血液透析概述PPT课件

1,-,内容提要,血液透析基础知识,血液透析护理,新技术非热康普,2,-,定义与目的,清除血液中的蛋白质代谢产物（中小分子）,维持水、电解质、酸碱失衡,利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。,血液透析（HemodialysisHD）,3,-,原理,半透膜,A,B,t=0,半透膜,A,B,t=平衡,弥散,浓度差溶质移动,清除毒素纠正电解质紊乱及酸碱失衡,4,-,原理,半透膜,A,B,t=0,半透膜,A,B,t=后,超滤,压力差溶剂移动对流,清除多余水分,5,-,适应症,急、慢性肾衰竭,适应症与禁忌症,急性药物中毒,严重水潴留,严重电解质紊乱,肾移植相关,其他：肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症等,6,-,相对禁忌症,适应症与禁忌症,严重心功能不全（非容量型）,严重心率失常,活动性出血,休克或低血压,近期大手术者,7,-,基本要素,透析用水（水）,透析液（液）,透析器（器）,透析机（机）,8,-,透析用水,9,-,透析病人每次要接触大量的水,健康人15L/周,透析病人360L/周,每周治疗频率：3次每次治疗时间：4小时透析液流速：500ml/min,10,-,水污染对人体的毒性作用,微生物,内毒素,氯胺,铝,氟,钙镁,钠,锌,铜,硫酸盐,硝酸盐,致热源反应、感染、发热、畏寒、恶心、低血压,透析相关淀粉样变性,溶血、贫血、变形血红素血症,透析性脑病、贫血、肾性骨病,软骨病、骨质疏松,高血压、肺水肿、呕吐、恶心、呼吸困难、口渴、昏迷,硬水综合征、恶心、呕吐、高血压、肌无力,贫血、恶心、呕吐、发热,头痛、恶心、畏寒、肝脏异常、溶血,变性血红素血症、低血压、恶心,恶心、呕吐、代谢性酸中毒,水中成分,11,-,透析膜对有毒物质不具备选择性，透析用水中所含有害物质不但影响透析液电解质浓度，对血液透析设备造成损坏，更严重的是有害物质会通过透析膜扩散进入人体内，造成透析患者发生急性和慢性并发症！,12,-,水处理系统,预处理系统,反渗透装置,输送系统,透析机,透析机,透析机,透析机,透析机,供水加压泵,砂滤,软水器,活性炭,13,-,预处理系统砂滤,多层各种大小的沙砾,去除水的杂质与颗粒,减少软水器、活性炭与反渗膜的堵塞与损害,增加较小颗粒物的滤过,减少过滤器的阻塞,14,-,预处理系统软水器,盐,树脂颗粒,15,-,预处理系统软水器,水质软化过程,16,-,预处理系统软水器,去除水中钙、镁离子,减少钙和镁形成的水垢沉积在反渗膜上造成堵塞和损坏，延长反渗膜的寿命,盐,17,-,预处理系统软水器,树脂再生过程,18,-,预处理系统活性炭,活性炭具有非常多的微孔和巨大的表面积，因此具有很强的物理吸附能力！,19,-,预处理系统活性炭,目前去除氯和氯胺的唯一有效方法,去除水中有机物、致热源、色素等,不可再生，定期更换,20,-,反渗透装置,稀溶液,浓溶液,半透膜,渗透,反渗透,半透膜,压力,浓溶液,稀溶液,原理,水,水,21,-,反渗透装置,原水,反渗水,压力,反渗膜可去除溶解性无机物及细菌、内毒素、病毒、颗粒等有害物质，可去除90%-95%的双价离子和95%-99%的单价离子，水分子可自由通过膜而纯化,22,-,处理水所含化学污染物最大容允量,YY0572-2005透析用水和相关治疗用水,23,-,透析用水允许的化学污染物的最大浓度,2008年AAMI标准,24,-,细菌和内毒素标准,1,2,血液净化标准操作规程（2010版SOP）,细菌数：200cfu/ml,内毒素：2EU/ml,25,-,透析液,26,-,透析液,+,+,A浓缩液,B浓缩液,透析用水,费森尤斯：A：B：水1：1.225：32.775,金宝：A：B：水1:1.83：34,27,-,标准碳酸透析液处方,调整透析液的PH值和保持碳酸氢盐透析液的稳定性,28,-,细菌与内毒素标准,标准透析液,MicroorganismsCFU/ml,EndotoxinEU/ml,AAMIRD52,2004,JAPAN2008,ISO2009,200,100,100,2,1L/日）：轻度限水:小于2L/日限钠:小于34g/日,无尿患者：限水：小于1L/日，透析期间体重增长小于干体重5%限钠：小于2g/日,控制水钠摄入,49,-,含钠高食物：,小吃类：牛肉干、薯片、话梅外卖食物、腌制品、罐头食品各种酱料：甜面酱、黄酱、辣椒酱、豆瓣酱、火锅调料、低钠酱油方便面、汉堡包、火腿、咸菜,控制水钠摄入,50,-,用其他调味品代替盐，如糖、醋、辣椒、葱、姜、蒜柠檬汁等调味品尽量不重复放和家人同餐：先盛患者吃的；选择一个菜不放盐尽量在炒菜时不放或少放鸡精、味精，淡化菜的咸度食盐等调味品于最后关火前放入每天3克食盐摄入包括所有含钠调味品（5毫升酱油=1克精盐）使用带刻度的杯子，饮凉水，慢下咽吃酸东西，咀嚼口香糖，凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水特制冰块）避免含盐高饮食，如腌制品、方便面、薯片、酱料、话梅等糖尿病患者先把血糖控制在理想水平,控制水钠摄入-小窍门,51,-,含钾高食物：,坚果类：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子、莲子等干菜类：腐竹、木耳、银耳、各种菇类、菜叶及茶水各种新鲜豆类及干豆：黄豆、绿豆、红小豆、蚕豆、芸豆豌豆黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。各种果酱、果脯、果干；罐头类食品及各种果汁新鲜水果：香蕉、桔子、香瓜、猕猴桃、椰子、桂圆、桃子、山楂橙子等蔬菜：马铃薯、蘑菇、西红柿、红心萝卜、扁豆、芋头、鲜枣、萝卜缨、洋葱、玉米、海带、百合、辣椒、卷心菜、山药等海鲜类：海米、虾米皮、基围虾、河虾、鳝鱼、海螺、八爪鱼、罗非鱼、鳕鱼、带鱼、海参动物内脏、驴肉、羊肉等各种小吃：麦片、巧克力、牛肉干、薯片、葡萄干、香肠、火腿、奶粉、可可粉绿豆糕、红豆糕等调味品：味精、酱油、芝麻酱、麻辣酱,控制钾摄入,52,-,土豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，可减少钾含量1223蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾1223水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾12罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁超低温冷藏食品比新鲜食品含量少13,控制钾摄入-小窍门,53,-,豆、豆荚、豆类：芸豆、青豆、菜豆、黑豆、煮黄豆、向日葵仔、西瓜仔豆制品：软/硬豆腐等奶酪及制品：奶酪、酸奶做的干酪、奶酪膏等混合食物（快餐）：早餐饼干、鸡肉三明治、热奶油圣代、炸虾、肯德鸡（炸鸡）牛奶及奶制品：全牛奶、奶油、脱脂牛奶、酸奶、奶粉乳酪等鱼及海制品：虾、大比目鱼、油煎牡蛎、鲑鱼、虾米、海米、虾皮、扇贝（干)肉及家禽：牛肝、牛肉、鸡肉、火腿、羊肉、火鸡等蛋类：大鸡蛋、蛋黄等坚果及坚果酱：杏仁、核桃、生松子、芝麻、芝麻酱、花生酱等菌类：口蘑、白蘑等其他来源的磷：啤酒、巧克力、咖啡、可乐、柠檬水、调制的茶、鲮鱼罐头、酵母（干）、全麦面包等,含磷高食物：,控制磷摄入,54,-,控制磷摄入,磷是食物制品中防腐剂和添加剂的主要成分之一常见富含无机磷的食物：某些饮料、加工过的肉制品、速食、快餐、速溶食物、谷物、奶酪、冷冻的烘烤产品等添加剂的磷为无机磷，未与蛋白结合，易吸收（吸收率90%）含磷食物添加剂明显增加磷负荷，需严格控制含磷添加剂的摄入,55,-,治疗后管理,健康宣教,饮食,血管通路,56,-,血管通路分类,无隧道无涤纶套导管,带隧道带涤纶套导管,57,-,中心静脉留置导管,具有涤纶套（cuff）并需要在病人皮下建立一段皮下隧道，涤纶套和皮下隧道是特征标识。,股静脉,颈内静脉,58,-,01,02,03,自体动静脉内瘘,中心静脉留置导管,移植物内瘘,80%,10%,“内瘘第一”的原则首次使用内瘘50%(5年),血管通路比例,59,-,颈内静脉：不超过4周，预计留置时间4周以上,采用带隧道带涤纶套导管,股静脉：不超过1周，长期卧床者延长至2-4周,中心静脉留置导管,60,-,导管卫生：导管敷料保持清洁干燥，如有潮湿立即更换按时换药封管，每周2-3次，使用干纱布或透气薄膜覆盖及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染,导管安全：导管固定妥当，切勿拉扯或压迫导管导管夹处于夹闭状态,中心静脉置管健康教育,股静脉置管,减少置管下肢活动卧床时床头角度小于40度可短距离行走不宜坐轮椅,61,-,做到五“不”：,导管不靠近任何锐器,不宜穿高领或套头衣服（颈内）,平卧时不压迫导管,不能输血、输液、抽血、监测中心静脉压,不易剧烈运动,中心静脉置管健康教育,62,-,下列情况立即就诊：导管处出现发红、肿胀、渗出物或压痛等情况缝合线断裂或导管出口处渗血导管如有破裂，需用小夹子夹住近身体端，用纱布包裹立即就诊导管脱落，拔除并用手压迫伤口止血立即就诊如有呼吸短促、胸痛、咳嗽不止、发热、寒颤等立即就诊,中心静脉置管健康教育,63,-,动静脉内瘘,AVF成熟定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200mlmin。,64,-,建议最好在手术812周以后开始穿刺使用，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟内瘘功能不良的发生。,65,-,AVF成熟判断：,吻合口触摸震颤良好，听诊有血管杂音内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，血管壁弹性良好测定自然血流量超过500mlmin，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。,动静脉内瘘,66,-,内瘘术后早期：,功能锻炼：时机：术后24小时，无渗血等步骤：手臂自然伸直手握拳持续数秒（5s）手慢慢放松握球运动持续每次约3-5min，每天3次,每日多次检查静脉，能触到震颤，听到杂音即为通畅,注意体位及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压,注意血压,动静脉内瘘健康教育,适当抬高内瘘术侧肢体，减轻水肿,67,-,促进内瘘尽快“成熟”：,术后一周（伤口无渗血、感染，愈合好的情况下）：每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5min术后两周：可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天重复10-20次,动静脉内瘘健康教育,68,-,内瘘自我检测：,时机：早、中、晚检查，至少三次以上“四后”：服用降压药后腹泻后睡醒后低血压后,方法：将手指指腹放到吻合口近心端，感觉血管震颤或用对侧耳朵听血管杂音,下列情况立即就诊：,内瘘震颤或杂音减弱或消失、吻合口疼痛立即就诊,内瘘出现红、肿、热、痛及时就诊,手部感到冰冷、麻木、酸痛、无力,动静脉内瘘健康教育,扩散性的淤血,皮肤表面搏动性的硬结物,69,-,做到五“不”：,不宜持重物或负重,不穿衣袖窄紧的衣服,不压迫内瘘,不戴手表或首饰,不输血、输液、测血压,动静脉内瘘健康教育,70,-,内瘘卫生,保持肢体清洁和皮肤完整性，避免抓伤，,每次透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮肤,透析当天不要清洗穿刺部位，保持穿刺处伤口皮肤干燥，24小时后取下创可贴,动静脉内瘘健康教育,切勿在治疗中接触穿刺点的皮肤,71,-,治疗后内瘘处理,透析日出现血肿时，切忌局部热敷，只可进行冷敷，透析次日伤口愈合后（24小时后），可对穿刺处行湿热敷，涂抹喜疗妥药物,内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做锻炼,动静脉内瘘健康教育,内瘘压迫止血时间（血压），预防出血和内瘘堵塞,72,-,内容提要,血液透析基础知识,血液透析护理,新技术非热康普,73,-,内瘘