关注高血压患者残余风险-提高临床治疗获益PPT课件

.,1,关注高血压患者残余风险，提高临床治疗获益,L.CN.GM.01.2014.1493,L.CN.GM.01.2014.1491,.,2,早期研究提示高血压患者降压治疗后死亡风险仍高于正常人群,1998年公布的一项前瞻性观察研究。纳入686例高血压患者及6810例无高血压人群，对高血压患者进行降压治疗，随访22年，观察两组存活率。结果显示，高血压患者降压治疗后存活率仍低于正常人群，即死亡率高于正常人群,累积存活率,年,无高血压人群,经治疗的高血压患者,BMJ1998;317:16771,.,3,血压控制不佳可能是早期研究中高血压患者心血管风险高的原因,从某种程度上说，将血压降至正常水平很难评估。未能使患者血压降至正常水平是患者长期心血管死亡风险高的一个可能原因,血压降低并未使所有患者血压达到严格意义的正常水平,BMJ1998;317:16771,.,4,是否高血压患者降压达标就能使其心血管风险降至正常人群水平？,.,5,研究显示高血压患者降压达标后CVD风险仍高于血压正常人群,一项前瞻性队列研究。共纳入6476例观察者。旨在比较正常血压人群与不同治疗状况高血压患者存活率及心血管事件发生率。结果显示，高血压患者无论是否进行降压治疗或血压是否控制良好，其CVD发病率及死亡风险均高于正常人群,PLoSOne.2011Apr13;6(4):e17792,致命和非致命性心血管事件风险增加率,.,6,高血压患者经包括降压的多重危险干预及生活方式改变后仍具有较高的心血管风险,在进行治疗性生活方式改变的基础上，与常规治疗（UC）组相比，积极多因素干预治疗组患者进行降压降脂治疗后10年CHD风险降低，但仍残存一定的心血管风险,Atweek52,meanCHDriskwas12.5%intheproactiveinterventionarmand16.3%intheUCarm(p50.001).,积极多因素干预治疗组：同时积极进行降压降脂治疗UC组：按地方临床实践指南进行治疗,Atweek52,themeanabsoluteFramingham10-yearCHDriskwas12.5%intheproactiveinterventionarmand16.3%intheUCarm,1461例高血压患者，分为积极多因素干预治疗组和UC组，所有参与患者均辅以进行治疗性生活方式改变,积极多因素干预治疗组,UC组,10年CHD风险,CurrentMedicalResearch1:96-101.,巨噬细胞聚集,动脉粥样硬化,血压升高,活性氧簇,增加血管壁压力,促炎性状态,.,9,高血压导致内皮细胞功能障碍，为动脉粥样硬化的形成提供了土壤,NEnglJMed2001;345:1337-40.,.,10,炎症是连接高血压和动脉粥样硬化的桥梁,高血压,RAAS激活,内皮功能障碍,启动动脉粥样硬化进程,炎症因子的表达和激活,炎症细胞浸润,氧化应激,MedHypotheses.2005;64(5):925-9.,.,11,高血压伴随的动脉粥样硬化等不良事件发展到一定阶段后将无法逆转,NatRevCardiol.2011Oct25;9(5):267-75,预防阶段,可逆转阶段,延缓阶段,CVD和慢性肾脏疾病常伴随发生，即“心肾事件链”，分3个阶段，即预防、可逆转及延缓，在前两个阶段通过有效的手段可预防和逆转疾病的发生，但当发生至第三阶段时，即使积极地治疗高血压和心血管危险因素，这种晚期干预仅能延缓心血管或肾脏事件的发生,.,12,动脉粥样硬化的形成是由多种因素共同作用导致的,IntJEpidemiol2002;31:1129-34,.,13,阿司匹林通过影响花生四烯酸代谢起到抗血小板作用,白细胞,BestPractResClinGastroenterol.2012Aug;26(4):e1-e13,AA：花生四烯酸；cPLA2：磷脂酶A2；COX-1：环氧化酶-1；COX-2：环氧化酶-2；PGG2：前列腺素G2；PGH2：前列腺素H2；TXS：血栓素合成酶；TXA2：血栓素A2；PGI2：前列环素；PGF2：前列腺素F2；PGE2：前列腺素E2；PGD2：前列腺素D2；5-LO：5-脂氧化酶；15-epi-LXA4：阿司匹林诱生型脂氧素A4,.,14,阿司匹林改善高血压患者血管内皮功能,FMD（%）,Clin.Cardiol.24,705-709(2001),18例高血压患者服用162mg/d阿司匹林8周，评估阿司匹林对高血压患者内皮功能的作用,FMD:血流介导的舒张功能，用于评估血管内皮功能,P0.0004,.,15,阿司匹林有效抑制血管炎症因子,n=5,Circulation2002,106:1282-1287:,评估阿司匹林对LDL受体缺陷小鼠血管炎症作用2周适应期后，整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食。同时，将小鼠随机分为两组（每组14只），随机接受安慰剂或阿司匹林（30mg/L)治疗,*P0.001,n=5,抑制（百分比）,sICAM-1,MCP-1,TNF-,IL-12p40,安慰剂,阿司匹林,100,50,0,LDL：低密度脂蛋白,.,16,阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块,n=10,n=10,巨噬细胞,*P0.05,平滑肌细胞,胶原含量,57%,77%,23%,Circulation2002,106:1282-1287:,*稳定斑块：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少,使用阿司匹林治疗后，斑块组成发生显著变化：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少,巨噬细胞（病变面积%）,40,30,20,10,0,7.5,5.0,2.5,0.0,75,50,25,0,平滑肌细胞（病变面积%）,胶原（病变面积%）,安慰剂,阿司匹林,.,17,阿司匹林减少动脉粥样硬化斑块面积,Circulation2002,106:1282-1287,结果显示阿司匹林显著降低主动脉粥样硬化病变区域,LDL：低密度脂蛋白,.,18,平滑肌细胞增殖是动脉粥样硬化血管损伤和血管重构形成过程中的重要环节,平滑肌细胞,NatMed8(11):1249-1256,2002.,在动脉粥样硬化早期，平滑肌细胞通过促进促炎症介质(如单核细胞趋化蛋白、血管细胞粘附分子)产生而导致动脉粥样硬化的发生,平滑肌细胞增殖，并从中膜迁移到内膜下形成纤维帽,LDL：低密度脂蛋白；MCP：单核细胞趋化蛋白；VCAM：血管细胞粘附因子；PDGF：血小板衍生生长因子；TNF：肿瘤坏死因子；TGF：转化生长因子；IL：白介素；IGF：胰岛素生长因子；bFGF：碱性成纤维细胞生长因子；Ang：血管紧张素；EGF：表皮生长因子；IFN：干扰素,.,19,阿司匹林有效延缓血管重构,ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162168,评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型）大鼠随机分为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；对照+阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR组大鼠饮用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林组大鼠饮用10%果糖溶液12周，同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林,L/Mratio:为管腔内径/中膜厚度的比值，用于衡量颈动脉血管重构的指标,左侧颈总动脉管腔内径/中膜厚度的比值,对照组,对照+阿司匹林组,FFR组,FFR+阿司匹林组,与对照组相比，FFR组颈动脉L/M比值发生显著变化FFR+阿司匹林组L/M比值与对照组相似，表明阿司匹林可有效延缓颈动脉血管重构,30,20,10,0,P0.05,P0.05,.,20,阿司匹林早期开始并作用于动脉粥样硬化全程，可使患者全面获益,阿司匹林,抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5,抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7,减少斑块面积2稳定斑块2,抑制血小板激活1减少心血管事件,阿司匹林是具有预防心脑血管疾病首次发生适应症的抗血小板药物,1.HeartVessels(2011)26:2672732.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-694.Clin.Cardiol.24,705-709(2001),5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,1591656.Circulation2000,102:2124-21307.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162168,.,21,指南推荐高血压患者应接受包括抗栓治疗的综合干预措施,降压,调脂,抗栓阿司匹林,综合干预,2010中国高血压防治指南,.,22,2013ESH/ECS高血压指南推荐：阿司匹林考虑用于高血压伴高危CV风险患者,2013年ESH/ECS指南推荐：阿司匹林考虑用于高血压伴肾功能衰退或高危CV风险，且BP控制良好的患者,EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,.,23,国内外指南推荐年龄大于50岁或心血管高危高血压患者使用阿司匹林进行一级预防,高血压控制在150/90mmHg以下，合并下列条件之一：年龄50岁、有靶器官损害、糖尿病，应服用阿司匹林75-100mg/d,中国心血管病预防指南,对于年龄大于或等于50岁的无心血管疾病人群，建议使用小剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。,ACCP9,2010中国高血压防治指南,高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防,合并肾功能减低或心血管高危患者可考虑使用阿司匹林（a，B）,ESH/ESC高血压指南2013,.,24,多项研究证实阿司匹林显著降低高血压患者首次心血管事件发生风险,坚实循证,1998HOTTPT,2001PPP,2005WHS,2008JPADPOPADAD,2010FDSHOT亚组,2012JPAD亚组分析,高血压最佳治疗研究,女性健康研究,高血压最佳治疗亚组研究,阿司匹林用于血压控制不良的糖尿病患者一级预防研究,Lancet1998;351:175562.,JAmCollCardiol,2010;56:956-965,CircJ2012;76:15261532,NEnglJMed2005;352:1293-304.,.,25,50-80岁高血压患者，在降压治疗的基础上，阿司匹林75mg/dvs.安慰剂，目标DBP分别为90mmHg，85mmHg，80mmHg,HOT:高血压患者使用阿司匹林一级预防显著降低CV风险,p=003,p=0002,糖尿病伴高血压患者使用阿司匹林一级预防显著降低CV风险与全人群相似,降低的风险(%),Lancet1998;351:175562.,主要心血管事件：心肌梗死、卒中、心血管死亡,N=18790,随访3.8年,HOT,.,26,风险降低率(%),60,30,40,50,10,20,0,60,45-59,45,(eGFRml/min/1.73m2),风险降低率(%),70,60,30,40,50,10,20,0,60,45-59,45,一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，阿司匹林明显降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率，在基线肾小球滤过率45ml/min/1.73m2亚组作用最显著,主要心血管事件,总死亡率,JAmCollCardiol,2010;56:956-965,阿司匹林显著降低高血压合并肾功能异常患者心血管风险,HOT亚组,9%,15%,66%,0%,11%,49%,P=0.03,P=0.04,.,27,小剂量阿司匹林对高血压伴CKD患者有益,JAmCollCardiol2010;56:956-65,HOT亚组,.,28,HOT研究，与安慰剂组相比,Lancet1998;351:175562,7,8,5,3,2,3,0,2,所有胃肠道颅内其他,P值无统计学差异,致命性出血例数,阿司匹林,安慰剂,0,1,2,3,4,5,6,7,8,血压控制良好的高血压患者应用阿司匹林安全性良好,HOT,.,29,护士健康研究显示,阿司匹林一级预防心血管事件长期服用更多获益,ArchInternMed.2007;167:562-572.,全因死亡风险降低%,.,30,Lancet2009;373:18491860,2009ATT荟萃分析,6个一级预防试验，95000例低危患者，660000人每年,心血管事件（%/年）,主要冠脉事件,非致死性心梗,任何严重血管性事件,缺血性卒中,出血,获益,风险,P0.01,阿司匹林一级预防的获益远远大于风险,.,31,近年荟萃分析一致证实使用阿司匹林在一级预防的获益,CurrOpinCardiol2012,27:499507,汇总20092012年的四个荟萃分析，纳入病例从95000102621不等，结果均与2002年ATC荟萃分析相一致，证实阿司匹林可降低非致命性心肌梗死的发生率及全因死亡率,.,32,50岁以上高血压合并任意一项危险因素属于高危人群,2010中华心血管病防治指南,.,33,阿司匹林规范应用，更多获益,中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期,中华心血管病杂志2006年3月第34卷第3期,中国实用乡村医生杂志2007年第3期（第14卷）,.,34,小结,研究显示：高血压患者即使进行降压治疗且血压达标，其心血管事件发生和死亡风险仍高于正常人群，存在残余风险,高血压伴随的动脉粥样硬化由多种因素共同导致，其中血栓形成是关键一环,.,35,谢谢！,.,36,阿司匹林肠溶片简要处方,详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。【规格】100mg【适应症】降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常