神经肌病PPT课件

.,1,神经肌病,NeuromuscularDisease,中日友好医院神经内科汪仁斌,.,2,内容,第一节周围神经病吉兰巴雷综合征,第二节离子通道病周期性麻痹,第三节神经肌接头病重症肌无力,.,3,周围神经病,Diseasesofperipheralnerve,概述,.,4,一解剖及生理,1、神经系统组成CNS：脑、脊髓PNS：CNS以外的神经,脑神经脊神经植物神经,.,5,一解剖及生理,2、周围神经组成,3、神经纤维分类(按髓鞘有无分),有髓纤维无髓纤维,.,6,一解剖及生理,动作电位的传导,.,7,传出：运动纤维传入：感觉纤维神经反射（反射弧）：参与完成反射活动的全部结构（感受器、感觉神经元、联络神经元、运动神经元和效应器）,4、功能：,.,8,二周围神经的病理,华勒变性（Walleriandegeneration)轴突变性(axonaldegeneration)神经元变性(neuronaldegeneration)节段性脱髓鞘(segmentaldemyelination),.,9,正常,病理改变,.,10,Walleriandegeneration,损伤远端轴突及髓鞘自近向远变性、碎裂轴浆向远端神经纤维运输营养物停止轴突、髓鞘变性解体被吞噬,二周围神经的病理,.,11,Axonaldegeneration(dyingback),二周围神经的病理,远端向近端发展合成蛋白或轴突运输阻滞远端轴突得不到必要的营养常见中毒代谢神经病,.,12,二周围神经的病理,Neuronaldegeneration,神经元胞体变性坏死继发轴突丧失、髓鞘破坏如有机汞中毒：后根神经节感觉神经元病变,.,13,Segmentaldemyelination,局限髓鞘破坏轴突保持相对完整如：GBS髓鞘再生迅速也较完全慢性脱髓鞘：反复脱髓鞘与再生、轴突受损，恢复不完全,二周围神经的病理,.,14,三周围神经病的临床分类,根据病理改变轴索变性：中毒、营养缺乏、代谢异常脱髓鞘性：GBS、CIDP,根据受损神经的功能感觉性周围神经病：麻风、糖尿病、癌性运动性周围神经病：GBS、MMN、铅中毒自主神经病：全植物神经功能不全,.,15,根据起病快慢及演变突然起病(数小时至2天)：缺血、外伤急性（1周内）：中毒、免疫介导亚急性（1月内）：中毒、营养代谢障碍慢性（1月以上）：遗传复发性：CIDP、遗传,三周围神经病的临床分类,根据受损神经的分布和范围单神经病：某一神经干或神经从的局部病变桡神经麻痹、臂丛神经炎多发性周围神经病：周围神经广泛分布对称损害GBS、DM、慢性酒精中毒,.,16,运动障碍感觉障碍自主神经障碍腱反射改变,四周围神经病的临床表现,.,17,运动障碍刺激症状：肌束颤动、痉挛缺损症状：肌力减退或丧失,四周围神经病的临床表现,感觉障碍刺激症状：疼痛、感觉异常、感觉过敏缺损症状：感觉减退或丧失,.,18,自主神经障碍刺激症状：多汗，高血压缺损症状：少汗或无汗，体位性低血压，立毛障碍等腱反射改变：减低或丧失,四周围神经病的临床表现,.,19,电生理诊断神经传导（nerveconduction）运动神经传导感觉神经传导肌电图（electromyography,EMG）,五周围神经病的辅助检查,周围神经活检有助定性诊断，明确病因。通常取腓肠神经，应严格掌握适应征,.,20,课间休息,.,21,（急性炎性多发性神经根神经病）,吉兰巴雷综合征Guillain-BarreSyndrome,.,22,急性炎性多发性神经根神经病,吉兰-巴雷综合征格林-巴利综合征Guillain-BarresSyndrome,GBSAcuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,AIDP,.,23,一病因、病理,病变部位：主要在神经根、神经丛和周围神经组织学特征：节段性脱髓鞘改变镜下改变：淋巴、巨噬等炎性细胞浸润，瓦解施万细胞，吞噬髓鞘，节段性髓鞘脱失。,病因（pathogeny）：未明,与自身免疫异常有关病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni,CJ)最常见分子模拟机制:实验性自身免疫性神经炎(EAN)可能为病人血液中周围神经髓鞘抗体或有毒的细胞因子致病,2.病理（pathology）：,.,24,二临床表现,前驱感染史：病前14周急性或亚急性起病，数日至2周达高峰弛缓性瘫痪：四肢对称性，少数可不对称，重者呼吸肌麻痹感觉障碍：感觉异常多见，烧灼感、麻木等。感觉缺失，“手套袜套”样改变,.,25,二临床表现,颅神经麻痹：双侧面瘫最常见，其次延髓麻痹自主神经症状：皮肤潮红，多汗，窦性心动过速，体位性低血压，暂时尿潴留单相病程：可短暂波动，但无复发-缓解，多于4周时肌力开始恢复。,.,26,三辅助检查,脑脊液：蛋白-细胞分离，病后第三周最明显电生理：早期F波或H反射延迟或消失，神经传导速度减慢（运动纤维著），轴索损害以远端波幅减低或不能引出为特征腓肠神经活检：脱髓鞘及炎性细胞浸润心电图可异常,.,27,四GBS的临床分型,经典GBS：AIDP急性运动轴索型神经病（AMAN）急性运动感觉轴索型神经病（AMSAN）Miller-Fisher综合征全植物神经功能不全,.,28,急性运动轴索型神经病（AMAN）,地区和季节流行趋势：我国北方农村，夏秋季节，“中国瘫痪综合征”（ChinaSeasonalPalsy）多见儿童、青少年与空肠弯曲菌（CJ）感染有关，传染源为鸡、猪。多有鸡、猪长期接触或饮生水史。病前2-4周有腹泻、发热或上感史，这些前驱症状在GBS症状出现前消失。,四GBS的临床分型,.,29,急性运动轴索型神经病（AMAN）,临床表现与经典型类似，纯运动型-四肢无力的下运动神经元瘫痪。常有呼吸肌受累，肌萎缩出现早，病情重、预后差。病理改变：脊神经前根和周围神经运动纤维的轴索变性，无明显淋巴细胞浸润，髓鞘正常。电生理：NCV检查提示CMAP波幅明显降低，无传导速度减慢等脱髓鞘证据。8.20%-30%患者血清神经节苷酯GM1、GD1b抗体阳性,四GBS的临床分型,.,30,急性运动感觉轴索型神经病（AMSAN）,四GBS的临床分型,临床表现与AMAN类似，不同的是感觉神经同时受累病情重、预后差电生理：CMAP&SNAP波幅明显降低,.,31,Miller-Fisher综合征:GBS的变异型,预后较好,三联征：眼外肌麻痹共济失调腱反射减弱或消失其他：无肢体瘫痪或较轻，血清神经节苷酯GQ16抗体阳性,四GBS的临床分型,.,32,五诊断,病前感染史急性或亚急性起病四周内进展的四肢对称性弛缓性瘫痪可有颅神经损害CSF蛋白细胞分离电生理改变,.,33,六鉴别诊断,急性脊髓炎急性期弛缓性瘫痪（大部分截瘫）传导束性感觉障碍括约肌功能障碍CSF无蛋白细胞分离（Pr&WBC均轻度升高）恢复期痉挛性瘫痪,.,34,脊髓灰质炎发病年龄为多为儿童起病时多有发热非对称性、节段性瘫痪无感觉障碍CSF蛋白、细胞可增加电生理检查：MUP异常，NCV正常。,六鉴别诊断,.,35,周期性瘫痪四肢弛缓性瘫痪，近端为著。既往有发作史无感觉障碍和颅神经损害血钾低，EKG改变补钾后症状缓解快,六鉴别诊断,.,36,七治疗,病因治疗血浆置换（PE）：发病2周内血浆交换量40ml/Kg/次，2次/W(6次/W)免疫球蛋白0.4g/kg.dx5d激素治疗有争议其他：足量B族维生素、Vc、CoQ10,.,37,对症支持治疗保持呼吸道通畅，防治继发感染，必要时气管切开延髓麻痹者鼻饲足下垂者防畸形针灸按摩康复治疗,七治疗,.,38,课间休息,.,39,内容,第一节周围神经病吉兰巴雷综合征,第二节离子通道病周期性麻痹,第三节神经肌接头病重症肌无力,.,40,离子通道病(Channelopathy),离子通道功能异常而导致的一组疾病主要累及神经和肌肉系统1991年由国外学者提出最常见为周期性瘫痪,.,41,周期性麻痹（periodicparalysis）,1、定义反复发作的、骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，发作时多伴血钾改变,2、分类（按血钾改变）低钾型周期性瘫痪（hypokalemicperiodicparalysis，HoPP)高钾型周期性瘫痪(遗传性发作性无力症，强直性周期性麻痹)（hyperkalemicperiodicparalysis）正常血钾型周期性瘫痪（钠反应性正常血钾性周期性麻痹）(normokalemicperiodicparalysis）,.,42,3、遗传方式与基因学,低血钾型：常染色体显性遗传，病变基因1q31-32，二氢吡啶受体相关的钙离子通道高血钾型：常显，17q22-24,肌膜钠通道-亚单位(SCN4A)的编码基因突变正血钾型：常染色体显性遗传（罕见）,周期性麻痹（periodicparalysis）,.,43,低钾型周期性瘫痪概述,此型最常见，为常染色体显性遗传性疾病（家族性低钾性周期性瘫痪），我国则以散发多见血钾降低的原因认为是钾从细胞外进入细胞内使血钾降低。发病常在饱餐后，葡萄糖进入肝细胞合成肝糖原，代谢需要同时带入钾离子,.,44,常染色体显性遗传钙离子通道功能异常,低钾型周期性瘫痪,病因和发病机制,病理,肌浆网空泡化电镜：肌浆网终末池和横管系统扩张,.,45,20-40岁男性多见，随年龄增长发作减少诱因常为过劳、饱餐、寒冷、焦虑等四肢弛缓性瘫痪，下肢、近端更重，持续6-24h或几天，肌张力低、腱反射消失，无括约肌障碍，无感觉障碍和病理征少数严重者呼吸肌麻痹，心律失常危及生命反复发作，间歇期一切正常,低钾型周期性瘫痪临床表现,.,46,血钾3.5mmol/LECG：T波低平或倒置，U波出现，P-R间期、Q-T间期延长，ST段下降，QRS增宽等EMG：运动电位时限短、波幅低。严重者电位消失，电刺激无反应，膜静息电位低于正常。,低钾型周期性瘫痪辅助检查,.,47,急性起病，四肢弛缓性瘫痪血钾3.5mmol/LECG异常：既往类似发作或家族史,低钾型周期性瘫痪诊断,.,48,GBS急性脊髓炎继发性周期性麻痹或低钾血症甲亢性周期性瘫痪原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒呕吐腹泻药物,低钾型周期性瘫痪鉴别诊断,.,49,鉴别诊断GBS,血钾正常CSF蛋白细胞分离恢复时间长,.,50,感染前驱症状急性期弛缓性瘫痪有括约肌障碍CSF无蛋白细胞分离恢复期痉挛性瘫痪,鉴别诊断急性脊髓炎,.,51,食欲亢进心悸多汗脾气急噪甲状腺大血管杂音T3、T4、TSH,鉴别诊断甲亢性周期性瘫痪,.,52,低血钾、高血压多饮多尿肾素高醛固酮高,鉴别诊断原发性醛固酮增多症,.,53,肾小管分泌H+和回吸收HCO3-障碍，尿液酸化机能失常代谢性酸中毒尿液碱化电解质紊乱：钠、钾、钙自尿中丢失骨病：低血钙甲旁亢异位钙化,鉴别诊断肾小管酸中毒,.,54,呕吐腹泻,摄入减少排出增加,鉴别诊断,药物,利尿剂激素,.,55,3种周期性麻痹的鉴别,低血钾高血钾正常血钾遗传类型常显或散发常显常显起病年龄不限、青年多10岁前后10岁前发作时间饱餐后夜间多白天运动后夜间持续时间数小时-数天多1小时数天-数周诱发因素高糖饮食等剧烈运动饥饿不定或限盐肌强直无有无治疗补钾补钙补钠,.,56,补钾：10%氯化钾或枸橼酸钾40-50ml顿服，此后隔2-4hr可分次口服。口服补钾简便、安全、有效。不能口服者静脉补钾发作频繁者预防性治疗，乙酰唑胺250mgqd-qid或氨体舒通200mgbid预防诱发因素继发性低钾治疗原发病,低钾型周期性瘫痪治疗,.,57,.,58,内容,第一节周围神经病吉兰巴雷综合征,第二节离子通道病周期性麻痹,第三节神经肌接头病重症肌无力,.,59,神经肌肉接头病（diseaseofneuromuscularjunction),1、定义：一组神经肌肉接头处（NMJ）传递功能障碍疾病,2、分类,累及突触前膜：Lambert-Eaton综合征累及突触间隙：有机磷中毒累及突触后膜：重症肌无力,.,60,是乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)介导的累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病。临床突出特点是活动后加重、休息后减轻或波动性的骨骼肌无力。,重症肌无力myastheniagravis，MG,.,61,由AchRAb介导的自身免疫性疾病,有细胞免疫及补体参与胸腺异常“肌样细胞”表面的AChR构型变化机体产生AChR-Ab(补体参与)NMJ后膜AchR免疫应答后膜AChR数目合并其他自身免疫性疾病如甲亢、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等,病因和发病机制,.,62,病理,神经-肌肉接头处：突触后膜皱褶丧失或减少，突触后膜AChR数目明显减少，突触皱褶中，有抗体和免疫复合物存在肌纤维：散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润胸腺：胸腺增生，胸腺瘤,.,63,临床表现一般特征,发病年龄:任何年龄均可发病，男:女约1:1.5诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等起病隐袭，呈慢性或亚急性起病症状：肌无力，肌无力性危象体征：轻度的肌萎缩，感觉正常，腱反射亦常保存,.,64,临床表现肌无力特征,受累骨骼肌呈易疲劳性（病态疲劳）：活动后加重，休息或服用抗胆碱酯酶药后肌无力症状减轻或暂时好转易波动性：晨轻暮重，妊娠、感冒、精神刺激等均可使症状加重受累骨骼肌无力的范围不能按神经分布解释（除肌无力外，一般不伴有其他神经系统受累之症状和体征）,.,65,临床表现肌无力表现,眼外肌：眼睑下垂、复视，眼球运动受限，瞳孔括约肌不受累，双侧眼症状多不对称面部表情肌：表情动作困难，闭眼、示齿无力咀嚼肌、咽喉肌：咀嚼、进食和咽下困难，饮水呛咳，声音嘶哑或带鼻音颈肌麻痹：抬头困难,.,66,MG患者急剧发生的呼吸肌无力,以致不能维持换气功能时,称为危象是MG病人死亡的主要原因常见诱因是肺部感染、外科手术、分娩、精神创伤、突然停药、用药不足及病情本身的恶化等,临床表现肌无力危象(myastheniccrisis),.,67,危象分三类:肌无力危象:病情突然加重、抗胆碱酯酶药不足所致,增加药物的剂量可以改善症状胆碱能危象:胆碱酯酶抑制剂过量,NMJ内Ach浓度过高,导致终板膜持续去极化,使神经冲动传递障碍而产生的肌肉无力加重反拗危象:机理不明,胆碱酯酶抑制剂治疗无效,加大剂量亦无反应,可能与抗胆碱酯酶药物突然失去了控制效力有关。,临床表现肌无力危象(myastheniccrisis),.,68,临床分型,Osserman分型,依据肌肉无力的范围及严重程度I.眼肌型(15%20%):仅眼外肌受累a.轻度全身型(30%):进展缓慢,不伴有明显的延髓肌麻痹,无危象,通常对药物敏感b.中度全身型(25%)型：骨骼肌无力伴有明显的延髓肌受累,但无危象,药物敏感性欠佳.急性进展型(15%)型:发病急,进展快,首次症状出现后数周至数月内达到高峰,常出现球部肌肉受累和呼吸危象,常需呼吸机辅助呼吸,死亡率高.晚发全身型(10%):由I和型发展而来,经2-3年后逐渐发展为此型,通常合并胸腺瘤V.肌肉萎缩型:少数病人肌肉无力伴肌肉萎缩,.,69,1.疲劳试验受累肌肉重复活动后症状明显加重。如用力眨眼30次后,眼裂明显变小为疲劳试验阳性。2.药理学试验滕喜龙试验(tensilontest):滕喜龙10mg用注射用水稀释至1ml,静脉注射2mg后,观察20s，如无明显的副作用,将剩余8mg注入,1分钟内症状改善为阳性，持续时间最长5min，10分钟后恢复原状。新斯的明试验(neostigminetest):新斯的明1.5mg(成人量)肌肉注射,153Omin后症状明显减轻后为阳性，可持续2h。,辅助检查,.,70,3.神经电生理检查重复神经电刺激(repeatingnerveelectricstimulation,RNS):为最常用的诊断MG的特征性检测方法单纤维肌电图（SFEMG）主要表现为颤抖(jitter)增宽和/或阻滞(block),辅助检查,.,71,4.AChR-Ab滴度测定:对MG的诊断有特征性意义。全身型MG的阳性率达85%以上，但眼肌型病例的阳性率相对较低约50%左右。5.胸腺CT:胸腺增生或胸腺瘤。6.可有T3、T4升高。,辅助检查,.,72,MG诊断,临床表现疲劳试验药物试验:腾喜龙试验,新斯的明试验血清AchR-Ab测定神经电生理检查：RNS&SFEMG,.,73,1.眼肌型肌营养不良：通常有家族遗传史、肌无力症状无波动性、疲劳试验和新斯的明试验()、RNS正常，以及AChR-Ab()，EMG提示肌源性损害2.进行性球麻痹：以球部肌肉受累者应与进行性球麻痹鉴别，后者为进行性病程、症状无波动性、通常伴有舌肌萎缩、新斯的明试验()、RNS正