赔情况请您尽早向保险公司申请理赔。新保险法第二十六条规定：人寿保险以外的其他保险的员工或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的员工或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 Q3 事故发生后需要及时报案吗？A3：对于意外原因导致的身故或残疾预估赔付在5万以上（含5万）的和所有非正常原因(如中毒、溺水、高坠、火灾等)所致的死亡事故，投保人、员工或者受益人知道保险事故发生后，应当在24小时内通知保险公司。Q4 哪些人员有权向公司主张保险金给付申请?A4：(1)生存受益人员工本人；(2)身故保险金受益人；(3)未指定身故保险金受益人时，员工之继承人。如受益人为无民事行为能力人，则由其监护人代为申请。Q5 如果员工同时存在多处可以报销的情形是否可以重复理赔呢？A5：不可以。我司处理医疗费用保险的理赔规则如下：(1)对于已由第三方给付的医疗费用保险，如“第三方”为当地社保机构，须将合理医疗费用在扣除“第三方”给付的费用后，再按照保险合同规定比例进行理算；(2)如“第三方”为保险公司或其他责任人，则根据“补偿原则”进行赔付，我司给付的最高限额是将合理医疗费用减去“第三方”给付的费用后的余额。Q6 医院的急诊意义和公司的急诊定义的区别和处理方式：A6：如果发生符合我司规定的急诊（我司急诊的定义请见附件5）首次门诊可以选择就近的医保定点公立医院就诊，但还是复诊必须到我司指定的医院就诊。需要特别强调的是即使在医院挂了急诊，病历上也加盖了急诊章，但所患疾病不符合我司的急诊定义的情况下在一级的医保定点公立医院就诊也是得不到理赔的。Q7 什么是“个人支出的合理医疗费用”？A7：所谓个人支出的医疗费用是指保险责任范围内由自己支出符合当地医疗主管部门规定的医疗费用（含社保个人帐户支出的费用），但不包括社会基本医疗保险已经结算并支付的医疗费用及当地社会基本医疗保险主管部门规定必须自费和部分自费的医疗费用，也不包括其他第三方已经支付的费用。Q8 一定要使用医保卡就医，才能理赔？A8：凡参加医保的员工每次就诊需持医保卡诊治，并出具医保专用发票理赔，如符合急诊定义的急诊可以不使用医保