心血管手术麻醉

心血管病人手术的麻醉Anesthesiaforcardiovascularsurgery青海大学附属院麻醉科陈仲海,概述1、发病率随年龄的增长而增高，而冠心病(Coronaryarterydisease,ischaemicheartdisease)发病率上升最明显。2、心脏与大血管病分先天性(congenital)与后天性(acquired)两大类。3、这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管手术。4、心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：心血管病的性质（房缺或F4等）、严重程度、受累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特别是对循环的影响。手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者及麻醉者的水平、监测条件。,第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估(一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。,对运动量的耐受屏气试验对麻醉耐受级耐受日常体力活动后无心悸、气30S良好促级对日常体力活动有一定不适感，2030S较好(处理正确)自限运动量级活动受限，只能胜任轻微体力活1020S差动，活动后心悸气促明显级完全不能耐受日常体力活动，甚10S极差至静息时有心悸气促或端坐呼吸,心力衰竭,心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件在心衰病人中，1/3是左室舒张期心衰,劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等,颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。,(二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：1术前有充血性心衰体征11分（如奔马律、颈静脉压）26个月内发生过心肌梗死10分3室性早搏5次/分7分4非窦性心律或房性早博7分5年龄大于70岁5分6急诊手术4分7主动脉瓣显著狭窄3分8胸腹腔或主动脉手术3分9全身情况差3分合计：53分,Goldman评分根据计分多少分为4级：级良好05分级较好612分级差1325分级极差26分(死亡病人半数在此级),(三)常规和特殊检查1、心电图是常用的常规检查.如室早5次/分或多源性“RonT”室颤。完全性房室传导阻滞,HR40次/分或因梗死后出现：应装起博器。2、心胸比值0.7属于高危征象。3、leftventricularejectionfraction（EF）0.4,leftventricularend-diastolicpressure18mmHg(2.4kPa),dyskineticwallmotionandcardiacindex2.2L/m2,indicatethepoorfunctionofleftventricular.,心电图检查,心电图或动态心电图,静息时：约半数病人正常发作时：ST段压低0.1mVT波低平或倒置ST段抬高：见于变异型心绞痛,运动试验检查,心脏超声检查,X线（透视、胸片）检查,同位素检查（201TI或99mTc-MIBI）:“热点”扫描,正常心肌断层显像,左心室间隔壁供血障碍,冠心病-有创诊断方法,冠状动脉造影（CoronaryAngiogram）是冠心病诊断的“金标准”,冠脉造影检查,(四)心脏病的病情特征1、先天性心脏病（congenitalheartdiseases)紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛心停。,2、瓣膜性心脏病（valvulardisease)与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺A高压,危险大。重度主动脉病变可引起猝死。3、冠心病(coronaryarterydisease)有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。4、高血压（hypertention)有无重要器官受损及严重程度,如心、脑肾等。,二、麻醉前准备(一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备.(二)调整心血管治疗用药(chronicdrugtherapyofcardiacdisease),1、洋地黄类药物(digitalisglycosides)，主张术前2448h或当日停用，低血K+毒性致心律失常原因术中留有余地2、-受体阻滞药（-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers)，不主张术前停药，可调整用药。3、抗高血压药(antihypertensivedrugs)，一般不主张在术前停药。4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂23天或调整，注意补钾。,第二节非直视心脏及大血管手术(Closedheartoperations)的麻醉一、慢性缩窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手术的麻醉(一)病理生理由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）,(二)麻醉处理1、术前应尽可能改善全身情况2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库溴胺有利。静脉给药应警惕循环时间长的特点。以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血压和心动过缓。3、术中注意：避免心包过份绷紧、心脏移位；心包逐步显露和切除；宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。4、适当控制输液量，一般不必输血，应根据CVP输液。5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECG监测。6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。,二、急性心包填塞(Acutecardiactamponade)手术的麻醉类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主要代偿机制为交感神经系统的兴奋。麻醉处理原则1、保持或加强原已存在的代偿机制。2、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。3、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌松药，其他麻醉药减量。4、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。,简单先心病动脉导管未闭,三、动脉导管未闭（Patentductusarteriosus,PDA)手术的麻醉(一)病理生理肺动脉水平左向右分流肺血流量增加左室代偿性作功左室容量负荷增加肺动脉高压(动力性器质性)左室肥厚、扩大右室后负荷增加左心衰右室肥厚、扩大双向或右右心衰向左分流,(二)麻醉处理1、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。2、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采用ATP、硝酸甘油、硝普钠），建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂、出血。3、PDA病人血容量高于正常人，应注意防治导管结扎后的高血压。4、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外循环下施行手术。,左冠状动脉（前降支）,（回旋支）,正常冠脉供血区域,冠状动脉粥样硬化性心脏病,脂质条纹病变:,早期病变、局限于内膜,纤维斑块病变：AS最具特征性病变,纤维帽（外），脂质池（内）,复合病变：,纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓,动脉硬化：,正常动脉,钙化,纤维化,粥样硬化,正常血管横截面,完全堵塞病变病人有不稳定心绞痛症状,严重狭窄病变病人有心绞痛症状,内膜,中膜,外膜,血栓,50%的狭窄病变病人一般无临床症状,早期脂肪沉积于血管内膜,氧供给,氧消耗,氧供给,氧消耗,氧供给,氧消耗,血氧供需平衡,血氧供需失衡（运动状态）,血氧供需低水平平衡（静息状态）,正常心电图,正常心电图（心绞痛间歇期）,心肌缺血心电图（心绞痛发作）,正常冠脉血流正常,冠脉狭窄血流减少,冠脉狭窄血流减少,脑力劳动,高血压,高胆固醇,家族病史,超重,性别,糖尿病,年龄,吸烟,饮酒,心脏病危险因素,心绞痛发作,心绞痛(anginapectoris)临床表现,疼痛:典型疼痛及放射不典型疼痛,冠心病-诊断,心电图检查,X线（透视、胸片）检查,同位素检查,运动试验检查,冠脉造影检查,心脏超声检查,ST段下降,ST段抬高,正常ST段图形,心肌缺血,心肌坏死,正常心肌供血,冠脉狭窄,冠脉正常或心肌缺血间歇期,冠脉堵塞,CHD-猝死型(恶性心律失常),血流完全中断心肌坏死,心肌梗塞心电图,冠状动脉造影（LCA）ArterialAnatomy&Projections,LeftCoronaryArteryRightAnteriorObliqueRAO30,正常冠脉,多支病变,单支病变,冠状动脉狭窄病变,支架术（stent）,冠状动脉外科搭桥术-CABG,斑块,血流受阻,桥,堵塞段,冠脉搭桥术,主动脉冠状动脉旁路移植术(CABG),四、冠状动脉旁路移植术（Coronaryarterybypassgrafting,CABG）的麻醉过去均在中度低温体外循环下进行,现可在不停跳非体外循环下进行。(一)术前病情估计主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心脏泵血功能两方面。1、心绞痛（anginapectoris)稳定劳力型(stableangina)相对风险较小不稳定型（包括卧位心绞痛及恶化劳力型）(unstableangina)有ECG改变变异型（冠状痉挛）(variantangina)剧烈活动不发作，休息反之2、心脏功能分级情况、有无心肌梗死(myocardialinfarction)3、心电图24小时动态监测可提高心肌缺血检出率，心梗6小时内手术,否则应延缓手术。,4、左室功能：EF（0.4为心功能级，0.25为心功能IV级)、LVEDP18mmHg，左心功能差。超声心动图、放射性核素检查等。5、冠状动脉造影多发病变特别是主干或主要分支病变在临床上最危险。窦房结动脉窦房结梗死房性失常右冠A后壁梗死,房室结缺血阻滞6、周围血管疾病冠心病伴颈A狭窄术后易致神经系统损害。左室功能差用主动脉球囊反搏，血管是否病变。了解肾血管和肾功能情况。,(二)术前药物治疗原则是增加冠状动脉血流与减少心肌氧耗，而以后者为主。如受体阻滞药，钙通道阻滞药，可减少氧耗，增加氧供。硝酸甘油一类药目前仍是心绞痛对症治疗的传统用药，另外强心甙类药物也常用，目前有用非强心甙类强心药。使用正性肌力类药应注意时机，使用不当可加重心肌缺氧。,(三)麻醉处理1、原则：精神方面的准备+尽可能保持心肌氧供需之间的平衡。注意调控影响冠状动脉血流量和动脉血氧含量的因素，(HR、LVEDV、冠脉灌注压)(Hb、PaO2等有关)适当减少心室壁张力、心率和心肌收缩力。2、麻醉时的监测(1)ECG监测：特别注意ST段的改变。(2)血流动力学监测：除常规监测外、对左心功能欠佳者可置飘浮导管,以获得心排血量、肺毛细血管楔压等血流动力学数据。(3)心肌耗氧情况监测：一般用心率收缩压乘积（RPP），正常12000。,3、麻醉注意事项(1)麻醉药物的选择：无一药物有明显优越，在于使用中根据病人的具体情况、药理。目前最常用全麻（以麻醉性镇痛药为主的静脉全麻）。合并使用胸段硬膜外有优越性。(2)安置好必要的监测后才开始诱导。(3)维持循环稳定，有利于减少术后心梗的发生率。(4)应避免过度通气或CPB时PaCO2过低。（致冠脉痉挛）(5)切皮及锯胸骨是刺激最强烈的手术步骤。（加深麻醉）(6)加强监测，及时处理各种异常。(7)注意CPB中病人情况的变化，采取相应措施。（BP可用硝普钠）,五、大血管手术(aorticsurgery)的麻醉（包括主A、颈A、肾动脉等）（主要讨论主动脉瘤(Thoracicaorticaneurysms)手术的麻醉）(一)麻醉前评估1、瘤体直径越大、破裂的可能性越大，一般直径5cm即应手术。2、常发生在老年人，多有合并症，特别是冠心病。,(二)麻醉选择1、腹主动脉瘤病人情况可：连硬，两部位（T9-10，L2-3）。病人情况差：全身麻醉，吸静复合。手术难度大，心肺功能差：可考虑连硬+浅全麻。无论采用何种方法，应尽量缩短阻断血运时间，减少脊髓缺血时间。,2、胸主动脉瘤，可用全麻、低温、血管旁路分流术。3、根部、升部和弓部主动脉瘤，宜在全麻、体外循环、常用深低温，体外循环有多种方法（如股-股转流）等、较复杂的其他部位主动脉瘤均可考虑在体外循环下进行。深低温停循环1小时。,(三)手术期间血流动力学变化阻断部位近端血流量骤增、导致外周阻力，左室后负荷增加、CO、LVEDV、LVEDP增加。阻断部位远端血流量骤锐减，静脉回心血量减少（心功能差者很难耐受）开放后，原缺血部位反应性充血，回心血量减少心排减少，血压下降。措施：阻断前降压，血管旁路分流，开放后增加容量负荷。,(四)麻醉处理1、选择麻醉方法时应考虑手术的难易，组织能耐受缺血的限度，满足阻断循环后无血区以外脏器和组织所需血流灌注。2、监测与心脏手术病人基本相同，注意心肌和脑保护。3、注意血流动力学变化和血容量的补充与调整，出血是术中最主要最严重的并发症。4、保护肾功能要注意维持适当的尿量。5、警惕“肠系膜牵拉综合征”。为前列腺素释放所致面部潮红心动过速血压下降,简单先心病肺动脉狭窄,简单先心病房间隔缺损,复杂先心病右室双出口,复杂先心病肺动脉闭锁,介入治疗房间隔缺损,介入治疗动脉导管未闭,手术治疗房间隔修补术,手术治疗室间隔修补术,手术治疗动脉导管切缝术,术前,术后,手术治疗法鲁氏四联症矫治术,术前,术后,复杂先心病肺动脉闭锁,简单先心病室间隔缺损,简单先心病房间隔缺损,第三节直视心内及大血管手术(Openheartoperations)的麻醉一、先天性心脏病心内直视手术的麻醉(一)病理生理1、充血性先天性心血管畸形左右心腔间有缺损存在或在主、肺A间有通道存在，左向右分流如房缺(Atrialseptaldefect)、室缺(Ventricularseptaldefect)、PDA。ASD右室容量负荷不同程度加重肺动脉高压和右心衰。左室作功增加VSD（分流量大者）肺血灌注量过大右室负荷过重肺顺应性下降呼吸功能肺动脉高压右向左分流、紫绀、右心衰。,2、紫绀性(Cyanotic)先天性心血管畸形肺血流不足，如法四、肺动脉瓣狭窄。体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引流，完全性房室通道，单心室、大动脉共干。体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉。如大A转位,复杂先心病法鲁氏四联症,(二)麻醉处理1、主要为小儿，术前禁食禁饮等按小儿麻醉原则处理麻醉前用药：肌注:吗啡0.050.2mgkg-1、东莨菪碱0.01mgkg-1或阿托品0.02mgkg-1，苯巴比妥钠1mgkg-1。口服：咪唑安定0.5mgkg-1，氯胺酮1012mgkg-1，紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解。,2、对心功能不佳或血流动力不稳定者，一般采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必要时辅以吸入麻醉，氯胺酮对紫绀性先心病可增加体循环阻力，减少右向左分流有利。3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸入麻醉的诱导，而静脉麻醉因药物在肺内的再循环而减慢，相反，肺血流减少，吸入减慢，右向左分流的静脉麻醉加快。,4、注意维持循环稳定，小儿不能耐受心率减慢；体循环阻力，可增加左向右分流；体循环阻力，则增加右向左分流，肺血减少。5、合理进行通气，提高PaO2和适当降低PaCO2，有助于降低肺血管阻力。对肺血流过高或肺充血者，宜提高通气压改善肺顺应性。6、避免气泡进入循环。7、注意监测，ECG、CVP、IBP、ACT等，注意体外循环过程中及其后的麻醉管理。,正常心脏,二、心脏瓣膜手术的麻醉(一)二尖瓣狭窄（MS）（Mitralstenosis）1、病理生理：MSisrheumaticinoriginandusuallyfollowsaprolongedcourseofdevelopment.正常成人二尖瓣口面积（MVA）为46cm2轻度狭窄：MVA为2.61.5cm2中度狭窄：1.51.1cm2重度狭窄：1cm2(1)血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压差有关。当MS时，左室舒张期负荷不足，其代偿机制为升高左房压，即升高跨瓣压差来维持心输出量，多数病人左室功能正常。,(2)心率增快时将严重减少左室充盈，其代偿机制为相应增加跨瓣压差（LAP-LVEDP），左房压的急剧增高可导致急性肺水肿。(3)慢性的LAP增高肺静脉压上升、肺血量上升、肺血管水份渗漏增多肺顺应性下降、呼吸功增加和呼吸困难。,肺静脉压高压肺毛细血管平均压和肺动脉病情进展升高肺血管出现器质性改变，肺动脉高压进行性加重右心负荷加重右心扩大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。(4)难适应体循环阻力的波动，难耐受过多的液体负荷，约半数以上有心功能不全、阵发或持续房颤。,2、麻醉处理(1)在血流动力学方面的要求：从各方面避免心动过速；控制输液、保持合适的血容量，严密监测；避免加重肺高压。(2)术前已有房颤者，洋地黄类药应继续使用至术前。(3)及时而有效地控制心率增快（入室时因焦虑紧张，给吗啡、吸O2，洋地黄等，术中：受体阻断剂，术中新出现的房颤可用电复律等）。(4)对肺动脉高压的加重应积极处理，如PGE1、NO、米力农等。(5)对低血压的处理：补充血容量+及早使用正性肌力药物。,(6)术前已有心衰者，瓣膜置换后易出现“低心输出量”（低心排）应及时采用心肌正性肌力药（多巴胺），增加心肌收缩力，并采用血管扩张药（硝普钠）减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。(7)术后根据情况采用一段时间的机械通气支持。(8)重症病人可进行飘浮导管，肺动脉微导管或左房压监测。,(二)二尖瓣关闭不全（MI、MR）（MitralInsufficiency、MitralRegurgitation）1、病理生理(1)左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房，向前射出的每搏量减少左室收缩期容量负荷过重。(2)无论急慢性，心肌耗氧量的增加较少。(3)慢性MI，轻者可多年无症状，随病程进展左室扩大，代偿性偏心性心肌肥厚，左房扩大，有高度顺应性，多有房颤。肺血管病变轻，右室轻度负荷过重，亦可有重度肺血管病变。,心肌收缩力呈不同程度的进行性降低，成人一旦出现肺充血症状示返流量大而心肌收缩力已受损。(4)急性MI，心率增快，心肌收缩力增强及左室扩大（代偿）。左房压明显升高肺静脉压、肺动脉高压和右室负荷过重易致肺水肿和急性右心衰。(5)每搏返流量及向前搏出量均决定于射血方向的阻力大小。如适当减少体循环压力则向前每搏量增加，CI、LAP及LVEDP，返流量减少。,2、麻醉处理(1)血流动力学方面的要求：轻度心率增快对这类病人有利，但不适用于冠心病及二尖瓣脱垂者。维持低的体血管阻力可改善心功能，但应避免血压过低。(2)麻醉药与肌松药的选择应考虑血流动力学方面的要求，合理应用血管扩张药，如选泮库溴胺、依托咪脂、异氟醚等。,(3)直接动脉测压有重要意义，左房测压，飘浮导管监测。(4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心输出量。慢性MI病人，在瓣膜置换术后仍需维持较高的LVEDV，才能维持适当的心输出量，因而需要维持较高的左房压。,(三)主动脉瓣狭窄（AorticStenosis)1、病理生理正常成人主动脉瓣口面积（AVA）为2.63.5cm2，正常射血时间为0.250.32s，通过主A瓣口的流速为250mls-1；正常主动脉瓣口的跨瓣压平均为24mmHg（0.270.53kPa）。每搏量=44.5AVAcm2平均跨瓣压差射血时间,(1)AS的AVA减少左室收缩期压力负荷过重代偿性的左室壁向心性肥厚。(2)轻度及中度AS病人心肌收缩力正常，一般活动时无症状。重度狭窄或中度狭窄的老年人心肌收缩力下降心衰，在尚处于代偿状态时，LVEDP处于适当的高水平、如LVEDP正常示血容量不足。,(3)左室被动充盈速度较正常人为慢，舒张晚期的心房收缩的主动充盈作用较常人为大，保持窦性心律至为重要，肺血管病变和肺动脉高压较少见。(4)AS病人可发生心绞痛，冠状动脉正常的AS病人在多方面存在着心肌缺血的危险。,(5)AVA达正常的25%左右才出现血流明显受阻，AVA减少到0.50.7