精选总结-健康扶贫政策知识培训

健康扶贫政策解读,2018年6月,锦屏县新型农村合作医疗管理局,1,前言,新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。其在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。也为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。,2,2020/5/14,目录,二,一,三,四,五,新农合资金筹集,新农合补偿报销政策,四重医疗保障体系,参合群众咨询常见问题,一点要求,七,六,贫困人口7类13种大病集中专项救治政策,家庭医生签约服务政策,3,2020/5/14,一,PART01,第一部分,新农合资金筹集,4,一、新农合资金的筹集,（一）工作原则,1,坚持政府组织引导、部门配合的筹资原则。,各乡镇人民政府为筹资主体，承担本乡镇新型农村合作医疗筹资工作的组织、管理、宣传、发动和参合资金收缴等工作。各有关部门积极组织引导广大城乡居民参加新型农村合作医疗。,2,坚持个人自愿参加、多方筹资的原则。,坚持个人自愿参加的原则，以户为单位，按家庭实有人口，缴纳个人参合资金。鼓励和提倡乡、村集体经济组织、私营企业、社会团体和个人自愿出资，帮助城乡居民参加新型农村合作医疗。,5,一、新农合资金的筹集,（二）参合对象,1,全县辖区内的农村户籍人口、城镇居民人口。,2,长期居住在我县的外来农村居民、经商户和随迁家属等人口。,6,一、新农合资金的筹集,（三）工作目标,确保2018年度参合人数不低于2017年度参合人数，各乡镇参合目标任务以2017年度已参合人数为基数，确保参合完成率达100%。确保建档立卡贫困人口参合率达100%。,7,一、新农合资金的筹集,（四）筹资标准及办法,1,缴费标准,2,筹资办法,2018年新农合个人年度缴费标准为120元/人，以户为单位，整户征缴，个人缴纳的资金纳入统筹基金进行统筹管理。,坚持以乡镇为单位进行筹资，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，相关部门积极对特殊困难人群参合给予资助。一是计划生育农村独生子女户、二女绝育户家庭成员参合的，个人缴费部分由县卫生和计划生育局全额资助。二是重度残疾人参合的，个人缴费部分由县残联全额资助。三是公安部门监管对象参合的，个人缴费部分由县公安局全额资助。四是特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者(重点优抚对象)参合的，个人缴费部分由县民政局全额资助；对最低生活保障家庭成员参合的，个人缴费部分按每人每年不低于30元标准资助；对经认定后符合条件的低收入家庭中的年满70周岁以上的老年人（含70周岁）、未满18周岁的未成年人和重病患者参合的，个人缴费部分按人均10元标准资助。五是对县卫生和计划生育局、县残联、县公安局、县民政局参合资助以外的建档立卡农村贫困人口参合的，由县扶贫开发办公室进行认定，并将人员名单及时报送县财政局，由县财政局按照脱贫攻坚规划整合相关资金，按每人每年不低于30元标准资助。参合资助工作按照县卫生和计划生育局、县残联、县公安局、县民政局顺序开展，对前列部门已进行资助的，后列部门不再进行重复资助，对具有双重或多重属性的参合资助对象，按就高原则资助参合。,8,一、新农合资金的筹集,2018年新农合筹资成果,新农合个人缴费筹资工作启动以来，经过全县上下共同努力，筹资工作已全面完成。全县2018年共有211083人参加新农合，参合率达101.16%，其中贫困人有75035人参加新农合，参合率达100。共筹资金额达到2533万元，其中民政、计生、残联等部门资助参合8040人，资助缴费96.48万元。此次筹资新参合的人员将享受自2018年1月1日至2018年12月31日发生的医药费用报销及“四重医疗保障”的待遇，有效缓解参合群众“因病致贫、因病返贫”现象。,9,二,PART02,第二部分,新农合补偿报销政策,10,二、新农合的补偿报销,（一）补偿报销文件依据,11,二、新农合的补偿报销,（一）补偿标准,1,门诊统筹补偿,12,二、新农合的补偿报销,（二）补偿标准,住院统筹补偿,1,13,二、新农合的补偿报销,1,非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用,(1)因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等由第三方承担的医疗费用。(2)因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自残、自杀、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用。(3)在国外、港澳台等地区所发生的一切医疗费用。(4)不予报销病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输输卵管再通术)、不育不孕症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费用。,2,药品类型,(1)零售药店外购药品、非急救使用血液制品及用血互助金。(2)使用贵州省新农合药品目录规定外的药品(申请特殊用药除外)。,3,诊疗项目,使用超过贵州省新农合服务保内项目目录规定的项目，定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用;由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。,（二）新农合不予支付的项目,14,二、新农合的补偿报销,服务项目类,（1）挂号费、家庭病床费、就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、电冰箱、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、煤气等医疗服务设施费。（2）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。（3）门诊煎药费、中药加工费、报刊杂志费、膳食费。（4）自请特别护理费、优质优先、其它特需医疗服务项目、出诊费、检查加急费、上门服务费、生活服务费、陪护费、医疗废物处置费、点名手术附加费等。（5）病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。费、磁卡费等。,（1）新型昂贵的非必需特殊检查项目。（2）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等诊疗项目。如单眼皮改双眼皮、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、“O形腿、X形腿、洁牙、镶牙、种植牙、牙列不整矫治、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、疤痕、色素沉着、脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、腋臭、减肥、增胖、增高、健美、戒烟、包皮过长、包茎、副乳、多指畸形切除术、按摩美容等诊疗项目。（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿发育检查等诊疗项目。（4）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种有偿疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。（5）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、伤残鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导和国家规定纳入新农合支付的诊疗项目外的其它康复项目等。,非必须检查及非疾病治疗项目类,（1）,（2）,15,二、新农合的补偿报销,医疗材料类,（1）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器（另有规定的除外）、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。（2）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。（3）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（4）人工器官和体内材料超过新农合限价规定以上部分费用。,（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源以及获取器官源、组织源的费用等。（2）除肝脏、心脏瓣膜、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。（3）各种微波治疗、射频治疗、红外线治疗、可见光治疗、紫外线治疗、激光疗法、磁疗、电诊断、直流电治疗、中（低）频脉冲电治疗、共鸣火花治疗、超短波治疗、射频电疗、静电治疗、空气负离子治疗、超声波治疗、电子生物反馈疗法、水疗、蜡疗、泥疗、气压治疗、冷疗、电按摩、场效应治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、深部热疗（肿瘤治疗除外）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。（4）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人、癔病除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助诊疗项目。（5）近视眼矫形术。（6）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。,其他尸体存放费、冷藏尸体费、各种科研、临床实验性诊疗项目,（3）,（4）,（5）,治疗项目类,16,二、新农合的补偿报销,5,临床用血管理,非急救抢救使用血液制品及用血互动金。,（二）新农合不予支付的项目,17,二、新农合的补偿报销,（四）新农合补偿报销流程,1,新农合定点直补医院,现场直补，现场结算。,2,异地非直补医院,患者住院自己先全部结算医药费用,提供相应材料,住院发票,疾病诊断证明书,住院费用总清单,出院小结,住院总费用超1.5万元，需复印住院病历,携带合医卡、身份证、信用社存折,县政务服务中心合医局窗口进行补偿结算,18,三,PART03,第三部分,“四重医疗”保障体系,19,三、四重医疗保障体系,什么是四重医疗保障？,基本医疗,大病保险,医疗救助,医疗扶助,四重医疗保障制度就是通过全面深化“赫章经验”，把基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶助四重保障配套衔接，发挥保障合力，切实提高医疗保障水平，进一步提高群众满意度、获得感。,20,三、四重医疗保障体系,“两减免两提高两扩大”,一、县域内住院不设起付线；取消经转诊到县域外住院起付线。,二、提高住院和门诊报销比例。即我县贫困人口患者门诊报销比例在现有基础上提高5%，村乡两级达到75%、县级达到55%；住院报销比例在现有基础上提高5%，乡、县、市、省级分别达到95%、85%、70%、60%至70%。,三、扩大基本医保保障范围，将康复综合评定、日常生活动作训练等28项残疾人医疗康复项目纳入基本医保保障范围；将家庭签约服务费用（3元/人/年）纳入新农合支付范围。,基本医疗,四重医疗保障第一重：,（一）新农合基本补偿,21,三、四重医疗保障体系,四重医疗保障第二重：,大病保险,（二）大病保险,每年提取新农合筹资总额的6%作为大病保险基金，为参合患者购买大病商业保险。对参合人员患大病发生的医疗费用，由基本医疗按规定报销后，个人自付费用符合大病保险规定的政策范围内医疗费用纳入赔付范围，实行年度累计赔付。,1.大病保险的资金来源,22,三、四重医疗保障体系,2.大病保险基本补偿,5000,年度累计起付线（元）,政策保障,年度个人自付合规医疗费用累计超起付线以上部分,50万元,封顶线,非转诊,报销比例,1-10000元,30,50,10001-30000元,40,60,30001元以上,60,80,保障对象,所有参加大病保险患者,非转诊,30,50,60,23,三、四重医疗保障体系,3.大病保险对建档立卡贫困人口的倾斜政策,降低大病保险起付线由原来的6000元下调至3000元,提高大病保险各费用段补偿比10%，1-10000元补偿比60%、10001-30000元补偿比70%、30001元以上补偿比90%,补偿保底线提高到200元。,取消大病保险50万元封顶线,一降,一提,一取消,“一降、一提、一取”,24,三、四重医疗保障体系,医疗救助,四重医疗保障第三重：,（三）医疗救助制度,对11类精准扶贫对象（含建档立卡农村贫困人口），经前两重医疗保障后，政策范围内自付费用部分仍然过高的，符合计生“两户”家庭的，由计生医疗利益导向专项扶助资金给予资助；其余的贫困人口由民政按相关规定给予救助。保障建档立卡贫困人口政策范围内医疗费用保障水平达到90%以上。,25,三、四重医疗保障体系,计生“两户”家庭成员，政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险补偿后剩余部分，由计生利益导向资金按50%的比例给予救助。,1.计生救助比例,2.民政救助比例,精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者、特困供养人员、最低生活保障对象、80岁以上老年人、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、二十世纪六十年代初精减退休老职工、艾滋病和艾滋病机会感染者、家庭经济困难的精神障碍患者、重度残疾人、因医疗费用过高导致家庭无力承担的患者和县级以上人民政府规定的其它特殊人群，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险补偿后剩余部分，在民政年救助封顶线内按60%、70%、100%的比例由民政医疗救助基金给予救助，其中，精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者、特困供养人员低保对象中的长期保障户、80岁以上老年人达100%。,26,三、四重医疗保障体系,四重医疗保障第四重：,（四）医疗扶助,医疗扶助,对高血压病等39种慢性病和农村儿童先天性心脏病等24种重大疾病政策范围内报销比例100%。,27,三、四重医疗保障体系,建档立卡农村贫困人口患39种慢性病和24种重大疾病经基本医疗、大病保险、医疗救助补偿后，剩余医疗费用实施“一兜底两扶助”。,政策范围内医疗费用兜底救助。个人自付合规医疗费用由财政全额救助，政策范围内费用补偿比例达到100%。,目录外药品扶助。补偿比例为州内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）70%，县级公立医院65%，州级公立医院55%，省内外公立医院50%，省外公立医院45%；进口药品按以上标准下浮20%；不设起付线，封顶线每人每年2万。,自费医疗费用“135”扶助。建档立卡农村贫困人口患39种慢性病和24种重大疾病，发生的医疗费用经基本医疗、大病保险、医疗救助、慢性病救助后，个人年度累计自费医疗费用在县级及以下公立医疗机构超过1000元、州级公立医疗机构超过3000元、省级公立医疗机构超过5000元的部分费用，由统筹县（市）使用慢性病医疗扶助基金全额扶助。,一兜底,两扶助,两扶助,28,三、四重医疗保障体系,1.39种慢性病,包括：高血压病(II、III期)、糖尿病、脑血管病(恢复期或后遗症期，肌力3级以下)、心脏病并发心功能不全(心功能三级以上)、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤放化疗(重大疾病除外)、白血病、再生障碍性贫血、风湿(类风湿)性关节炎、系统性红斑狼疮、癲痫、精神病、活动性结核病、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗、肾病综合征、痛风、支气管哮喘、心血管病介入治疗术后一年、风湿性心脏病、慢性支气管炎（喘息型)、肺心病（失代偿期）、髋（膝）关节病、老年性痴呆、心肌病（心功能三级以上)、强直性脊柱炎、尘肺、冠心病、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、慢性血细胞减少。,29,三、四重医疗保障体系,2.24种重大疾病,包括：农村儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。,30,三、四重医疗保障体系,2.确保建档立卡贫困人口100%参合，开展部门资助参合,2018年度民政、计生、残联等部门全额资助参合8040人，资助缴费96.48万元，县财政资助建档立卡贫困人口参合70675人，资助资金212.03万元（30元/人）。,3.全面实行农村贫困人口县域内先诊疗后付费,在州域内定点医疗机构住院的参合农村贫困人口，持合医卡、有效身份证件和医疗救助脱贫保障卡或扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保特困等相关证明证件办理住院手续，医疗机构审核患者参合或救助身份并与其签订先诊疗后付费协议后，患者无需交纳住院押金，直接住院治疗。,31,四,PART04,第四部分,贫困人口7类13种大病集中专项救治政策,32,救助病种,儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病。,13种,救治对象认定,县卫计局牵头，会同扶贫、民政部门，对罹患13种大病的农村贫困患者进行摸底排查，确定救治对象并建立工作台账，动态监测和更新患者救治信息，完成救治的及时从工作台账中销帐。,四、贫困人口7类13种大病集中专项救治政策,33,四、贫困人口7类13种大病集中专项救治政策,1.儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先天性心脏病），实施按病种定额付费，定额费用新农合报销比例为80%，民政医疗救助20%；,2.终末期肾病：实施年度按病种定额付费，定额费用新农合报销比例90%，民政医疗救助10%；,3.儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，根据治疗方式，分别实施按病种定额付费和按病种限额付费，定额或限额费用内，新农合报销比例80%，民政医疗救助10%（在年度最高救助限额内）后，剩余费用由大病保险基金全额报销。,34,五,PART05,第五部分,家庭医生签约服务政策,35,五、家庭医生签约服务政策,1.任务指标,实现建档立卡农村贫困人口家庭医生签约服务全覆盖；高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核患者规范化健康管理率分别达60%以上；为符合条件的农村贫困人口每年开展1次健康体检。,2.服务形式,服务形式:家庭医生签约服务应当采取团队服务形式，实行“1+1+1+1”模式，即1名乡镇卫生院医生、1名乡镇卫生院公卫医生、1名乡镇卫生院护理人员和1名乡村医生等组成家庭医生签约服务团队。,3.服务内容,提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务。,36,五、家庭医生签约服务政策,4.服务费标准,人均补助8元，其中：基本公共卫生服务承担5元，医保基金承担3元。,5.优惠政策,签约建档立卡贫困人口在签约机构可享受“三优三免”优惠服务。“三优”即经家庭医生转往上级医院，优先预约专家门诊，优先安排辅助检查，优先安排住院服务；“三免”即看病免收一般诊疗费个人承担部分，免费享受国家基本公共卫生服务提供的14大项服务，免费获得一本健康管理宣传画册或宣传手册。,6.统一制作“健康袋”,在签约居民家中做到“五有一明白”:即有一份完整协议书、有一张农合卡、有一张慢病卡（慢病人）、有一份健康宣传资料、有一份完整规范的服务记录，明白自己已经得到签约服务及规范管理。,37,六,PART06,第六部分,群众咨询常见问题解答,38,六、群众咨询常见的问题解答,(二)新生儿合医缴费方面,根据锦屏县2017年新型农村合作医疗付费实施办法（锦府办发20175号），医疗费用补偿时限：县内医疗机构垫付资金必须在次月10日前进行申报，县外就医发票必须在次年3月底前进行申报，逾期不予受理。,(一)新农合报销时限方面,出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿，当年发生的住院医疗费用随父母其中一人合并计算补偿，且按第一次与报销父或母计算补偿方式为准，当年不得随意更改计算方式。报销时提供新生儿医学出生证明、本家庭户口簿和患儿父(母)身份证件、合医证(卡)。新生儿不统计为当年参合人数，不另缴纳参合资金，各级财政不追加补助资金。在年度参合缴费时限内，夫妻双方均为我县干部职工的孩子出生或孕期未出生的孩子，均可用父母一方的身份信息预交参合费用。,39,六、群众咨询常见的问题解答,(四)新农合最高补偿额度是多少？,实行单病种定额包干：县级顺产报1200元（不超1200元按实际报销），乡级级顺产报1100元（不超1100元按实际报销）；剖腹产（第一次）县级报2400元（不超2400元按实际报销），乡级报2100元（不超2400元按实际报销）；剖宫产（第二次）县级报2900元（不超2900元按实际报销），乡级报2400元（不超2400元按实际报销）。,(三)住院分娩怎么补偿报销？,新农合每人每年累计补偿封顶线为20万元，重大疾病患者不设封顶线。,(五)新农合合医卡丢失了，如何补卡？,如新农合卡遗失或者损毁，参合人员可到参合乡镇合医办统一补办。也可以由参合乡镇提供补卡申请到县政务服务中心合医窗口补办。,40,六、群众咨询常见的问题解答,符合下列情形之一的可以转诊转院。1.县级定点医疗机构不能明确诊断或不具备诊断条件的；2.县级定点医疗机构无条件治疗的；3.县级定点医疗机构认为应该转诊的其他情形。对急、危重等特殊病患者需要在州新农合定点医疗机构诊治的，患者可以先到医疗机构诊治，住院期间内（入院之后出院之前进行转诊申请时限1月）由州级新农合定点医疗机构提交电子转诊信息到新农合系统平台，县医共体医保办审核并办理电子转诊。对急、危重等特