《内科急性心肌梗死》PPT课件

急性心肌梗死,新村卫生院内科,CompanyLogo,案例一患者李，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v1-3导联ST段弓背向上抬高,CompanyLogo,案例二患者刘，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高,CompanyLogo,Contents,概述,1,病因与发病机制,CompanyLogo,概述由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,CompanyLogo,冠状动脉解剖部位,解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,CompanyLogo,病因与发病机制,CompanyLogo,病理变化,冠脉闭塞2030分钟，心肌即可有少数坏死；冠脉闭塞112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。冠脉闭塞12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；冠脉闭塞68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。,CompanyLogo,（一）症状,1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。,CompanyLogo,3.全身症状：体温多在38左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭其中5、6、7条是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因,CompanyLogo,（二）体征,1、心脏无特异性体征。2、血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。3、心力衰竭、休克体征。,CompanyLogo,检查及诊断,1.ECG:（1）动态改变,CompanyLogo,AMIECG演变及分期,CompanyLogo,血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定,（1）血肌钙蛋白测定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,CompanyLogo,心梗后各种心肌酶的变化表,肌酸磷酸激酶（CK）610小时开始升高，12小时达高峰。34日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）起病4小时内升高，1624小时达高峰，34日恢复正常。更具有特异性敏感性。天门冬氨酸转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）,CompanyLogo,心梗后血心肌坏死标记物,肌红蛋白（MB）2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续2448小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT）起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。,CompanyLogo,Diagram,诊断要点急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：,对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并此案按急性心肌梗死来处理。,CompanyLogo,鉴别诊断,1、心绞痛2、急性非特异性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层,CompanyLogo,并发症,1乳头肌功能失调或断裂50%。2心脏破裂心包填塞、室缺、少见3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4心室壁瘤又称室壁瘤5-20%5心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎,CompanyLogo,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好,CompanyLogo,治疗要点,一、监护和一般治疗：1、监护：急性期应住在CCU，进行心电、血压、呼吸监测35天。2、休息：体力和精神。3、吸氧：间断或持续吸氧23天。4、饮食：低脂、低胆固醇、清淡饮食。多吃水果蔬菜，保持大小便通畅。,CompanyLogo,二.止痛：1、哌替啶：50100mg，im;吗啡：510mg，ih。2、安定：510mg，im或iv。3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,CompanyLogo,三、再灌注心肌,AddYourText,1.溶栓治疗,2.经皮冠状动脉介入治疗,3.紧急主脉-冠状动脉旁路移植术,CompanyLogo,（1）适应证：持续性胸痛30min。含服硝酸甘油症状不缓解;相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm；发病6h，黄金时间3小时内。年龄70岁；有出血倾向；,1、溶栓疗法,CompanyLogo,2、经皮腔内冠状动脉成形术：,CompanyLogo,CompanyLogo,CompanyLogo,3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,CompanyLogo,四、治疗心律失常,1、缓慢型心律失常：阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素等；人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。2、快速型心律失常：室早或室速：利多卡因50100mg,iv,10min后可重复使用，总量300mg;控制后以13mg/min速度静脉滴注。室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；,CompanyLogo,五、治疗心源性休克,1、适当补充血容量：临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低；采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。2、应用升压药物血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。,3、血管扩张剂：经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。4、其他：纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。,CompanyLogo,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭,2,3,4,利尿剂；速尿1040mg,静脉注射。,非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农。,洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。,5,吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用。,1,血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠。,CompanyLogo,七、其他,口服药物有阿司匹林或氯吡格雷（波立维）。,抗血小板凝集,用氯化钾1.5g、胰岛素10U加入10%葡萄糖溶液500ml内静滴，每天一次，714天为一疗程，此法对恢复心肌细胞极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。,极化液疗法,防止梗死扩大、再梗死、改善预后、改善恢复期心肌的重构。,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂,常用药物为肝素或低分子肝素。,抗凝疗法,减低红细胞聚积，降低血液粘