科室综合目标管理责任书(内科)

2016年科室综合目标管理责任书（内科普通模板） 一、医疗质量管理( 600 分） 考责 分核任 指标名称及基本要求 计分方法 值 时部 限 门 1.科室质量与安全管理小组活动是否遵照本年度医 疗工作重点制定计划并每月有效实施、科室质控员 医 月是否针对医务科质控要求进行质控，缺1项扣1分； 科室质量管理持续改进 10 务 度 2.跨专业收治病人发现一例，扣10分，2例直接扣 科 至30分；3.住院病人量较上年同期每增长一个百分科 点加1分，最高加至10分。 室 1.科室有无缩短平均住院日的具体措施，科室是否质 对住院超过30天患者做为大查房重点；2.每季对平医 季量 平均住院日管理，住院超30天病人管理 11 均住院日和术前平均住院日有分析，根据实际情况务 度 管 扣分，对于反复办理出入院大于3次的科室，本项科 理 不得分。 30 医分 月未制定本专业应急救治流程或流程可操作性不强扣 务科室应急救治流程及演练 4 度 2分，演练无效果评价，直接扣至4分。 科 医 科主任参加医务科医疗安全例会情况（包括科主任协调月科室主任缺会1次扣2分，迟到1次扣1分，他人 务5 会） 度 替会1次扣2分， 科 医医 月医务科每月组织质控员检查，按照医务科医疗核心 务疗医疗制度落实 20 度 制度检查各项指标扣分。 科 制度 医医务科抽查大查房，未按照大查房时间进行者，扣 月落 务大查房 3分，科主任查房不规范直接扣5分。每月度公示5 度 实 科 科室大查房质量排名。 与医疗 每季度每个科室至少上报医务科1例巡诊病例（非质 运行病历，可以是明确诊断的复杂病历，也可以是量 涉及2-3个或者多学科的病例，诊疗过程中存在难医 季持 病例巡诊（疑难危重病例多学科讨论） 12 点、疑点并最终解决的病例。），由医务科组织相务 度 续 关专业及全院住院医师参加，未提交扣10分，准备科 改 不充分，讨论欠规范扣5分.本年度未达到3次以上进 的直接扣至20分。 37分 医发生纠纷或投诉后科室是否积极处理并组织全科讨 5 月医疗论，对存在的差错是否有整改措施。如无，扣当月 科室医疗安全管理 度 务安科室医疗安全管理分3-5分。 科 全 25医 年医院组织的法律法规知识培训，参加人员少于90%分 2 务 度 不得分。 科 一 医 票月发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，并不能 务医疗事故 否度 参加当年度评奖 科 决 一 医 票月存在明确过错并赔偿额在5万以上，当月医疗安全 重大医疗纠纷 务 否度 分全扣，并不能参评一、二等奖 科 决 医 月存在明确过错并赔偿额在5万以下，扣当月医疗安 务中等纠纷 10 度 全分20分，并不能参评一等奖 科 发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。医 月 一般纠纷（1万以下）和医疗投诉 10 当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣10分并加扣务 度 科室管理10分 科 医 注：因当年新开展技术、项目，而产生的技术性过错，以及无过错补偿或费用减免，当月医疗安全扣分减半。 务 科 1、终末病历按照病历书写规范扣分，最高扣至 医 月20分。2、患者出院后72小时病历归档率未达80%， 终末病历质控 20 务 度 按照医院病历管理规定扣罚3、病案首页数据 科 病 质量优秀率80%本项不得分。 历 1、出科病历网上质控率未达100%，本项不得分，医质 月 科室病历质控管理 10 对本科室医师书写的病历未进行评价分析扣5分。务量 度 年内科室质控率未达100%3次，本项不得分。 科 48 医务科组织的病历抽查、联合检查等按照病历书写分 医 月规范扣分标准扣分。知情同意书缺患方签名者直接 运行病历质控 18 务 度 扣至48分，缺医师签名或手术知情同意书缺手术者 科 签名本项不得分。 科室开展一、二、三类新技术前是否按规范要求进医 严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前年 行申报，是否经审批后开展，未申报或未经批准开务 医 申报率100%。 度 展新技术直接扣至6分 科 疗 医技 新技术，新项目，科室存档，医务科备案资料完整年 务建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备 2 术 度 得2分，档案不全扣2分 科 准入 医 年所有国内进修的医师，回院以后必须上报医务科进管 务进修医师 2 度 修汇报，未上报者扣2分 理 科 8 医未在授权范围内进行手术、麻醉、介入等高风险技 医师在授权范围内进行麻醉、手术、介入等高风险技术月分 务术操作（发现1次扣1分，超过3次加扣科室管理4 操作 度 科 分10分。 医 注：本年度未开展新技术直接扣至3分，并不能参加综合目标一等奖评选 务 科 医 年1、年内参加医务科组织的培训出勤率60%以下，本 务三基三严培训出勤率达到90% 10 度 项不得分，50%以下，再加扣科室管理分10分； 科 临 床 医 年参加医务科考核，80分以上为合格，合格率70%以 技 务三基三严考核合格率100% 2 度 下，本项不得分，50%以下，直接扣至15分. 能 科 15 是否有详实针对本专业基本技能及诊疗规范与指南 医 分 月的培训计划，无则扣2分；仅有计划并未组织有效 务科室培训 3 度 实施直接扣3分。对新指南未组织全科培训，直接 科 扣至15分。 医建立科室抗菌药管理数据库（登记本），是否每月 月 务科室抗菌药物使用管理 3 对全科每一名医师抗菌药物使用情况进行分析评价 度 科 并与科室绩效挂钩，无则扣3分 医 合务 根据科室抗菌药物使用，指标值达标情况等进行扣 理月科、 科室抗菌药物合理使用情况 7 分 用度 药 药剂 15科 分 每月抽查处方（医嘱）根据处方点评结果，进行医 师公示和科室处罚，发现一例不合理用药扣2分，医 月 每年度出现二例以上加扣科室管理10分，年内被公务处方、医嘱点评 5 度 示3次及以上医师取消年度评优资格，科室合理用科 药分值全扣。 合 理 医 用月合理用血率必须达到100%，具体情况按医务科输血 临床用血相关规定落实 10 务 血度 管理制度中对临床医师合理用血评价指标扣分。 科 10 分 效率指标：平均住院日、平均住院费用（每项较上医 年 年升高，可直接扣至2分）；科室有每季度、半年务效率指标 2 临 度 和全年工作总结，无总结可扣至10分 科 床 未开展临床路径-10分，入径率低于40% 扣10分，路 医进入临床路径的患者入组率（入径率大于70%） 月入径率在41%-69%扣5分，完成率低于90%扣2分。径 16 务综合科室无明确临床路径病种者可结合其他科自行选 度 （年底入径率大于70%加5分，入径率达不到70%管 科 择。 直接扣至20分。） 理20 医 季按时完成临床路径网络直报及院内数据上报；查科分 务临床路径上报及表单填写质量 2 度 室登记本，提供不出有关数据的科室扣10分。 科 单病种医 月未按时完成单病种网络直报及院内数据上报扣2管无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理 2 务 度 分，按医院单病种考核指标扣分 理科 2分 对参加医务科安排的对口支援工作包括下乡人员管医 月口2 理，不服从受援医院工作要求或未完成对口支援任务 度 支务要求的扣5分； 科 对口支援、医联体工作，技术服务活动 援 医 年积极参加合作医院组织的病例讨论、学术沙龙及会医 3 务 度 议。医院安排不参加的科室扣3分。 联 科 体工 医 年科室每年去合作医院进修、短训1-2人，少于一人作 进修人员数量指标 5 务 度 不得分 10 科 分 满意质 月度 患者对本科室的满意度95% 5 每降低一个百分点扣1分，直至扣完 管 度 5办 分 质 月 综合评价，酌情扣分。 管院级质量控制专员 质 5 度 办 控员评 质 月价 科级质量控制专员 综合评价，酌情扣分。 管 3 度 办 不良质事管件 年按医院要求指标进行评分。日常上报由医务科管理，办 不良事件 5 上度 统计。 医 务报 5科 分 质根据质量管理年活动实施方案，要求质控员每 质控科室质控主题上报 月月6号前将当月质控主题及会议召开时间电话或通 2 管主与学习 度 过微信等其他途径报质管办备案（80079）。备案及 办 题 质控本如实记录各占1分 2 分 督 导 组质 月根据质量管理年活动实施方案，督导组对科室 检督导组到科室实地检查 8 管 度 进行督导，酌情扣分 查 办 8 分 一 护 票月护士长掌握病区患者、护理人员情况：患者总数、 理 否度 当日疑难危重患者病情、平均住院日、当日护患比 部 决 科室有专科特色的护理质量管理目标、有年度计划护 月 （0.5分）；科室人员知晓上述内容并履行职责（1）；理2 度 有医患座谈、满意度、投诉表扬记录（0.5分） 部 科室有专科特色的工作制度、岗位职责、工作流程 护 月及应急预案等文件，有修订标识（2.5分）；方便 5 理 度 获取和查阅（0.5分），护士知晓，有考核记录（1 部 分）。 每月召开科务会有记录、签字（1分）；质控书写护 科室管理15 月 护 全面及时体现持续改进，科室有质量改进项目，护理2 度 理 士知晓，有问题讨论记录（2分） 部 综 按照能级对应原则网络排班并与实际相符，满足患 护 合 3.月者需要，排班体现连续性，减少交接班次数,有应急 理 目 5 度 和（或）弹性调配制度（2.5分）；绩效考核奖罚 部 标 分明，体现多劳多得，优劳优酬，签字确认（1分） 管 科室有分层培训与考核计划，有记录（1分），按护 理 月 2 规范组织查房、业务学习、病例讨论或典型案例分理100 度 享，资料详实有记录（1分） 部 分 科室环境整洁，病房安静、物品分类放置，家属和护 0.月 陪护有序，护士精神状态好，不携带与工作无关的理 5 度 物品上岗（0.5分）； 部 护 按照定陶区人民医院责任制整体护理检查标准，月 理8 度 现场提问病情掌握八知道（8分） 部 护 月按照，现场查看根据患者自理能力级别落实基 理责任制整体护理30 4 度 础护理（4分） 部 护 月按照定陶区人民医院责任制整体护理检查标准， 理4 度 落实患者专科护理。（4分） 部 按照定陶区人民医院责任制整体护理检查标准， 查看病区是否有方便患者查看的符合专业特点的健护 月 6 康教育资料：出入院、病房设施、住院环境、用药理 度 及疾病相关知识、功能锻炼等（3分），现场访谈部 患者（3分）。 护 月按照定陶区人民医院护理文书书写管理规定执 理8 度 行（8分） 部 护按照定陶区人民医院护理质量专项检查标准， 月 理查看病区管理：整体病房环境、办公室、休息室、10 度 部 更衣室、仓库、开水炉（10分） 护 按照定陶区人民医院护理质量专项检查标准，月 理专项检查30 10 度 查看治疗室及消毒隔离（10分） 部 护 月按照定陶区人民医院护理质量专项检查标准， 理10 度 检查急救物品管理（10分） 部 每年2月底之前上报护理部要开展的项目备案（2 护 年分）；半年查看执行情况，开展的新举措、新业务、 理4 度 新技术、新项目有完善的相应的护理常规、操作规 部 范、有培训、有考核记录。（2分） 新举措、新业务、新技术、新项目5 护新举措、新业务、新技术、新项目在院内外报纸、 年 1 院内外网站、杂志发表（1分）；年底获奖二等奖、理 度 部 三等奖各加2、1分 护病人满意度低于95%扣分，每降低一个百分点扣1 季 理分。全年病人满意度=季满意度汇总平均成绩,低于病人满意度 5 5 度 部 95%每降低一个百分点扣1分。 护级不良事件强制上报，若隐瞒不报，此项不得 年 理分（4分）； 级不良事件鼓励上报，全年不良不良事件上报 5 5 度 部 事件上报数参考医院规定的总数，酌情扣分。 护 急救物品合格率100%；医疗器械消毒灭菌合格率月 理2 度 100%；身份识别正确率100%；院内年培训率100% 部 护 月用药错误例数0（2）、输血错误例数0（2）、年压 理目标管理10 6 度 疮（可避免）例数0（2） 部 护高危患者压疮预防措施落实落实到位，高危患者跌 月 理倒、坠床风险预防措施落实到位，深静脉血栓风险2 度 部 预防措施落实到位，导管滑脱落实到位 护 发生一例一般纠纷扣2分，发生1例有效投诉至医扣年 理护理纠纷投诉 分 度 院及护理部扣1分 部 护 护理投诉与纠纷依据医院专家委员会、护理质量专业委员会讨论鉴定结果。 理 部 医 月 出现冒名顶替等虚假住院一例扣15分 保15 度 办 认真核实住院患者身份，确保人卡一致 医 出现挂床虚假住院。出现一例扣2分，最多扣至10月 保10 分。 度 办 不符合入院指征,收入院后仅检查无治疗,如入院查 医 月体,导致病人与医保管理部门拒付，出现一例扣2 严格把握入院指征 10 保 度 分，所扣罚拒付的费用由责任科室全额承担。最多 办 扣至10分。 在患者未痊愈的情况下，为患者办理多次入出院手 医 月续，经审核不符合15天内重复入院标准的，导致病 同一病种原则上15天内不得重复入院 10 保 度 人与医保管理部门拒付，出现一次扣2分；所扣罚 办 拒付的费用由责任科室全额承担。最多扣至10分。 诊疗过程中，使用自费药品及诊疗项目未签署患者医 医 月 知情同意书 10 知情同意书一例扣5分，签署不规范一例扣2分。保 保 度 导致病人拒付的费用，由科室承担。 办 管 理 医 收费项目与病历描述不符（多收、少收、无指征等月100 收费管理 15 保 乱收费等）出现一例扣5分 度 分 办 住院期间严禁开出与病情无关的搭车药；参保患者 医 月出院一般不予带药，确需带药者不超过7日量；有 10 保 度 限报条件的药品，严格按限报条件选择医保比例； 办 出现上述一项违规扣2分 医 用药管理 月省门诊大病、市医保门规诊疗，严格按门规病种范 保5 度 围开立处方、检查、治疗等项目 办 省医保综合病种门诊处方开立时应认真查看上次药医 月 品开立药量，本次处方原则上不高于150元；不超保5 度 出7日药量。 办 单病种费用控制，严格执行省市医保管理规定，超 医 月出费用，按超支比例扣罚，超出30%以内扣2分， 单病种管理 10 保 度 30%-40%扣5分，40%以上每增5%加扣2分，10分封 办 顶。 1科室工作人员对制度不知晓及制度没有落实扣1 分。 2.设备档案记录完整认真，设备使用手册及资料保 存完整，若无扣0.5分。 3.每季度开展质量安全自评活动及整改措施并有记 录，若无扣0.5分，共计2分。 4.科室开展医疗设备培训、考核，若无扣1分。(不 可低于2次，每次1分。) 5发现设备存在安全隐患没有及时通知设备科扣 0.5分。 年6.每天检查设备运行并有记录，若无扣1分。 度 7.按规程操作设备2分。违规操作每发现1次扣1 （分。因违规操作造成设备损坏，每年度超过2次（含）医 设 认真执行医学装备各项管理制度，定期开展科室医学装含或累计维修金额超过设备现值10%，此项不得分。 学 16 备 备质量安全评价活动，有持续改进和落实。 季8.不认真执行日常维护扣0.5分。 装 科 度9.设备旁边未摆放操作规程扣0.5分。 备 考10.设备或设备间不整洁及堆放其它杂物扣1分。 管 核） 11.10万元以上的设备有专用使用记录本，且每日理 准确记录。设备使用记录本填写不详细扣0.5分，50 不真实扣0.5分，共计1分。 分 12.计量器具按法规定期检测，无拒检、漏检和违规 使用计量器具记录，达不到质检要求扣1分。 13.科室应建立仪器设备的账册，专人负责，做到帐 物相符，共计2分。帐物不符扣0.5分；设备丢失， 造成国有资产流失，扣2分。 14.有医疗设备应急演练并有记录，无扣1分。 15.科室填写医学装备使用效益报表（50万元 以上设备）报设备科，若无报表扣1分。 1.急救、生命支持类设备达不到100完好状态此 设 *急救、生命支持类设备处于100完好状态，每天认真月项不得分。每天记录不认真、不真实扣0.5分。2. 急 4 备 记录 度 救、生命支持类设备要服从医院统一调配，科室不 科 配合扣0.5分。 1、依据国家食药监总局医疗器械使用质量监督管 理办法和医院相关制度，建立并落实本科室医用 耗材管理制度，内容包括：新增耗材申请审批管理、 计划管理、领用管理、储存管理、使用管理、销毁 管理等内容。2分。检查方法：未建立制度，制度 内容不全面，落实不到位，无专人负责。每缺一项 扣0.5分，扣完为止。 2、落实医院医用耗材采购管理制度，新增耗材准入 高 管理流程审批。6分1-1未经审批擅自购用、留用、 值 销售器械材料，每次扣1分，扣满3分为止；1-2 耗 违反医院耗材供应协议，随意使用协议外材料，每 材 次扣1分，扣满3分为止。 管 3、落实医用高值耗材管理办法。8分（追踪法抽取 理 三份病历）2-1植入、介入类医疗器械有专用验收、 季卫 使用记录本。无记录本扣2分。2-2验收使用记录 加强医用耗材（包括植、介入类耗材）和一次性使用无度生 详细、全面，无空白项和省略项，追踪随访卡按规 菌器械的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁24 考材 定粘贴保存，6分；每发现1处记录不全扣0.5分， 记录、不良事件监测与上报的管理。 核，料 扣完为止。* 实行条形码扫描管理的医疗器械严格 其科 执行备货验收扫码和使用扫码管理程序，追踪随访 余 卡按规定粘贴保存，1分。违规使用，每次扣0.5 为 分，扣完为止。（限介入诊疗科） 年 4、有与本科室使用的医疗器械品种、数量相适应的 度 专用耗材储存场所、设施及条件，并按照贮存条件、 考 有效期限等要求对贮存的医疗器械进行定期检查并 核。 记录。6分3-1无专用储存场所，扣1分，无相应 地架、货架、冰箱等设施扣1分；3-2未按“先进 先出、五五堆放”原则分类摆放，扣2分；3-3未 对存储的医疗器械进行定期检查、效期检查并做记 录，扣2分。 5、开展并完善二级库房管理。有管理制度，有专人 负责；月末盘点，及时盘盈报亏，帐物相符。2分。 每项不达标扣0.5分，扣完为止。 设 年 医疗器械不良事件有效报告例数不低于床位数的6% 备加强医疗器械不良事件（MDR）监测与上报的管理。 6 度 科 考核按照门诊初诊病历、复诊病历、家属代取药病 历和患者取药或要求辅助检查等四种情况进行检门 月门 门诊病历符合病历书写基本规范中的规定 6 查，区别对待。考核细则见附表。一份不合格病历诊 度 诊 按照实际扣分计算，最高扣2分。每科每人每次检办 管 查不少于5份病历。本项6分扣完为止。 理 1、按规定书写，项目填写齐全。2、检查目的、检20 门 月查部位明确。3、提供必要的病史体征及相关检查。分 各种申请单书写规范化。 3 诊 度 4、临床诊断或拟诊断明确。以上每一项不符合要求 办 扣0.5分。本项3分扣完为止。 1、 请信息科协调，通过软件统计出医师出诊登 录信息；2、 查看门诊分诊护士考勤登记；3、 现 门 门诊值班医师（专家门诊和普通门诊）按时到岗、不擅月场查看在岗情况。医师迟到16-20分钟扣0.3分， 3 诊 自离岗、早退 度 21-30分钟扣0.5分，超过30分钟或擅自离岗超过 办 10分钟每次扣1分。擅自未开诊，本项不得分。本 项3分扣完为止。 门 专家门诊名副其实，停诊、替诊至少提前2天向门诊办月擅自替诊，未做到名副其实扣0.2分，未请假擅自 诊2 请假。 度 停诊，本项不得分。 办 门 遵照急危重症优先、预约优先和排队顺序叫号接诊，实月现场查看就诊秩序，未做到按顺序就诊或一患一诊 诊1 行一医一患一诊室，保护患者隐私。 度 室每人次扣0.1分。（妇产科门诊除外） 办 门 月不按医院规定开具病情诊断和病休证明，发现一例 诊1 度 扣1分。 办 按医院规定开具病情诊断证明和病休证明 门 月 因推诿患者被投诉到门诊办，一次扣2分。 诊2 度 办 落实首诊负责制，不得推诿门诊患者 发现一例扣1分。 门3次门诊仍未确诊的病人，当班医师应及时请上级医师1 月 诊复诊或请相关科室会诊或收治入院 度 办 各科室负责门诊排班人员每月底前3天向门诊办报送下1 月如逾期未报每月扣1分。 门 月本科室周末及节假日专家门诊排班表。 度 诊 办 组织管理：1.科室建立健全医院感染管理规章制度、 流程和监控小组。2.根据“医院感染管理质量考核 记录本”内容进行科室院感管理。3.每季度院感监院 月 组织管理 5 控小组召开会议一次。4.科室每月培训一次，有签感 度 名和记录。5. 每人每年度参加医院培训大于6学时办 （年度）。现场查看资料、提问医院感染控制基本 知识。一项不符合要求扣2分。 感 一发现有院感流行趋势或疑似暴发及时报告，并积极染院 票年采取防控措施。因科室重视不足，防控措施不利或管医院感染暴发 感 否度 隐瞒不报，出现责任性院感暴发，造成不良影响的理办 决 科室不参加评一、二、三等奖。 60 1、各科室医院感染率见附表1、2，类切口感染分 率1.5%， 医院感染病例报告、登记及时。2、有 目标性监测的科室，根据监测结果，有分析和改进 院 季措施。3、科室出现血管内导管相关血流感染、呼吸 感染病例监测、 目标性监测 5 感 度 机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、手术部位感 办 染或感染率超指标的科室有感染病例讨论、分析， 有重点部位感染防控措施。查看运行病历、医院感 染病例报告、登记，超指标1%扣2分，直至扣完。 院 月医院感染漏报率10%。每发现1例漏报扣5分，迟感染病例漏报 10 感 度 报扣2分，超指标全扣. 办 1.特殊使用级抗菌药物微生物送检率80% 。 2.限制使用级抗菌药物微生物送检率50% 。 院 月微生物送检 10 3.使用抗菌药物总送检率30% 计算本月出院患者感 度 微生物送检率，一项不符合要求扣3.3分，直至扣办 完。 1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程 中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时院 月标准预防 3 穿隔离衣等） 2、发生职业暴露者及时按要求处理感 度 和报告，科室做好登记。 现场查看落实情况；看办 2-3名医护人员执行情况;一项不符合要求扣2分 1、严格执行手卫生，手卫生依从性75%；2、手术 室、产房等外科手及新生儿科100%。现场查看落实院 月手卫生管理 5 情况；看2-3名医护人员执行情况;看手卫生自查记感 度 录、分析。一项不符合要求扣2分；达不到指标扣办 3分 1、病室、治疗室等布局合理，清洁区、污染区划分 明确，标志清楚。2、配备流动水洗手设施，重点科 室水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂 液和干手纸巾配备齐全。3、各种仪器设备保持清洁，院 月环境管理 4 污染时及时消毒；保持环境整洁。4、定期开窗通风，感 度 保持空气清新。出院患者床单位进行终末消毒符合办 要求。 5、动态空气消毒机按规定使用，过滤网每 3个月清洗一次并有记录。 现场查看落实情况， 一项不符合要求扣2分。 1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2、 感染患者与非感染患者分开放置。3、确诊或拟诊传 染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离 措施。4、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的 医疗用品必须一人一用一灭菌。5、接触人体皮肤粘院 月消毒隔离 5 膜的器械和用品必须一人一用一消毒，熟知消毒方感 度 法。 6、各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性办 医疗用品严禁重复使用。7、消毒剂按说明使用，注 明开瓶日期，在有效期内使用。现场查看消毒隔离 执行的情况，查看各项监测记录，一项不符合要求 扣 2分。 1、医生主动送检筛查多重耐药菌患者，感染病人与 非感染病人分开放置；2、多重耐药患者及时下隔离 院 月医嘱，采取相应的隔离措施,按照药敏结果合理使用多重耐药监测 5 感 度 抗菌药物。3、监控小组做好监测记录。 现场查 办 看消毒隔离执行的情况，查看各项监测记录，一项 不符合要求扣 2分。 1、使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月一次、 消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓 度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。有记录。2、院 月 卫生学监测 5 紫外线灯监测：使用、擦拭记录规范，强度监测（半感 度 年一次）有记录。3、重点科室环境卫生学监测符合办 要求，（总合格率95%）有结果分析。查看各项监 测记录，一项不符合要求扣2分。 院 1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存运送。2、感 月包装物与容器符合规定要求。3、标签填写齐全，贴办 医疗废物管理 3 度 于封口处。4、交接登记内容完善、资料齐全。现场爱 查看。一项不符合要求扣1分 卫 办 现场查看资料，提问传染病防治知识。一项不符合 要求扣1分。 1、依据传染病防治法 传染病信息报告管理规范等相关法律、法规、公 规章，建立健全相关制度、流程、岗位职责、诊疗共 月 组织管理3分 3 规范等。 卫 度 2、科室设有专人负责传染病疫情管理和慢病防治管生 理并履行职责。 科 3、认真贯彻落实卫生行政部门和医院下发的与传染 病防治、慢病防治有关的文件。 现场查看培训记录；查看公共卫生科相关科室签到公 表、培训内容、答卷、成绩单。一项不符合要求扣共 1分。 1、 本科室医务人员参加医院传染病公卫 防治法律、法规知识培训，有培训记录。 共生月 传染病防治法律法规知识培训2分 2 2、根据上级文件要求和传染病流行情况，认真学习卫管度 重点传染病防治知识。科室每月培训一次，有培训生理 记录和签名。 科 20 3、及时浏览院内网上关于“传染病疫情公布与分分 析”，掌握传染病流行情况。 查看病区在院病例、出院病人登记簿、病区传染病 登记簿；查看电子门诊日志、门诊传染病登记簿。 一项不符合要求扣1分，传染病漏报1例扣2分、公 迟报1例扣1分。 医务人员诊断传染病应及时共 月 传染病疫情报告管理10分 10 在院内网上填写“传染病报告卡”并按法定时限（24卫 度 小时）提交公共卫生科，各病区单元按要求做好传生 染病登记备案。1、 传染病报告率100%，2、 传染科 病报告及时率100%，3、 传染病报告卡填写完整率 100%，4、 传染病报告卡填写准确率100%， 查看出院病例、出院病人登记簿；日常考评。一项 不符合要求扣1分；死亡病例漏报或迟报1例扣1 分。 1、认真执行卫生行政部门和医院发布的慢 公 病防治有关文件。 共 月2、本科室医务人员积极参加医院慢病防治和死因监 慢病防治5分 5 卫 度 测知识培训，有培训记录。 生 3、对死亡病例及时在院内网上填写居民死亡医学 科 证明书，7日内报至公共卫生科。 4、填写居民死亡医学证明书的规范性、死因链 的逻辑性及正确性95% 二、科研教学管理（40分） 考考 分核核 指标名称及基本要求 计分方法 值 时部 限 门 继参加市以上继续医学教育项目或举办市级项目6医 年续继续医学教育项目 6 分。 务 度 医 科 学教 医 年院内学分达标率80%以上2分，年度学分审核合格育 学分达标 4 务 度 率100%2分。 10 科 分 临床 医带 月无教学计划及登记本记录扣5分，实习及进修医务 教学 务教 10 度 人员超出职责范围执业本项不得分。 科 10分 医 务 看资料查记录（有学习时间、地点、主讲人、课件、科 培 影像资料及学习笔记等要素）、业务学习缺一次扣护训月 科室培训 10 3分，记录项目不全每项扣1分。 理10度 三基培训或应急培训合格率不达标酌情扣分。 部 分 门 诊 办 医科务研年科 科研论文 10 根据医院有关规定执行。 10度 护分 理 部 三、科室管理（60分） 考责 分核任 指标名称及基本要求 计分方法 值 时部 限 门 科室负责人按时参加医院组织的院周会和其他会议，及每月检查一次，缺勤一次扣0.5分；无周会及其他办 月 时向科室人员传达会议精神，做好传达记录。对周会布5 会议传达记录的，每次扣1分；对周会布置的相关公 度 置的相关任务，科室要认真组织讨论并落实。 任务无讨论及落实的，一次扣2分。 室 保 科室每季度召开一次安全会议，每月开展一次安全月 卫 度 检查，未做到扣2分 科 保 月 消防疏散通道上锁、有杂物、不畅通扣3分 卫 度 科 安全生产 5 保 每年二次消防培训演练，未进行消防培训、演练扣年 卫 度 2分 科 保 月 对下达的隐患整改书未落实扣3-5分 卫科度 科 室 人管 力理 月无考勤记录，扣1分；虚报考勤者扣2分；医院查 严格考勤制度，无脱岗、虚报考勤等现象。 5 资20 度 岗发现缺勤、脱岗现象扣5分 源分 科 人 有科室中长期发展规划、人才梯队建设及培训计划（3-5力 年 年），按照人才梯队进行培训，有培训配当表，要有培3 缺上述任何一项，每项扣1分； 资 度 训课件、培训记录、签名和培训照片。 源 科 人 力 月没有分工扣1分； 班子之间发生矛盾，需要职能部 科室领导班子分工明确，团结协作，科室管理规范 2 资 度 门和院领导协调解决者，一次扣2分。 源 科 一计 年 严格执行计划生育政策 票 生