《内科学》第八篇 第二章 糖尿病

.,第八篇代谢疾病和营养疾病,第二章,糖尿病（DiabetesMellitus),欧阳金芝刘喆隆,学时数：4学时,.,1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4熟悉糖尿病的病因、发病机制5了解糖尿病的分类6了解长期良好控制糖尿病的重要意义,讲授目的和要求,.,讲授主要内容,概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,.,概述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常急性并发症慢性并发症,.,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,.,三其他特殊类型糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8.其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征,.,MODY1肝细胞核因子（HNF)4基因突变MODY2葡萄糖激酶基因突变MODY3HNF-1基因突变MODY4胰岛素增强子因子1基因突变MODY5HNF-1基因突变MODY的特点：（1）常染色体显性遗传（2）起病早，至少一个成员起病年龄200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压期尿毒症,.,2.糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明3.其他糖尿病性心肌病,.,单纯型I期,微血管瘤,.,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型期,.,单纯型期,黄白色棉絮样软性渗出,.,增殖型、期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,.,增殖型、期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,.,（三）糖尿病神经病变(1)周围神经病变感觉神经运动神经(2)自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常,.,（四）眼的其他病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,.,.,实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压,.,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖儿童1.75g/kg,总量不超过75g,.,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3%6%GHbA18%10%果糖胺1.72.8mmol/L,.,五、血浆胰岛素和C肽测定胰岛素空腹520mu/L3060分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平C肽空腹0.4nmol/L高峰达基础的56倍,.,诊断标准,1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l(110125mg/dl)糖尿病7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),.,2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常7.7mmol/l糖耐量减低7.811.1mmol/l(140199mg/dl)糖尿病11.1mmol/l(200mg/dl),.,3.糖尿病的诊断标准症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实,.,静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹6.1(110)10mmol/L,HbA1c9.9%每年发生率5%10%处理寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素,.,副作用低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、ALT升高血液系统溶贫、再障、WBC减少过敏药物相互作用水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,.,2.非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈,.,(二)双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),.,适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,.,副作用：胃肠道反应乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,.,(三)-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖,.,适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用1型DM,与胰岛素合用,.,禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等,.,副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖,.,(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,.,种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者,.,不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水肿、肝功能不良,.,六、胰岛素治疗,（一）适应证1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,.,作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52468中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)136121826长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3814242836,（二）各种胰岛素制剂的特点,.,胰岛素类似物速效类似物1.赖脯胰岛素将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效，3070min达高峰，维持25h特慢类似物B链增加个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1.52h起效，维持24h，无峰值,.,（三）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,.,全胰切除4050U多数病人1824U/天初始剂量1型0.50.8U/(kgd),不超过1.02型0.2U/(kgd)中长效0.2U/(kgd),加至0.40.5占全天30%50%,.,1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH（2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病睡前NPH早、晚餐前NPH早、晚餐前RI+NPH,.,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象,.,(四）胰岛素的抗药性和副作用胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U应改用单组分人胰岛素速效制剂如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射,.,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,.,七、糖尿病合并妊娠的治疗妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征,.,饮食监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖,.,八、慢性并发症的治疗糖尿病肾病ACEIARB糖尿病视网膜病变荧光造影激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足,.,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮为主要临床表现,.,诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等,.,病理生理,一、酸中毒乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒pH7.2Kussmaul呼吸pH7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力,.,二、严重失水1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿2.大量酸性代谢物的排除3.酮体从肺排除4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多,.,三、电解质平衡紊乱渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾低血磷,.,四、携氧系统失常糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降,.,五、周围循环衰竭和肾功能障碍血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭,.,六、中枢神经功能障碍血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷,.,临床表现,烦渴、多饮、多尿、乏力食欲减退、恶心、呕吐、腹痛呼吸深快、烂苹果味头痛、嗜睡、烦躁、昏迷严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少,.,实验室检查,一、尿尿糖、尿酮强阳性可有蛋白尿,.,二、血血糖16.733.3mmol/L血酮体HCO3-血气分析血钾BUN、Cr血清淀粉酶血浆渗透压WBC+DC,.,诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。,.,防治,一、预防治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）输液失水达体重10%以上最初2h10002000ml最初24h40005000ml如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克,.,（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.95.6mmol/L血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素（24：1）开始进食后，皮下注射胰岛素血糖太高，静脉注射胰岛素1220U,.,（三）纠正电解质补钾根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒pH155mmol/L血渗透压350mmol/L血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性BUN、Cr升高,实验室检查,.,中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：1.进行性意识障碍伴脱水2.合并感染、手术等应急时出现多尿3.大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和意识障碍4.无其他原因可解释的中枢神