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文档简介

.,病例讨论,.,病史:,患者:女年龄73岁以“头晕头迷半个月,加重2天”为主诉。现病史:患者半个月前出现头晕头迷,无语言及意识障碍,无饮食呛咳。有时头路不稳,无头痛,无恶心呕吐及视物旋转。2天前头晕头迷症状加重,至今晨无缓解,曾于沈洲医院就医,查快速血糖33.3mmol/L。2015.3.102:23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.107:41葡萄糖22.0mmol/L。为系统治疗转来我院,门诊行头CT示“脑梗塞,轻微脑萎缩”,门诊以“脑梗塞”收入病房住院。入院随即快糖29.1mmol/L,无发热发冷,无咳嗽咳痰,睡眠科,饮食差,二便正常。,.,既往史:高血压病史5年,最高血压180/100mmHg,口服硝苯地平片降压,血压控制不理想。,.,查体:T36.5,P110次/分,R18次/分,BP150/100mmHg,神清语明,步入病房,查体合作,体位自如,全身皮肤及粘膜无苍白及黄染,颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大,右眼摘除,左眼对光反射正常,鼻翼无扇动,鼻唇沟居中,口唇无发绀,扁桃体无肿大。颈软,无颈静脉怒张。胸廓无畸形,双肺停诊未闻及干湿啰音,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝、脾肋下未触及,四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢无浮肿。无病理反射。,.,为明确诊断,还需要了解哪些资料?,.,1.血常规(2015.2.28)白细胞15.9109/L,中性粒细胞比87.6%。血小板670109/L,淋巴细胞比8.8%,单核细胞比2.1%。2.尿常规(2015.2.28)蛋白2,糖4,酮体。3.血生化(2015.3.2)尿素17.08mmol/L,肌酐255.58mmol/L,尿酸535.65mmol/L,葡萄糖34.17mmol/L,总胆固醇8.10mmol/L,甘油三脂10.15mmol/L,LDLc5.0mmol/L,Na133mmol/L,K。4.头CT2015.3.1:左额叶见片状低密度影,脑沟裂略增宽,加深,中线居中。结论脑梗塞,轻度脑萎缩。5.彩超时脂肪肝,肝右叶强回声钙化灶或肝内胆管结石。胆囊结石,双肾皮质回声增强,皮髓界限欠清。,.,血气分析血酮体,.,诊断什么?,.,2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒高血压病3级脑梗死,.,糖尿病酮症酸中毒(DKA),由于体内胰岛素缺乏,胰岛素反调节激素增加,作用于敏感性脂肪酶,引起糖和脂肪代谢紊乱,以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征,是糖尿病的急性合并症。,.,定义:,DKA,高血糖,酸中毒,酮症,.,【病因病理】,(一)发病因素1与糖尿病病型的关系:1型糖尿病患者有自发酮症倾向。2型则多在某些应激情况下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症酸中毒为首先表现。,.,DKA诱因有哪些?,.,忘记服药或注射胰岛素,严重疾病或手术期间处理失当,高血糖情况下剧烈运动,饮食过量,2.诱发因素:,.,.,DKA发病的基本环节:,胰岛素,生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素,.,发病机制,.,病理生理,严重失水酸中毒、酮血症电解质紊乱中枢神经功能紊乱,.,DKA的临床表现,呼吸快而深,神智不清或昏迷,严重剧渴,血糖,尿酮升高,恶心、呕吐,.,【临床表现】,一、症状(一)有关诱因的临床表现(体温升高、感染、脑卒中,心肌梗塞等)。(二)原有糖尿病症状加重,如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。(三)消化道症状恶心、呕吐、腹痛。(四)神经系症状头痛嗜睡、甚至昏迷。,.,二、体征(一)神志改变。(二)kussmaul呼吸,烂苹果气味。(三)明显的脱水症状。(尿量减少或无尿,皮肤弹性差,眼球下陷,脉搏细数,血压下降,反应迟钝)(四)循环系统可呈虚脱,四肢厥冷,低血压、休克。(五)腹部可有压痛,可伴肌紧张,时误为急腹症。,.,【实验室及其他检查】,1一般检查尿糖:强阳性。尿酮:阳性。血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。2生化检查血糖:167333mmol/L。血酮:可超过86mmol/L。血PH值,CO2CP。PH7.1或CO2CP10mmol/L重度酸中毒PH在7.17.2或CO2CP在1015mmol/L中度酸中毒PH7.2或CO2CP在1520mmol/L轻度酸中毒血清电解质:钠、氯化物。K。血尿素氮、肌酐。血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。,.,诊断依据:,1、有糖尿病病史或家族史,有发病诱因。2、神志改变。3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸,酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。,.,.,鉴别诊断,.,鉴别诊断,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状。BS5mmol/L,PH7.35血糖正常或增高,.,治疗:,(一)治疗原则:立即用胰岛素纠正代谢紊乱,输液补充血容量,纠正电解质紊乱,消除诱因。“先盐后糖,先快后慢”,.,(二)治疗措施,补液总量约原体重的10%如无心衰,前2h入1000-2000ml,先快后慢,头24小时总输液量40005000ml先输NS,血糖降至13.9mmol/L改5%GS可同时胃肠补液,占总量1/31/2,输液:,.,小剂量Ins(0.1U/Kg/小时)静滴血糖下降速度3.96.1mmol/L/小时治疗2小时后血糖无肯定下降(40ml/h,补;尿量40ml/h,不补3)治疗前高于正常或尿量30ml/h,不补4)酮症酸中毒纠正

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