病历摘要ppt课件

病历摘要,内容病史（一般项目，主诉，现病史，既往史等体格检查实验室检查器械检查要求书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性资料，能简明扼要，反映病情的基本特点和诊断依据。,1,病历摘要举例,刘XX，男，30岁，会计。以劳累后心悸气促3年，发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时入院。3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛”0、25mg维持，3个月前停服。1周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3天来腹胀，尿少,下肢浮肿，,2,体检：体温39，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min，,3,心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大。,4,首次病程记录,内容简述病史体检和辅助检查的阳性和阴性结果初步诊断意见和依据住院后及时采取的措施下一步诊疗计划要求在病人入院后，接诊医师下班前完成,5,首次病程记录举例,刘XX，男，30岁，会计。以劳累后心悸气促3年，发热1周，不能平卧3天，于99年5月21日上午10时入院。3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用“地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛”0、25mg维持，3个月前停服。1周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3天来腹胀，尿少,下肢浮肿，,6,体检：体温39，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min，,7,心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大,8,入院诊断：风湿性心脏病二尖辩狭窄及关闭不全心功能不全度，上呼吸道感染。入院后立即给予吸氧；青霉素480万单位加入10%葡萄糖液500静脉滴注，每分钟30滴，西地兰0、4mg加入25%葡萄糖液