血气分析解析PPT课件.ppt

血气误差分析、参数意义及报告解读,丹麦雷度史俊怡,.,2,讨论的内容,一、血气误差分析二、血气基本参数意义三、血气报告的解读,动脉血气误差分析,NCCLS“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.”NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.,美国国家临床检验委员会,“血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！”,影响血气结果的因素,影响血气分析结果的因素,体温药物吸氧分析前误差,患者体温会影响pH、PaCO2、PaO2的测定值。患者体温高于37，每增加1，PaO2将增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015;体温低于37时，对pH和PaCO2影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1，PaO2将降低7.2%必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用仪器中的“温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性,患者体温的影响,吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min以上的稳定时间再采血同样，机械通气病人取血前30min呼吸机设置应保持不变,杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.,吸氧的影响,含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前进行,*杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,药物的影响,分析前阶段是PFC的薄弱环节,在整个分析过程中，分析前阶段是一个主要的产生误差的阶段，同时也是最容易被忽视的阶段由于气体的不稳定性和新陈代谢的影响，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响,正确处理样本的重要性,NCCLS:美国临床实验室标准委员会,NCCLS“Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终正确处理患者的关键因素。NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard,分析前阶段的四步骤,采样前准备,采样,储存,样本上机前准备,潜在的分析前误差,采样前准备,抗凝剂种类或剂量错误-用液体肝素导致稀释-电解质结合患者呼吸状况不稳定采样前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合样本中有气泡储存不当血细胞溶血分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出,稀释,如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响,稀释,液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞例如：0.05ml的液体肝素加到1.0ml的血样中，整个血样从1.0ml稀释到1.05ml,即5%,液体肝素,血细胞,血浆,0.05mL,0.55mL,0.45mL,1.0mL,1.05mL,稀释5%,稀释-PCO2,例如，pCO2，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同样程度,0.05mL,0.55mL,0.45mL,1.0mL,1.05mL,稀释5%,液体肝素,血细胞,血浆,稀释-血浆电解质,血浆电解质只存在于血浆中，将从0.55ml稀释至0.60ml稀释度达到10%.,液体肝素,血细胞,血浆,0.05mL,0.55mL,0.45mL,0.55mL,0.60mL,稀释10%,电解质10%,稀释,如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值,pCO25%,稀释作用因参数而异,血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2,葡萄糖和ctHb随整个样本稀释程度线性降低pH和pO2基本不受稀释的影响pH:根据Henderson-Hassalbach（H-H)方程,血pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3，碳酸氢根与碳酸的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）pO2:只有2%的O2物理溶解于血浆analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79.1)BrnerU,MllerH,HgeR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas2)HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorinbloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.,稀释误差难以校正,理论上如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正,实际上样本的稀释百分比无法固定操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同操作者每次抽取的样本体积并不完全相同因此，稀释误差不固定，不可能被校正在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床,结合电解质,离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离子，例如Ca2+,K+和Na+离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质这样，导致最终结果偏低这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合）3)ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfordeterminingionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.,举例-结合钙,样本正确的cCa2+应为1.15mmol/L如使用50I.U.的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是1.08mmol/L44)Siggard-AndersenO,ThodeJ,WandrupJ.Theconcentrationoffreecalciumionsinthebloodplasma“ionizedcalcium”(AS79).Copenhagen:RadiometerA/S,Denmark,1980.,1.15,1.08,举例-结合钙,初看起来，降低0.07mmol/L并不是很明显但是事实上，0.07mmol/L相当于cCa2+参考范围(1.15-1.29mmol/L)的50%,1.15,1.08,0.07,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态至少休息5分钟通气设置保持30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,采样前病人呼吸状态不稳定,采样前未完全排除动脉导管中的液体,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍,采样前未完全排除管中的液体实例,样本A和B连续采自同一病人在采样本B前仅放掉1mL盐溶液，导管看上去是红色的采样本A前放掉的为推荐量,SampleActHb6.2mmol/LcGlu9.6mmol/LcK+3.8mmol/LcNa+130mmol/LcCa2+1.00mmol/LcCl-101mmol/LpH7.271pCO250.5mmHgpO2116.7mmHg,SampleBctHb4.6mmol/LcGlu6.9mmol/LcK+2.5mmol/LcNa+137mmol/LcCa2+0.61mmol/LcCl-113mmol/LpH7.275pCO235.9mmHgpO2129.3mmHg,动静脉血混合,当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2,静脉,动脉,pO2=40mmHg,sO2=76%,pO2=100mmHg,sO2=98%,样本中有气泡,抽取样本后，气泡应尽早排除在和肝素混匀之前在样本冷藏之前,样本中有气泡,一个相对注射器内血量0.5-1.0%的气泡可能造成显著误差气泡影响的实例,样本A和B连续采自同一个病人没气泡的样本A采集后立即分析样本B（1ml)加了100L气体，冷藏（0-4C）了30分钟，混合3分钟，然后分析,样本ApO271.0mmHg,样本BpO288.3mmHg,样本采集-混匀,充分混合血样-让血样与抗凝剂充分混合,垂直方向颠倒至少5次手掌滚动至少5秒,样本储存,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟如样本需储存超过10分钟，应冷却(0-4C)来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中）采样及储存过程中多个步骤可能发生溶血混匀时动作过于猛烈在零度以下储存样本吸样过猛,样本储存,雷度推荐储存条件,-储存时间尽可能短-室温下最长10分钟-0-4下最长30分钟（冰水或其他合适的冷却剂）-估计高pO2值的样本应立即分析,样本储存新陈代谢继续,pO2因为氧仍被消耗pCO2因为继续有CO2生成pH起先由于pCO2的改变和糖酵解cCa2+因为pH的改变会影响Ca2+和蛋白质的结合cGlu因为葡萄糖被代谢掉cLac由于糖酵解,样本储存,样本储存不当的实例,样本A和B连续采自同一个病人样本A采集后立即分析样本B储存在冰里25分钟，再混合5分钟，然后分析,样本AcK+3.3mmol/LcCa2+1.08mmol/L,样本BcK43.6mmol/LcCa20.33mmol/L,象这样明显、广泛的溶血很容易分辨，但是，小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉,上机前准备,再次充分混匀样本血液样本一旦放置，会自动分层，如不进行充分混匀，将对血红蛋白的结果造成很大影响上机前排出注射器顶端的几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况,输入患者信息,姓名和编号体温（默认37C）吸氧状况（可设置默认值）,使用固体的电解质平衡肝素采样前尽可能保持病人呼吸状况一段时间穿刺时注意不要意外地将静脉血混到动脉血；排除动脉导管中死腔体积3-6倍的溶液采样后立即排除任何气泡采样后立即充分混合血样和肝素如储存不可避免，在室温下不超过10分钟，0-4C不超过30分钟。如预计样本的pO2值较高，应立即分析样本上机前充分混合排出注射器顶端的数滴血，再送入分析仪输入患者相关信息,注意事项小结,样本不合格的案例,基本参数意义,.,39,血气分析定义,血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，通过分析判定而了解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的酸碱失衡状态。,简明临床血气分析罗炎杰冯玉麟人民卫生出版社,.,40,血气分析常用参数,PHPaO2(动脉氧分压)PaCO2（二氧化碳分压）PO2(A-a)(肺泡-动脉氧分压差)PO2(a/A)(动脉肺泡氧分压比）SaO2(血氧饱和度)CtO2(血氧含量)HCO3-（P，st)（标准碳酸氢盐）HCO3-（P)（实际碳酸氢盐）SBE（标准碱剩余）ABE（实际碱剩余）电解质AG(阴离子隙)lac(乳酸）,.,41,基本参数-PH,定义：血液中H+浓度的负对数,H+平均40mmol/L参考值：7.357.45，平均7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05临床意义：pH正常：无酸碱失衡代偿性酸碱失衡混合性酸碱失衡pH异常：pH7.45碱血症；PH正常范围是否正常要结合其他指标。如果有异常，7.40常反应有酸中毒，7.40常反应有碱中毒。原发失衡决定了PH值偏离方向,pH,.,42,基本参数-PH,在纠正酸碱失衡时，治疗应达到满意范围为PH7.307.50如果血液中的pH小于7.2或者高于7.55,病人就需要重症监护治疗,酸中毒,碱中毒,呼吸或代谢性因素引起pH的改变,.,43,基本参数-PaO2,定义：血液中物理溶解的氧产生的压力，是评价氧合功能的综合指标。正常值：80100mmHg其正常值随着年龄增加而下降。预计值：PO2=109-(0.43年龄）470岁以上高龄者低氧血症的判定标准为低于其相应年龄预期值的15mmHg。PaO2随FiO2的升高而升高，通常FiO2每升高20%，PaO2升高100mmHg.通常情况下，吸入纯氧（FiO2=1.0)20min后，正常人PaO2可达550mmHg，如果PaO245mmHg：表示通气不足，有CO2潴留PaCO235mmHg：表示通气过度，二氧化碳排出过多PaCO2正常或减低时换气功能异常导致氧合功能的减低；PaCO2升高时通气功能异常导致氧合功能减低，也可能是通气合并换气功能异常共同导致氧合功能减低，需结合其他指标。,.,46,氧合指数OI,定义：动脉血氧分压和吸氧浓度的比值，即OI=PaO2/FiO2。反映氧合水平，其不依吸氧浓度变化而改变，是评价氧合功能的综合指标。参考值：400500临床意义：OI30mmHg提示存在肺换气功能障碍。那患者此刻不吸氧是否可行？我们可以先来计算患者的OI，OI=PaO2/FiO2=74/0.29=2559.0mmol/L死亡率极高血乳酸检测的意义:1、提示存在组织缺氧或代谢紊乱2、判断病人预后（乳酸清除率）3、检测复苏治疗效果,.,59,在临床上有重要意义的乳酸值,正常健康成人:4.0mmol/L(36mg/dL)新生儿代谢疾病:5-15mmol/L(45-135mg/dL),.,60,乳酸的产生与清除是动态的过程,血乳酸水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/复苏前乳酸浓度x100%,.,61,阴离子间隙-AG,血清未测定阴离子与未测定阳离子之差【参考值】816mmol/L（不含K+）10-20mmol/L（含K+）【临床意义】根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l,Na,Cl,HCO3,AG,.,62,阴离子间隙-AG,AG有助于代谢性酸中毒的鉴别诊断。代谢性酸中毒可分为两种：1.AG增高型：表明有机酸的数量增加。2.AG正常型：通常是因为碳酸氢盐丢失。通常情况下，由血Na+增高所致的AG升高，常不表明代谢性酸中毒。（脱水、大剂量含Na+抗生素、实验误差）若AG升高不是由于血Na+增高所致，根据电中和定律：AG=HCO3-，此时应有HCO3-降低。因此，AG增高，HCO3-降低，则可明确为高AG代酸。,.,63,很低或负AG的原因,卤族离子被当作氯离子检测，如溴中毒时（止咳药含溴酸美沙芬）；过量的未被检测阳离子，如锂中毒时；未测出的阴离子减少，如低蛋白血症（白蛋白每减少1g/dl，AG降低2.5mEq/L)出现异常带正电荷的蛋白质（副蛋白），可见于多发性骨髓瘤。,.,64,AG增高,AG18mmol/L时提示有高AG代谢性酸中毒血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲,.,65,潜在HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。潜在HCO3-=实测HCO3-+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，AG26mmol/L分析：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24+AG=38mmol/L27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,血气报告的解读,血气分析报告可以判断,呼吸功能障碍呼吸衰竭估计组织供氧和耗氧状况酸碱失衡电解质紊乱,1.定酸碱：根据PH值确定是酸中毒还是碱中毒2.看性质：根据PCO2和HCO3-的改变来确定是呼吸性酸碱失衡或代谢性酸碱失衡。原发失衡变化必大于代偿变化。3.选公式：根据主要酸碱失衡使用相应的预计代偿公式,计算其代偿性变化是否在预计代偿范围内,若超过或低于预计代偿范围与代偿极限,应考虑并失代偿的酸碱失衡4.查电解质：呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒患者,若电解质有明显异常应计算阴离子间隙(AG),确定有无高AG代谢性酸中毒,以及有无三重酸碱失衡情况的存在5.计算潜在HCO3-：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系6.结合临床、病史综合判断。,pCO2,HCO3-,血气结果的分析、判定步骤,常用酸碱失衡预计代偿公式,原发失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3-PCO2PCO2=40-(24-HCO3-）1.2210mmHg代碱HCO3-PCO2PCO2=40+(HCO3-24）0.9555mmHg呼酸PCO2HCO3-急性HCO3-=24+(PaCO2-40)0.071.530mmol/L慢性HCO3-=24+(P