三甲医院制度汇总(目录在尾页)

精品资料医院会务管理制度医院会议是安排、布置重要的工作，传递和反馈医院各种信息的主要途径，完善的会务管理制度是各类会议正常召开的基础保障。一、院长办公室负责承办院长办公会、院周会、行政交班会、全院职工大会以及院长召集的各种主题会议和医院领导委托承办的其它各类会议。二、党委办公室负责承办党委会、党员大会、支部书记会议。工会负责承办职工代表大会、工会会员代表大会、工会委员会、女职工委员会等。三、其它业务性会议，如科主任会议、护士长会议、学术委员会等，分别由医务部、护理部、科教部等有关部门承办。四、承办具有一定社会影响力的大型会议及重要的外事接待活动，由院长办公室负责或配合有关主管部门拟定接待工作，安排会议议程，并将会务接待工作进行分解，分别落实到各职能部门，各部门在接到任务后立即开展相应的工作，共同配合，保证会议的顺利召开。五、各部门承办会议须提前到院长办会室进行登记，院长办公室根据登记情况制定下周各类会议时间安排表，报院长审定后，于每周末发至全院各科室，各科室根据会议安排按时参加会议，承办会议的部门负责会务工作。六、院长办公室根据每周会议安排表，提前准备好会议室，包括桌椅摆放、灯光调试、音响设置等，应保证各类会议的正常召开。七、会议承办部门要拟定好会议议程，在会议前一天呈送会议主持人，并负责通知有关领导和人员参加会议，会前须提前半小时到达会场，按时清点到会人数，及时催请未到者。八、承办会议的部门负责做好会议记录，会后及时整理会议纪要，并报院长审阅，一般要在会后一日内印发至院领导和相关部门。九、会场照相、摄像可根据需要由承办部门自行实施，也可进行申请，院长办公室予以支持。有关会议的图片资料应在会议结束后由院长办公室整理，年终交医院档案室。大型会议及重要外事接待活动的媒体宣传与沟通，由党委办公室负责。十、医院会议室由院长办公室统一管理和安排使用，任何部门未进行登记不得随意使用，当会议较多发生冲突时，由院长办公室做好协调工作。十一、院长办公室要负责保管会议内所有的财产和设备，未经允许不得擅自外借或私自使用；同时要保持会议室的清洁和卫生，督促保洁人员按时清扫。医院会议室使用规定 一、会议室主要用于本院会议、培训、接待等，未经批准，外单位或个人不得使用。二、会议室由院办公室负责管理，包括会议室的使用安排、设备保管及卫生清洁等。三、使用会议室采取事前登记制度，由院办公室按先急后缓原则进行统筹安排，以便做好会前准备工作。（1）所有周期性召开的会议可申请设置例会管理。（2）其他会议需提前到院办公室预约登记。（3）科室召开的会议如与医院临时性重要会议发生冲突，须保证医院会议优先使用。（4）必须严格按照预约的时间使用会议室，如需提前、推迟或顺延，必须事前征得院办公室同意。四、会议室内的设施设备，未经院办公室批准，一律不得擅自使用；凡因擅自使用造成损坏的，由使用科室承担维修及其他相关责任。（1）不得随意移动桌椅，如果必须改变桌椅摆放位置，需经院办公室批准，并在会后恢复原样。（2）不得随意开关LED、投影仪、音响、功放等设备，如需使用，应在预约时一并申请，由院办公室派专人开启调试。（3）重大活动及培训所需的条幅、宣传单等必须使用易张贴、易处理黏胶，禁止使用难清理的透明胶、双面胶等，并在用后及时清除。五、科室使用会议室时，应自行负责各项会务服务；会议结束后必须完成会议室的基本清洁，并及时通知会议室管理人员检查会场及设备。（1）使用科室应告知与会人员自觉维护环境卫生，严禁将任何食品、饮料等带入会议室；禁止随意乱丢纸屑、垃圾；严禁在桌椅上刻画、涂写。会议结束后，应及时清理会场，必须将所有相关的资料、物品、垃圾、临时张贴清理完毕。（2）内部会议一律不配茶叶、纸杯、纯净水；培训、学术会议等原则上不摆放鲜花和水果，如有需要请自行准备。六、院办会议室管理员须严格执行会议室管理各项规定，努力做好服务及协调工作，保障各类会议、接待活动的正常进行。院长办公会会议制度一、院长办公会是医院日常管理工作的决策机构，主要是贯彻落实上级指示的具体工作安排以及董事长提出的有关重要问题和医院长远发展规划、年度总结及重要工作的实施方案：医疗、行政、后勤等工作的重要问题；听取职能部门的重要工作汇报和职能科室的月考核测评；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；大型仪器设备的引进及计划外的开支；对职工的奖惩，资金分配方案，人员的调进、调出；重大活动的接待日程；安全保卫的重要问题和其他重要工作。二、院长办公会由院长主持，参加人员有：院长、分管副院长、副院长、院长办公室主任、院长办公室秘书、必要时通知相关职能科室主任和人员列席。三、院长办公会议由院长办公室召集，负责会议的议题审核程序及时间安排。一般每周召开一次，特殊情况可随时组织召开。四、需要提交院长办公会讨论的问题，有关职能部门必须做好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施的办法，经过分管院长同意，由院长办公室主任汇集后交院长确定议题。未列入议题的事项，任何人不得提出，会上不作讨论。五、院长办公会要贯彻民主集中制的原则，研究问题时要充分发扬民主，到会人员要充分发表意见。重大问题要经过科学论证，有关部门提出书面意见，提交两个以上的方案，以增加决策的科学性。会议主持者在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人的意见，作出决策。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议，重大问题也可请上级决定，一旦形成决议，所有人员必须严格执行，会后不得发表与决议相悖的评论。六、参加会议人员要准时到会，集中精力研究工作。会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律，不准泄露会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室秘书认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。对会议决定的问题，须明确主办部门和协办部门。七、院长办公会议定事项由主管院长或职能科室办理施行，院长办公室负责督促检查落实，并协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。八、有指定时间内未完成决议所要求的内容，将视情节追究各级各类人员责任。院办公会议制度一、院行政办公会由院长或副院长主持，原则上每周一次。二、医院办公室、医务部、科教部、护理部、医保办、院感办、人事部、财务部、后勤部、采购部、设备科等科室负责人参加会议。三、职能科室汇报上周工作情况，提出本周工作计划，对需提出的请示、报告，办公会上院领导讨论后给予答复。四、院办公会围绕医院中心任务，传达上级指示，小结上周工作，研究上会提案，布置本周工作，各分管领导汇报工作，对提出的问题，会上集体讨论做出决定。五、院办做好会议记录，对做出的各项决定，及时贯彻执行。医院周会制度一般由办公室主任主持，院领导、各科室主任、护士长参加。院周会每周五下午召开，主要任务是:一、医院周会是医院领导实施医院管理、布置工作、总结工作的重要管理形式，各科负责人必须严格遵守会议制度，按时参加会议，遵守会议纪律。二、按照院、科二级管理的原则，参加周会人员一般为各科室的中层干部。三、周会原则上每周召开一次，因故暂不召开或改期召开时，由院办公室另行通知，周会由办公室负责考勤，对无故不参加会议者，定期进行通报。四、参加周会者必须完整、及时地向全科职工传达周会内容、并认真完成周会布置的各项工作。院领导联系科室制度领导干部经常深入基层，开展调查研究工作，对于熟悉、掌握工作特点和规律，总结推广先进经验，实施有效管理具有重要的指导意义。一、医院领导干部要经常深入科室，检查各项规章制度以及医疗法律、法规的执行情况，重点抓好医疗、护理、科研、教学及后勤保障等工作，了解全院整体工作运转情况，及时发现并解决问题，改进不足。二、对于任务重、问题多的科室，应加强检查力度，增大检查频率，针对薄弱环节帮助和指导科室开展各项工作，推进科室业务的发展。三、医院领导干部深入基层，除检查业务工作外，还应抓好职工政治思想、服务态度等方面的工作，表扬好人好事，树立典型，营造健康向上的工作氛围。四、行政查房是医院领导干部深入科室检查工作的重要体现，平均每月至少安排查房一次；由院办公室安排内容和顺序，院长或副院长主持，有关职能部门负责人参加。五、行政查房主要是科室业务工作的开展情况，听取医护人员和患者的意见，解决科室当前面临的困难以及提出合理化建议，以及具体工作要求等。六、有技术专长的医院领导，要坚持参加医疗实践活动，定期出门诊，参加重大手术、危重患者抢救、疑难重症病例会诊及各种学术活动。七、医院领导干部在深入科室检查工作时，对发现的问题和决定的事项，应责成有关部门及时执行和办理。执行部门应将处理情况及时向院长或分管副院长汇报，并告知院办公室。院领导定期研究医疗质量工作制度为加强医疗质量与医疗安全管理，坚持以病人为中心、坚持持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医疗管理的核心内容，牢固树立为病人服务意识。为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务故制定以下制度。一、医院领导深入科室（一）经常深入科室调查研究1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导行政查房1.医院领导至少每季度主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作1.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。职能科室协调机制管理办法为了加强对协调机制工作的组织领导，成立医院协调机制领导小组。由院长任领导小组组长，副院级领导任副组长，各职能科室的主要负责人任成员。办事机构：院办公室。领导小组的职能职责如下：1、负责对职能科室之间内部工作的协调和医院与外部之间关系的协调。2、负责院级领导、职能科室、业务科室之间的工作协调，做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。3、负责各项工作的领导与协调，督促监督检查，严格落实奖惩制度，确保医院实现和全面完成计划目标任务。协调的范围和内容：在医院工作运行过程出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。这些矛盾和冲突按与医院组织的关系，分为内部与外部两大类：对医院内部特别是各职能科室的各种矛盾和冲突的协调，属于内部协调；医院与其它组织、个人的矛盾与冲突，属于外部协调。在内部与外部的协调工作中，主要协调好三个方面的关系：第一，上下级之间的工作关系，包括职能科室与院级领导，临床与医技各科室、与上级有关部门之间的工作关系；第二、同级之间的关系，包括职能科室与各职能科室之间、临床科室与医技科室之间、职工个人之间的工作关系；第三、区域公众之间的工作关系，包括医院相邻的单位、部门、个人之间的工作关系，外部业务往来与医院部门科室和职工人人之间的关系。协调的内容主要有以下几个方面：协调思想认识，协调奋斗目标，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调人际关系，协调责任奖惩等等。只有把医院内部和外部的这些方面的关系都协调好了，才能创造良好工作环境，保证计划、决策的顺利推行和组织目标的最终实现。协调的方式方法：1、进一步明确各职能部门的工作制度和职责范围，各职能部门要明确内部人员的岗位职责，做到有岗有职、权责分明。2、在内部的协调工作中，各职能科室负责搞好科室工作人员的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职挣办。3、当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个职能部门负责时，或出现的新任务、新项目现有职能涵盖不了时，为首的职能部门应牵头与其它部门共同协办，必要时由综合职能部门的院办公室或党支部办公室负责职能部门之间的协调。医院制度制定和修订的规定为规范医院规章制度的制定和修订，使各项工作规范化、制度化、程序化，结合医院实际情况，制定本规定。一、本规定所称的规章制度是依据国家有关法律、法规，上级部门的方针、政策和规定，结合医院实际，以医院名义颁发，对所属部门、科室及职工行为具有普遍约束力的规范性文件。二、规章制度的制定和修订应遵循以下原则：（一）符合国家法律法规；（二）符合上级部门的方针、政策和规定；（三）符合医院发展战略；（四）注重突出医院特色，从实际出发，具有可执行性；（五）注重汲取国内外先进经验。三、规章制度的制定和修订涉及其他部门、科室应从医院管理实际出发，结合自身要求，深入调查研究，总结实践经验，广泛听取意见。四、职责或与其他部门、科室关系密切的，制定和修订部门、科室应当与相关部门、科室意见协调一致；经过协商不能取得一致意见的，应当在报送审稿时，将不同意见一并提出，并说明情况。五、规章制度用语应当准确、简洁，条文内容应当明确、具体，具有可操作性。在编写过程中严格按照规章类文书写作要求。六、规章制度制定和修订后报送院办公会讨论、审核、定稿。规章制度涉及重大问题的，院办公会可根据需要，召开座谈会、论证会，听取意见，研究论证后定稿。七、规章制度有下列情形之一，应当予以修订：（一）有法律、法规发生变动；（二）有关政策发生调整的；（三）情况发生变化的。八、规章制度的培训：（一）人力资源部组织新员工进行全院性规章制度的岗前培训；（二）部门、科室负责人对新员工进行部门规章制度的培训。（三）制定或修订规章制度后，部门、科室要组织相关人员进行学习。（四）部门、科室负责人负责监督规章制度的落实。如有异议，提交院办公会审议。“三重一大”制度为加强和健全党内监督，确保“三重一大”（重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额度资金的使用，必须经集体讨论作出决定）制度的贯彻落实，推进领导班子民主集中制建设，促进班子民主、科学和规范决策，结合我院实际，现制定本实施办法。一、“三重一大”范围凡涉及我院改革、发展和稳定，关系干部职工切身利益的重大问题，均属重大事项决策范畴。主要包括：（一）重大事项1、党和国家的路线、方针、政策，上级重要会议和文件精神的贯彻落实；2、党的建设、作风建设、精神文明建设、廉政建设等事项；3、医院年度工作计划的制定和调整；4、重要工作部署，以及向上级请示报告的重要事项；5、年度预算的制定和调整；6、医院内部机构设置、调整等事项；7、重大项目评估、验收审批等；8、其他有较大影响的工作事项。（二）重要干部任免 1、重要科室干部任免；2、优秀后备干部推荐、选拔；3、其他干部任免事项。（三）重要项目安排 1、医院项目；2、自身能力建设；3、建设、修缮、改造等基本建设工程项目；4、大宗物品采购，大宗资产的使用安排；5、其他需要领导班子集体研究决定的重要事项安排。（四）大额度资金使用1、做好年度资金预算安排，加强经费管理，严格执行医院财务管理制度和财务管理实施细则，落实院长和院长授权的分管院领导审批制度。2、原则上，一次性经费开支10万元（含）以上集体研究决定。3、基本建设及大宗物品采购等，按照招投标法、政府采购法和市政府集中采购目录及采购限额标准要求进行规范操作。二、“三重一大”议事规则医院“三重一大”事项主要采取党支部会议、院长办公会等会议形式决策。依照有关规定，“三重一大”事项在提交会议决策之前，要经过必要的民主程序进行论证，广泛征求意见。（一）决策范围与规则医院党支部会议、院长办公会议事范围和规则，按照相关议事规则执行。（二）决策程序1、确定议题。医院党支部会议、院长办公会议题由医院党支部书记（院长）根据副职或各科室的建议，确定研究议题。2、准备材料。会议所需文件、材料由医院分管领导组织相关科室提前准备。3、酝酿意见。会议召开的时间、议题一般应提前一天通知与会人员，会议材料会前送达。与会人员要认真熟悉材料，酝酿意见，做好发言准备。4、充分讨论。会议由医院党支部书记（院长）主持，议题由医院分管领导或相关科室负责人汇报，与会人员就议题发表明确的意见。主持人应在充分听取意见后表明自己的意见。5、逐项表决。一次会议有多项议题应实行逐项表决。根据不同内容，表决可采取口头、举手、无记名投票等方式进行。6、作出决策。会议主持人参考表决结果，作出最后决定。7、形成纪要。会议应指定专人负责会议记录，重大问题应形成会议纪要，经主持人审核签发。（三）管理与监督1、召开医院党支部会议、院长办公会议研究“三重一大”事项，会前应以电话和书面形式，将会议时间、内容报送工会，接受工会的监督。2、经医院党支部会议、院长办公会议决定的重大问题，应严格按照会议决策组织实施。三、责任追究凡属下列情况造成重大经济损失和严重不良影响的，根据其事实、性质及情节，依法依纪追究责任人的责任： 不履行“三重一大”制度决策程序，不执行或擅自改变集体决定的；未经集体讨论决定而个人决策、事后又不通报的；未向领导集体提供真实情况而造成错误决定的；执行决策后发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施纠正的；其他违反本实施办法而造成失误的。院科二级负责制度为切实提高医院管理水平，减少医疗差错，杜绝医疗事故，稳步提高医疗质量，制定本制度。一、成立医疗质量管理委员会，构建院科两级医疗质量管理体系。二、明确院科两级的领导责任，院长是医院医疗质量第一责任人，对全院医疗质量负责；科主任是各科室医疗质量的第一责任人，科主任对院长负责。三、院领导、职能科室为二级医疗质量管理组织，科主任、护士长、质控员为一组质量管理组织，四、二级质量管理组织在年初应制定管理工作计划。有管理目标、工作任务、考核方法及标准，做到月有计划，周有安排，平时督查与季度考核相结合，对考核中发现的问题有改进措施、改进结果和处罚，对优良科室给予奖励。五、二级质量管理人员特别是负责人应在提高自己专业水平的同时，学习医院管理知识，提高医院管理水平，认真履行自己的管理职能，不能有丝毫的懈怠，在工作中完善管理，在管理中改进工作。敢于管理，善于管理。6、二级质量管理组织实行管理效益制考核，由于管理细致，管理勤奋，管理得当而避免了医疗损失，便是管理效益，否则，是管理负效益。职能科室在管理中产生了管理效益，给予奖励，产生管理负效益给予处罚。7、一级质量管理组织接受一级质量管理组织的质量管理指导、督查、考核，接受并执行在考核中发现的管理缺陷进行改进。8、一级质量管理组织要坚持不懈地对科室的医疗质量工作进行自查，不断改进工作，减少管理缺陷，提高医疗质量。9、一级质量管理人员在加强业务学习的同时，加强医院管理知识的学习，提高医疗质量管理水平。9、一级质量管理组织定期人员开展医疗质量及医疗安全教育，提高全科质量管理意识和医疗安全意识。10、一级质量管理人员的奖金与科室医疗质量奖挂钩。科主任负责制度临床科室是医院实现其功能的最基本单元，是医院宗旨、方向的最具体体现者；是医院工作方针、领导管理意图的最直接的实践者；是医院面向社会的最直接窗口。因此，临床科室的管理则是医院管理工作的关键点，而科主任则是科室管理的第一责任人。 一、科主任的权利 1. 用人权： 加强和完善科室梯队建设；提出合理的科室梯队建设意见。善于发挥主体优势，用人所长；充分调动每位专业技术人员的工作积极性。 组建本科室医教研等管理小组，任命负责人；提出辞退或引进专业人才的建议。 2. 分配权： 质量指标；按标准要求，对各专业组或个人下达质量指标。 效益指标；按综合目标考核要求，对各专业组或个人下达效益指标。 继续医学教育经费使用；本科专业技术人员进修、学术活动、科研教学、论文等经费的使用权。 奖金；奖金二次分配。 3. 奖惩权： 立功受奖或违规处罚的建议；对医院有重大贡献者提出奖励建议，对违反操作规程，出现重大医疗差错或医疗事故者，提出处罚的建议。 晋职晋级或降职降级的建议； 其他：如停职检查、吊销执业医师执照、解聘等的建议。二、科主任的义务和职责科主任应承担的义务主要有如下八个方面：1.医疗质量管理；2.医疗安全管理；3.技术水平提高；4.工作效率提高；5.教学与科研工作；6.人才队伍建设；7.信息自动化建设；8.医德医风和职业道德建设；9.思想政治工作和行政管理。院长接待日制度为了加强医患之间的沟通，增加医院管理的透明度，及时有效地解决群众反映的各类问题，特制定院长接待日制度。一、每月第二周四下午为院长接待日时间，接待地点设在医院院长诊室，如遇特殊情况，由院办公室另行安排。二、院长、副院长实行轮流接待，由院办公室安排接待顺序。院长接待日期间，相关职能部门的负责人参加接待。三、接待患者来访要遵循以下原则：正确贯彻执行政府有关办医的方针、政策，严格遵守医院有关规定，分工负责，归口办理，做到事事有回音，件件有结果。四、院办公室负责做好院长接待日的各项准备工作，按照先后顺序依次安排来访者反映问题，并分别通知所涉及的职能部门负责人参加接待；同时要做好接待记录，对接待中决定的有关事项进行督促落实。五、对患者来访反映的问题，能够现场解决的要主动予以解决，需要集体研究的事项应先向来访者做好解释工作，待院领导班子讨论研究后，批转或责成有关职能部门及时给予办理和答复。六、对每次接待患者来访的内容和处理结果，都要认真填写院长接待日情况登记表，需要职能部门办理的事项应抓紧办理，并在规定时限内将处理结果答复给来访人，同时将登记表和答复内容以文字形式汇报院办公室，由院办公室向接待院长汇报处理结果。七、接待院长和所有参加人员，要尊重来访者的隐私权，为来访群众守密，不得散布来访者所反映的任何问题，否则将按医院有关规定严肃处理。院长行政查房制度院长查房是院长深入科室调查研究的基本过程，是院长带领相关职能科室检查工作、现场办公、解决问题的途径，也是对职能科室工作的考核，促进科室管理科学化、标准化、规范化，加强科室之间的沟通、协调和支持，及时发现问题、解决问题。一、主要内容：标准及内容：根据医院评审标准，结合医院实际拟定，并根据工作内容及重要性确定分值的权重。查房内容涉及医疗、病案质量，护理，科研教学，行风优质服务、设备管理、合理收费、医院感染管理、劳动纪律、医疗缺陷管理及指标完成情况等项。二、查房形式：1、人员组成：院领导、职能科室负责人和医院质量管理委员会成员，组成若干个查房组，分职能进行现场查房。2、时间：每周一次（时间不定期）。3、查访对象：查房当日由院长或业务院长临时决定被查科室，避免预先知道而弄虚作假。三、查房方法：各查房组于查房当日准时到达被查科室，分组进行现场查房。方式：查阅病例和各种分类材料、查现场、看操作、现场提问或询问病人等，时间不少于1.5小时。院领导医疗业务查房制度一、医院医疗质量查房是主管医疗工作的副院长带领各医疗质量相关职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。二、每月主管医疗工作的副院长查房两次。三、医疗质量查房由医疗质量处负责通知，参加人员一般由主管医疗工作的副院长、临床科主任、医务部、医控部、护理部、院感办、等部门负责人，被查科室主任、护士长及全体医师同时参加。四、查房内容：临床、医技科室在医疗质量方面的管理情况，职能部门对各科室医疗质量日常监管情况，重点包括科室三级医疗查房、医疗核心制度执行情况、临床路径病种标准检查、感染管理、合理用药情况及医疗设备的完好率和使用情况以及病历抽查（检查病历1-2份，依据病历书写基本规范及病历检查评分表进行检查），对查房中发现的问题和管理缺陷以及上次查房未解决的遗留问题，根据有关规范予以现场督促整改并落实。五、医疗质量查房流程：（一）主管医疗工作的副院长确定查房安排；（二）医务部负责召集并通知医疗质量查房的地点和内容；（三）集中听取该科主任、护士长的近期工作汇报，包括当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析，本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况，时间为10分钟；（四）现场视察；（五）主管医疗工作的副院长对科室工作进行点评，并提出建议及具体方案；（六）对查房存在的问题，进行研究讨论并提出改进方案；（七）医务部检查考核结果评定与总结：医疗质量处按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈，对检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，检查后医疗质量处下发医疗质量专题查房反馈，被查科室收到反馈后要认真讨论研究并记录，一周内将整改意见上报医疗质量处。各职能部门及医疗质量处监督整改情况，问题明显的科室将安排复查，并向院长汇报。医院请示报告制度为了保证医院各方面的信息迅速递给院领导，以便领导及时掌握情况，加强组织管理，使各类问题得到快速解决。凡有下列情况之一的，必须及时逐级向有关部门和领导请求报告。一、严重工伤、重大交通事故、众多中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时，应立即采取抢救措施并及时向医务部及主管院长汇报。二、重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次临床应用时，应向医务部报告，由医务部转报业务院长批准后，方可开展。三、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，发现成批药品变质时，应立即向主管的职能部门报告，并逐级向主管院长、院长报告。四、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的患者时，应向医务部、保安部报告，以便采取措施，加强监管力度。五、紧急、重大经济开支报批时，应逐级经主管部门和分管财务的院领导审批，并报院长批准。六、丢失重要医疗文书、机密文件及档案资料时，应及时向主管院长汇报，并视情节轻重报告院长。七、重要的外事保健任务和外出会议以及上级部门借调人员等，应向有关职能部门报告，并报主管院长或院长批准。八、制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时必须报告院长办公室或医务部、并经主管院长审批后方可公布。九、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向医院总值班报告，重大问题由总值班及时请示带班领导。十、工作人员出差、参加院外进修学习、接收院外任务等，应向有关职能部门和主管院长报告；中层以上人员以任何原因离开本市时，必须报告院长，得到批准后方可离院。十一、患者病情危重或死亡后，科室须填写病危通知单和死亡通知单报送医务部，并通知患者家属，经医务部和主管领导签署意见后归入病案。十二、职工发生打架斗殴或与患者发生严重冲突时，科室应立即通知保安部并向主管院长报告，情节严重时报告院长。十三、医院重要的基建、设备、物流等档案资料，一般情况不外借，需要外借复印时必须由牵头部门向主管院长请示，主管院长汇报同意后，方可执行。劳动作息制度为了加强医院管理，提高全院职工的组织性和纪律性，保证良好的工作秩序，更好地为广大患者服务，结合医院值班制的工作特点，为保证医疗、预防等各项任务的完成和职工得以合理工休，进一步规范职工的作息时间，根据国家关于职工作息有关政策，经研究特制订本规定，请认真遵照执行。作息时间：（）白班的在岗时间为：每个班次工作小时，按各科排班表执行；凡违背此款规定者，均属迟到、早退或脱岗。（）白班以外为值班时间，实行倒班制，值（夜）班岗位的各班次工作时间，各科结合医院制度按排班表执行。作息制度：由于行业的特殊性，医院规定每月工作日为25天，员工如因事需在工作时间内外出，要向主管部门请假后方可离开医院。2、员工上下班施行打卡制，上下班均须本人打卡。员工上下班考勤记录将作为医院绩效考核的重要组成部分。医院应急管理制度为进一步提高医院对院内外突发事件的应急反应能力和医疗救援的质量和水平，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，避免和减少人员伤亡，努力提供快速、有序、有效、安全的医疗急救服务，切实保障人民群众身体健康和生命、财产安全，结合医院实际，现对应急管理作如下要求。一、医院突发事件定义本文件所称突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。二、成立医院突发事件应急管理小组组 长：王玉林副组长：各事院长组 员：院办主任、医务部主任、护理部主任、后勤主任三、医院突发事件应急管理小组职责1不定期召开应急管理小组会议，对医院应急管理工作进行监督与指导，并提出改进建议。2对突发事件的应急处置和医疗救援工作实行规范管理，做到常备不懈，及时有效。 3对事发现场伤亡情况和事态发展作出快速、准确的评估，及时了解掌握事故的原因、特征、规律、医疗救援资源、地理交通状况等信息。 4在事发现场或临时指定地点设立临时指挥部，组长（总指挥）负责组织、部署突发事件的现场应急处置和医疗救援工作，组长不在时，根据突发事件原因由分管院领导担任总指挥，副组长按各自行政分工协助总指挥负责所分管部门的应急和医疗救援工作，指挥、调遣院内各科室医疗救援力量和应急处置、抢险维修人员，本小组中各位组员即是应急处置和医疗救援的具体实施人。 5向当地突发事件应急处置和医疗救援领导小组或上一级卫生行政主管部门汇报有关情况并接受其指令和任务，统一口径对外发布有关信息，会同有关部门对突发事件的起因、损失进行调查、评估，并将调查结果及时报告上级卫生行政主管部门等。四、医院突发事件应急管理工作各职能部门职责1对突发事件进行分类管理。医院内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，医务部负责对公共卫生类突发事件（包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故等）的应急救治管理；后勤保障部门负责对环境安全类突发事件（包括水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、地震、动乱、恐怖事件等）的管理。分类管理不是分开管理，各主管部门要注重互通信息、互相支持、各负其责、协调一致地做好应急事件的管理工作。2结合医院实际情况，制订切实可行的各类突发事件应急预案。医务部负责制订公共卫生类突发事件应急救治、医院诊疗过程中突发事件应急处理类预案；护理部负责制订护理工作中突发事件的应急处置预案；院感办科负责制订医院感染爆发紧急处置预案；预防保健科负责制订预防感染、食物中毒类预案；信息科负责制订信息系统突发故障应急预案；设备科负责制订水、电、气、医疗设备故障及突发辐射事件应急处置预案；医院办公室负责各类预案的汇总、整理工作。以上范围外的突发事件应急预案根据职能由主要分管部门负责牵头制订。3各预案制订部门负责预案的演练工作，包括制定计划、人员与物资的准备、演练总结等。4各部门及时总结预案演练与执行过程中存在的不足，对预案进行修订，并做好修订记录交医院办公室。5各职能部门就应急管理工作中存在的问题及时向分管院长汇报，必要时交医院应急管理小组讨论。五、医院突发事件应急管理工作各级各类人员职责1当得知本地区有重、特大事件发生，各级各类医务人员（包括医、护、医技、行政后勤人员，下同）均应主动赶赴医院待命，随时准备投入救援工作。 2院内发生突发事件后，凡在医院或接到呼叫的医务人员都应主动及时到达现场，中层以上干部到现场后应当立即向现场指挥部报到，并接受其统一指挥和调遣，其他人员向本科室主任或护士长报到，积极组织起来，参加应急处置和医疗救援工作。3医疗救援组：医生护士的主要岗位是在病人身边，应尽力保护病人的生命安全，保障急、危、重病人及时准确的救治和快速撤离出危险区域，安抚病人及陪客，组织和发动家属或轻病人开展自救互助，接受指挥部指令，涉及到全院的突发事件，三级医师必须到位。 4通讯联络组：建立医院各级各类人员通讯网络，及时维护医院通讯网络的完整性和准确性，保证和督促中层以上干部和特殊工种岗位工作人员的通讯工具保持良好的运作状态。在突发事件发生以后，负责呼叫有关人员到场，及时将指挥部指令传达到位。院内通讯中断时，及时启用对讲机，无条件地开通各级各类人员的自备手机，并尽快恢复通讯联络。5生活保障组：建立医院突发事件应急处置和医疗救援生活保障体系，在突发事件发生以后，负责供水、供粮，提供应急处置和医疗救援所必需的生活用品和工具杂品等，妥善安排病人生活，保证参加救援者有较强的战斗力。合理调度车辆，保证指挥者、专家、救援人员及特殊用途的用车。6维修抢险组： 完善对医院现有设备的使用、维修建档工作，做到心中有数，在突发事件发生以后，负责医疗仪器设备及其他生活或辅助类设备的维修抢险工作，组织设备、总务、高配等部门人员积极采取措施，排查故障，不能及时修复时提供备用设备，尽快恢复被破坏的交通、通信、供水、供电、供气，以保证临床开展医疗救援工作和事故发生区域人们的生活所需。7安全保卫组：建立医院安全保卫制度，在突发事件发生以后，负责院内事故发生区域或全院的治安管理和安全保卫工作，合理调配人力，维护秩序，保护现场，预防和打击各种犯罪活动。 8以上各组有“*”者，负责本组与指挥部的联络工作，随时接受指令和任务，反馈应急救援现场进展情况。六、医院突发事件应急管理原则1.突发事件的应急处理工作，应遵循依法管理、预防为主、强化培训、适时演练、平战结合、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、及时应对、快速反应、措施果断、科学处置、协调合作的原则。2.在突发事件的应急处理过程中，有不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例和医院有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.医院各有关部门应根据各自的职责开展防治突发事件相关的科学研究，建立突发事件应急调查、现场救护、传染源隔离、卫生防护、监测检验、监督检查等工作所需物资、设备、设施、技术与人才资源的储备，做到有备无患，防患未然。七、医院突发事件应急处置流程 院内、外突发事件急救信息 白天：院办、医务科、院领导 夜间：急诊科、总值班 总机呼叫领导小组成员及相关医务人员迅速到院到岗 成立临时指挥中心 视情况向上级卫生行政 发出指令 主管部门报告 启动相关应急预案 各小组执行指令，实施各自职责 并及时反馈现场救援情况注：报告内容：事故发生的时间、地点、伤亡人数及种类；伤员主要的伤情、采取的措施及投入的医疗资源；急需解决的问题；本院、本单位人员、设备、房屋等受损情况；疫情的报告和公布根据中华人民共和国传染病防治法的规定实施。总值班制度一、院总值班由院级领导、职能部门有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承办急办事项。二、负责检查夜间工作人员的工作情况。三、协助科室组织对危重病人的抢救、会诊及伤员的特殊善后处理及其他事务性工作。四、对发生重大事故、灾害及其它紧急情况应立即报告院领导，并根据领导意见迅速处理，凡重大问题或没有把握处理的问题不得擅自答复。五、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。六、每月末由院办排班，定时接班。七、凡因病、因事、因公出差等原因不能按时接班者，不能让非值班人员顶替，可在值班人员内调整，并通知院办。八、值班完毕将值班本交回院办。医院总值班工作细则之人员职责一、为确保医院24小时信息畅通、有效组织协调医疗救治，医院实行总值班负责制。二、总值班人员必须熟悉院内情况，认真学习相关医疗工作知识，力求准确、及时、认真严肃、高度负责地回答和处理每一件事情。三、对通过电话反映的问题，要注意询问对方的电话号码、姓名、单位，详细记录反映的问题，并及时回复；对涉及相关科室的问题要及时反馈、落实。四按照急事急办的原则，积极主动处理班上工作。对确因政策业务不熟悉而不能办理的和重大及重要事项直接向带班领导请示汇报。在受理各科室紧急及重大纠纷时，应主动到科室现场办公，处理解决问题。五、认真、详细记录所处理事宜，未尽事宜要及时准确交于下一班办理，并做好文字记录和协调沟通。六、坚守岗位，遵守总值班纪律。总值班工作质量将纳入干部绩效考核。对因工作不负责任造成不良影响或后果的，要追究责任。七、严格交接班制度，各班认真做好记录，交接当班工作，值班室财产、卫生等。八、总值班室财产由院办公室负责。医院总值班应急管理流程信息处理接到突发事件通知，医院总值班应立即报告值班院领导向上级主管领导汇报组织相关人员到达现场院前急救流程通知相关科室做好接诊准备，或要求现场增援，必要时与公安、消防等部门协调启 动 应 急 预 案院内急救流程随时审阅总值班记录，并定期向院领导汇报根据医院实际情况，安排总值班人员，制定总值班表下发总值班表，并督促其执行当班院领导给予相应指导与帮助院长审批向下一班交接重要问题的处理结果及本班未完成的事项及时向院办公室通报值班情况做好总值班记录，值班时不得擅自离岗、脱岗巡视重点部位，按照要求按时报平安自己不能处理的问题及时请示当日带班领导值班人员认真履行总值班职责，协调好医院各方面工作，各科室要求其亲临现场时，务必及时赶到当日值班人员查看前一日值班人员值班日志，并交接清固定物品医院总值班工作流程休息日节假日及夜间应急处置工作制度 一、工作程序1、各科室和职能部门根据实际工作情况合理安排值班人员，并做好管理，节假日、休息日、夜间值班人员名单每月底报人事科备案。 2、值班人员除认真执办制定的值班人员值班及签到管理规定中有关规定外执行本规定，严格履行岗位安全职责，确保安全。二、规定内容1、本规定严格按照“以防为主”和“谁在岗、谁负责”的原则落实值班责任，医院各级值班人员在值班期间为本级工作范围内的负责人和责任人，行使同级主管安全工作领导的职权和负领导组织责任，负责协调值班期间的各项具体事务。2、值班人员由各科室领导班子成员组成，对医院各分点进行巡查检查存在的不安全因素或不规范操作，督促夜班轮班工作人员忠守职责，对存在的问题及时进行处理。3、值班人员负责协调辖属工作范围内的病区安全，维护劳动纪律，应具备能独立解决工作辖属内问题和应对突发事件的快速反应和应急处置能力；接获重要情况应在第一时间采取措施妥善处置，并按照相关制度要求及时上报主要领导；负责相关信息的上传下达；认真完成值班期间各项工作任务。认真学习有关应急救援预案，熟悉相关应急处置程序，对出现的问题未作出处理的在第二天向本级或上级主要负责人汇报等，认真作好值班记录和交接班。4、值班人员在值班期间，要集中精力抓好本科室的安全生产工作，领导和组织本科室的安全、环保、消防等安全检查工作。5、值班人员有权拒绝执行违章冒险作业的指令，并立即向上级值班人员报告。6、值班人员逐级随时抽查下级值班人员履行岗位职责情况，做出处理意见。 7、值班人员值班要做到按时到岗到位，严禁酒后上岗，不得迟到或他人代签到，玩忽职守者将从严处理。 8、值班人员因公或其他事宜不能值班时，应亲自向本院负责人请假，由本院安排替班人员。 9、各科室值班人员节假日、休息日、夜间通讯工具24小时必须保持畅通，当接到本院值班人员按照有关制度要求上报的安全问题后，视情节轻重缓急应及时采取措施，以便妥善解决处理。 10、值班人员遇有突发事件可先行处理，事后报告。如遇其职权不能处理的，应立即通报并请示主管领导办理。 11、值班人员在值班时间内，擅离职守情节严重造成损失者，从重论处。 12、值班人员除巡检外，应在本院休息，凡在值班期间无法取得联系者按脱岗处理。 13、各级值班人员在接到各类事故报警后，根据事故大小启动相应级别事故应急救援预案，本级值班人员指挥协调。 社会监督制度一、医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。三、不定期病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。四、聘请社会义务监督员