奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定

.,奥施康定12h半量化滴定在癌痛病房中的应用,.,面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害怕苦难，害怕折磨。如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛，也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。,.,癌痛规范化诊疗流程,.,WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,三阶梯传统模式方案及原则,.,弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,.,6,癌痛治疗的建议,EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物),.,欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南-2012,作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,LancetOncol2012;13:e5868,第二阶梯药物,.,量化评估,数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)面部表情评估量表,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,.,量化评估,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,主诉疼痛评分法,.,阿片类药物个体化滴定方案,即释制剂滴定方案控释制剂（奥施康定）滴定方案,.,三种滴定方法的比较,1、不推荐静脉给药滴定2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小时密切观察及评估，并做好记录3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可,.,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定）奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求,.,阿片类药物耐受（OpioidTolerant）：（按美国FDA标准）1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上2.每日阿片总量至少是：口服吗啡60mg羟考酮30mg氢吗啡酮8mg羟吗啡酮25mg芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物非阿片耐受（OpioidNave）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受判断耐受是选择起始剂量的依据！,阿片耐受与未耐受的定义,.,传统的奥施康定滴定第一步：确定初始剂量,.,传统的奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评估,.,第2天总结前24h（第1日）总量=奥施康定+速效吗啡（10mg奥施康定=15mg20mg美施康定/吗啡片；10mg吗啡针=30mg吗啡片）换算为奥施康定（换算成等效剂量）平均分为两份，为第2天滴定起始剂量如NRS超过3分，以换算为吗啡等效总剂量的10-20%处理爆发痛第3天：以此类推,传统的奥施康定滴定第三步：第2、3天动态评估,.,药物转换等效剂量,芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h,.,传统的奥施康定滴定流程的不足,按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡加量比例不易掌握速效吗啡需转换为奥施康定转化比率不易掌握,.,癌症疼痛诊疗规范（2011年版）,对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。,表1.剂量滴定增加幅度参考标准,.,病房半量简化奥施康定滴定流程第一步：确定初始剂量接诊医师,.,病房半量简化奥施康定滴定流程第二步：后续滴定值班医师,.,吗啡片剂解救剂量,奥施康定单次剂量的50%奥施康定Xmgq12h解救剂量=Xmg*2*2*10-20%=X*40-80%Xmg*50%例如：奥施康定40mgq12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg,.,注意具体细节,.,注意事项,缓释制剂奥施康定每12小时评估一次不管是否疼痛固定时间服药爆发痛0-1次剂量不予调整，只要爆发痛2次，或疼痛影响睡眠即加量50%加量不加频次直至疼痛不影响睡眠，爆发痛0-1次,.,注意事项,速效阿片制剂仅在疼痛加重时临时服用；吗啡片剂剂量数值=奥施康定单次剂量数值的50%。如奥施康定10mgq12h，则吗啡片剂5mg解救每12h服用次数只要爆发痛2次，时应将奥施康定加量,.,小结,思路：由一个面简化至一个点：,简化,.,患者李某，男，50岁咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月,.,右肺腺癌（cT2N2M1IV期