头痛诊断思路及偏头痛诊治PPT课件

头痛&偏头痛,1,.,定义,头痛（headache）一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛,2,.,颅内痛敏结构：静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬脑膜。颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。,3,.,头痛的发病机制,机械,化学,生物刺激,体内生化改变,颅内、外痛敏结构,头痛,4,.,头痛,头痛的发病机制,5,.,国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety,IHS）2005修订,6,.,国际头痛分类第三版（beta版）2013版,1.偏头痛2.紧张型头痛3.三叉神经自主神经性头痛4.其他原发性头痛继发性头痛简介6.缘于头颈部血管性疾病的头痛7.缘于颅内非血管性疾病的头痛8.缘于某种物质或物质戒断性头痛9缘于感染的头痛10.缘于内稳态紊乱的头痛11.缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构的头面痛12.缘于精神障碍的头痛13.痛性颅神经病、其他面痛和头痛14.其他头痛,7,.,头痛的诊断程序,8,.,头痛的病史采集要点,头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性,9,.,头痛的起病方式,10,.,头痛的特征,搏动性、跳动性疼痛,紧缩感或压迫感,钝痛持续痛,锐痛、撕裂样痛,凿冰样痛,偏头痛,紧张性头痛,颅内占位,神经性痛,丛集性头痛,巨细胞动脉炎,11,.,头痛的部位,12,.,头痛的伴随症状,13,.,头痛的体格检查,14,.,头痛的辅助检查,15,.,病因治疗,对症治疗,预防性治疗,抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除,病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗,慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗,防治原则,16,.,偏头痛,17,.,病因,18,.,发病机制,19,.,皮层扩散抑制,20,.,临床特点,头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景,21,.,国际头痛协会偏头痛分型,22,.,国际头痛协会偏头痛分型,23,.,偏头痛分类（ICHD-3编码诊断）,1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1典型有先兆偏头痛1.2.1.1典型先兆伴头痛1.2.1.2典型先兆不伴头痛1.2.2伴有脑干先兆偏头痛1.2.3偏瘫型偏头痛1.2.3.1家族性偏瘫型偏头痛1.2.3.1.1家族性偏瘫型偏头痛，1型1.2.3.1.2家族性偏瘫型偏头痛，2型1.2.3.1.3家族性偏瘫型偏头痛，3型1.2.3.1.4家族性偏瘫型偏头痛，其他基因位点1.2.3.2散发性偏瘫型偏头痛1.2.4视网膜型偏头痛,24,.,偏头痛分类（ICHD-3编码诊断）,1.3慢性偏头痛1.4偏头痛并发症1.4.1偏头痛持续状态1.4.2不伴脑梗死的持续先兆1.4.3偏头痛性脑梗死1.4.4偏头痛先兆诱发的痫样发作1.5很可能的偏头痛1.5.1很可能的无先兆偏头痛1.5.2很可能的有先兆偏头痛,25,.,偏头痛分类（ICHD-3编码诊断）,1.6可能与偏头痛相关的周期综合征1.6.1反复胃肠功能障碍1.6.1.1周期性呕吐综合征1.6.1.2腹型偏头痛1.6.2良性阵发性眩晕1.6.3良性阵发性斜颈,26,.,最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛,无先兆偏头痛,27,.,约占10发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时,常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布言语和运动先兆少见先兆症状一般在520分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟,有先兆偏头痛,28,.,头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛头痛可持续472小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转,29,.,30,.,31,.,有先兆偏头痛，先兆症状包括肢体力弱先兆包括以下两项：1.完全可逆的肢体力弱。2.完全可逆的视觉、感觉和言语症状先兆症状持续5分钟至72小时，症状呈完全可逆性至少一个先兆是单侧性的在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,偏瘫型偏头痛,32,.,先兆症状源自脑干，但不伴肢体力弱临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调无运动无力症状及视网膜症状在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。除外TIA,有脑干先兆偏头痛（基底型偏头痛）,33,.,反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常,视网膜型偏头痛,34,.,慢性偏头痛,每月头痛15天持续3个月，且符合偏头痛特点的头痛至少每月8天诊断标准：A.符合B和C的头痛（符合紧张型头痛或者偏头痛特征的头痛）每月发作至少15天，至少持续3月B.符合1.1无先兆偏头痛诊断B-D或1.2有先兆偏头痛B和C的头痛至少发生5次C.头痛符合以下任何1项，且每月发作大于8天，持续大于3个月3：1.1.1无先兆偏头痛的C和D2.1.2有先兆偏头痛的B和C3.患者所认为的偏头痛发作并可通过服用曲普坦或者麦角类缓解D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。,35,.,脑部CTA,脑部CT,脑部MRI,脑部MRA,排除脑血管疾病颅内动脉瘤占位性病变,发作类型,家族史,体格检查,临床诊断,诊断程序,36,.,发作次数,5次,持续时间,4小时72小时,头痛特征,单侧性,搏动性,中-重度,日常活动加重,伴随症状,恶性和（或）呕吐,畏光、尾声,排除标准,其他可能导致上述症状的疾病,无先兆偏头痛诊断标准,37,.,发作次数,2次,1个先兆症状,2项先兆特点,至少有1个先兆是单侧的,至少有1个先兆持续超过5分钟，和或2个或更多症状连续发生,头痛,每个独立先兆持续560分钟,畏光、尾声,排除标准,其他可能导致上述症状的疾病、TIA,视觉,感觉,语音或语言,先兆同时或不超过60分钟出现偏头痛,伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准,运动,脑干,视网膜,38,.,先兆是复杂的神经系统症状，一般发生在头痛前，也可与头痛同时发生，或者持续到头痛阶段。视觉先兆是常见的先兆，超过90%的有先兆偏头痛患者的先兆为视觉先兆，先兆至少存在于患者的部分发作中。视幻觉谱一般为：视野中心的齿轮样图像并逐渐向左或向右扩散，边缘散光成角凸出，遗留完全或不同程度的暗点。在一些病例，仅有暗点而无阳性表现也被认为是急性发作，但仔细观察会发现，暗点有逐渐扩大。在儿童和青少年，可发生少见的双侧视觉症状，这发生了先兆。已经研发出高特异性和敏感度的视觉先兆评分量表并经效用验证。,39,.,从发生频率上看，感觉异常是排在第2位的先兆。常常以身体一侧、面部或舌头的缓慢移动的局部针刺样感觉障碍逐渐变大或变小。可以有麻木，但麻木也可以是唯一的症状。频率更少的是语言障碍，一般为失语，但难以分类。当先兆包括肢体无力时，应诊断为1.2.3偏瘫型偏头痛或其亚型。这些不同类型的先兆症状常接连发生，视觉症状开始，之后出现感觉、失语，但是症状发生顺序颠倒或以其他顺序发生的情况也有报道。大多数先兆可接受的长时间是1小时，但运动症状往往更长,40,.,1.丛集性头痛（clusterheadache）2.紧张型头痛3.Tolosa-Hunt综合征（痛性眼肌麻痹）4.症状性偏头痛5.药物过量使用性头痛,鉴别诊断,41,.,常见原发性头痛的鉴别,42,.,43,.,典型病例多在20岁左右发病，发病高峰4049岁，终身患病率约为46%女性稍多见，比例约为5：4头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状可出现恶心、畏光或畏声等症状体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响,临床表现,44,.,药物治疗,非药物治疗,加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因,发作期治疗预防性治疗,治疗,45,.,发作期的治疗,药物选择,通常在症状起始时立即服药治疗药物,伴随症状头痛程度既往用药情况,非特异性止痛药:非甾体类抗炎药(NSAIDS)和阿片类药物特异性药物:麦角类制剂和曲普坦类药物,治疗,46,.,单用NSAIDs如对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物,轻-中度头痛,治疗,47,.,中-重度头痛,直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS,治疗,48,.,曲普坦类,麦角类制剂,5-HT1受体非选择性激动剂麦角胺和二氢麦角胺,5-HT1B/1D受体选择性激动剂舒马曲、普坦那拉、利扎曲普坦和阿莫夫曲普坦,治疗,49,.,麦角类和曲普坦类药物副作用,禁忌,恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过23天,严重高血压、心脏病和孕妇患者,治疗,50,.,伴随症状,恶心、呕吐止吐剂严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪烦躁苯二