欧阳文肾上腺素受体激动剂右美托咪定PPT课件

-,提纲,-2受体及激动剂生理效应临床应用,-,麻醉学科的发展趋势,1、国际发展动态提供了参考：安德森癌症中心2、顺应国家医改及时代要求内科系统：疑难危重化外科化网络化外科系统：规模化特色化微创化杂交化都要求舒适化高端医院麻醉学科的发展方向:围术期医学持续改进麻醉质量CQI、效率并关注病人远期预后,-,肾上腺素能受体,a1,b1,平滑肌,突触前膜,平滑肌,心脏,a2,b2,扩张,心率心输出量,收缩,抑制NE释放,-,-肾上腺素受体激动剂,去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺可乐定盐酸美托咪啶右美托咪定,Alpha2,Alpha1,-,2/1选择性右美托咪啶1,600盐酸美托咪啶1,200可乐定220,1.Dyck,Shafer.AnaesthPharmReview.1993;1.,右美托咪啶:a2选择性肾上腺素能激动剂,右美托咪啶选择性地作用于CNSa2肾上腺素受体,-,右美托咪啶和a2受体，中枢神经系统,作用场所脑干蓝斑脊髓自主神经中枢神经系统镇静/催眠(非动眼睡眠)抗焦虑镇痛自主神经阻滞中枢交感活性血压,心率Anesthesiology,2003;98:428-436.NeuroImage,2004;22:315-322.,脊髓,脑干蓝斑区,第四脑室,脑桥,大脑,小脑,-,a2肾上腺素受体药理学,肾上腺素受体调节神经递质的释放控制肾上腺素，去甲肾上腺素释放调节交感“负反馈回路”,-,a2肾上腺素受体药理学,脑内2AR最密集的区域在脑干的蓝斑，蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位;并且是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源.下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路在伤害性神经递质的调控中起重要作用。右美托咪啶是通过作用于脑干蓝斑核内的2AR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠。,脑干蓝斑区,-,a2肾上腺素受体介导反应,镇静剂量依赖性无呼吸抑制可唤醒自然非动眼睡眠减少麻醉剂的用量可逆转（阿替美唑）遗忘作用呈剂量依赖性。临床使用镇静剂量（即0.7ng/ml）保留对图片的记忆。,-,镇痛,右美托咪啶有中度的镇痛作用，同时其具有的镇静、减少应激反应、与阿片类药物的协同作用等,在临床疼痛的治疗中,都起到一定作用。可以减少围术期阿片类药物的用量,其镇痛作用,不是剂量依赖性的,在0.5g/kg时,可达到的封顶效应。ExpOpinInvestDrugs,1994;3:1005-1010.,-,a2肾上腺素受体介导反应,心血管血管收缩血管扩张心动过缓呼吸系统机械通气支气管扩张IV或吸入右美托咪啶可阻止组胺诱导犬支气管收缩,-,-2肾上腺素受体介导反应,内分泌抑制NE释放减少胰岛素释放抑制皮质醇释放促进生长激素释放胃肠道止涎抑制肠道蠕动肾利尿,-,a2受体激动剂优点,无呼吸抑制减少麻醉剂的用量减少镇痛药物的用量控制血压而无心动过速镇静(类似自然睡眠)，抗焦虑，镇痛减少耗氧量预防寒颤,-,美托咪定药代动力学,快速分布半衰期(t1/2):6min稳态分布容积(Vss):118L清除率:39L/h清除半衰期(t1/2):2-3h,即时输注半衰期从4min(输注10min)-250min(输注8h),-,美托咪啶代谢,肝脏代谢肾脏排泄,-,适应症FDA1999:ICU气管插管机械通气患者镇静(24h)2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静SFDA2009:用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静应用范围正在不断扩大（戒断治疗）,临床应用,-,2-ReceptorAgonist身体器官作用,-,副作用,窦性停搏体位性低血压口干血管收缩,-,临床应用,存在心脏传导阻滞的患者慎用低血容量者应慎用休克患者禁用,-,临床应用,右美托咪啶可能产生血压降低和心动过缓必要时可采用下列措施：减少/停止输注增加静脉液体流速抬高下肢使用升压药物,-,临床应用,成人患者：负荷剂量（必要时省）为0.4-0.8ug/kg，输注时间超过10min（20），维持剂量以0.2-0.7ug/kg/h输注使用注射泵避免推注滴定法给药肝、肾功能损伤者需减少给药剂量,-,临床应用,患者可以被唤醒并回答问题，但这并不应该被认为是缺乏疗效停止刺激后病人可以恢复到以前的镇静水平，能较好地耐受气管插管,-,临床应用,国内多中心临床报告1、拔管前使用:麻醉手术结束前30分钟用0.40.6ug/kg的右美托咪啶缓慢泵注10分钟以上，可提前10-15分钟停止使用麻醉药。2、全麻术中的镇静、镇痛：插管后用0.2-0.7ug/kg/h的右美托咪啶维持到手术结束前30分钟。有利于术后血流动力学的稳定,-,临床应用,预防术后寒颤1ug/kg右美托咪啶和0.5mg/kg派替啶预防术后寒颤的效果相当研究表明,靶血浆浓度为0.4ngmL-1的右美托咪啶,能够使寒战阈值降低2。另一研究也发现,在术中静脉给予1gkg-1右美托咪啶,可明显降低术后寒战的发生率(15%vs55%)。EuropeanJAnaesthesiology2006;23:149-153,-,临床应用,ICU患者机械通气镇静比较丙泊酚:须合用较大剂量芬太尼右美托咪啶:易被唤醒遵医嘱能准确回忆在ICU的停留时间BrJAnaesth2001;87(5):684-690RespireCare2006;51(5):492-496,-,临床应用,5例曾经因减少镇静镇痛药物用量而导致焦躁不安和高动力性心血管反应、以致撤机失败的患者,给予右美托咪啶约后所有患者都被拔管,在撤机期间和拔管后,均无躁动和血流动力学不稳定的表现。RespirCare,2006;51:492-496.,-,临床应用,不同于通过GABA系统的镇静作用自然睡眠（非快动眼睡眠）和美托咪啶诱导催眠之间的相似性被推测有利于预防睡眠剥夺导致的认知及免疫功能受损（如在重症监护病房）,-,临床应用,病例:张某男41岁术前诊断：右侧自发性气胸在全麻支气管插管下行胸腔镜辅助下肺大疱切除+肺修补术，手术时间两个半小时。手术结束后15min患者自主呼吸恢复，给与新斯的明1mg+阿托品0.5mg，患者呼吸频率和幅度可，待患者睁眼后拔出双腔气管导管，拔管后患者躁动不安