《医本肝功能不全白》PPT课件

,2、形成和排泄胆汁（最大的腺体）促脂类物质消化吸收参与胆红素代谢,一、肝脏的生理功能,1、参与多种物质代谢（代谢库）糖、蛋白质,3、解毒（滤过器）Kupffer细胞吞噬肝实质细胞生物转化,第一节概述,二、肝功能不全的概念,各种病因严重损伤肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征称肝功能不全。,三、肝功能受损的常见原因,肝脏的细胞电镜模式图,储脂细胞,大颗粒细胞,枯否细胞,内皮细胞,四、肝细胞受损对机体的影响,物质代谢障碍1、糖代谢肝细胞坏死，肝糖储备不足葡萄糖-6磷酸酶破坏，糖原分解,胰岛素肌肉利用葡萄糖,糖耐量降低肝细胞合成糖原不足门-体静脉分流（糖通过吻合枝直接入血）,低血糖,A/G比值倒置凝血功能障碍凝血因子合成脂溶性VK（，,）脾功亢进,2、蛋白质,肝细胞合成,B淋巴细胞合成,正常1.52.51肝功异常1.25肝功严重障碍1,3、脂代谢,肝功能,合成磷脂、脂蛋白运出血糖脂肪分解三酰甘油,脂肪肝,（肝脏）,形成和排泄胆汁功能障碍1、脂类物质消化吸收脂痢，VA、K、D2、黄疸（jaundiceoricterus)。,【概念】由于胆色素代谢障碍，使血浆胆红素浓度增高，引起的巩膜、皮肤、粘膜、和组织黄染为黄疸血清胆红素正常范围1.717.1mol/L（0.31.1mg/dl）黄疸34.4mol/L（2mg/dl）隐性黄疸17.1mol/L34.4mol/L,2、肠源性毒物入血肝性脑病3、激素灭活作用减弱ALD，ADH低钾，钠水潴留胰岛素低血糖、氨基酸失衡蜘蛛痣、肝掌、雌H月经失调、闭经（女）乳房发育.毛发脱落.睾丸萎缩（男）,解毒功能障碍,1、药物代谢障碍,药物中毒,氧化、还原、水解，半衰期延长白蛋白，游离型药物门-体静脉分流，免于肝代谢,肝功,第二节、肝性脑病,概念和分期,继发于严重肝功能不全和长期门-体静脉分流的神经精神综合征,神经精神症状：一级：轻度行为、性格异常、轻微扑翼样震颤（激动，欣快，烦躁不安，表情淡漠，判断力，注意力）二级：精神错乱，行为异常，睡眠障碍、明显扑翼样震颤（语无伦次，哭笑失常，着装不整，睡眠倒错）三级：昏睡，严重的精神失常（时间、空间、定向障碍）四级：昏迷、扑翼样震颤消失,原因分类,内源性：原因暴发性肝炎、中毒性肝炎、肝癌晚期机制肝细胞大量坏死，解毒功能。特点无明显诱因，起病急，预后差，死亡率高,按发病机制,外源性：原因各种肝硬化机制门-体静脉分流，毒素饶过肝脏特点有诱因、反复发作慢性、预后较好,内源性外源性,消化道毒素,内源性,1998年第十一届世界胃肠病学大会按照肝脏的异常和神经病学的症状和体征及持续时间不同，重新将肝性脑病分为三类：,A型急性(Acute)肝功能衰竭相关的肝性脑病B型门体分流(Bypass)相关并不伴有固有肝细胞疾病的肝性脑病C型肝硬变(Cirrhosis)伴门脉高压或门体分流相关的肝性脑病,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡,-氨基丁酸（GABA）学说,依据,1、正常人血氨：100g/dl(59mol/L)80%病人：200-1000g/dl,2、症状与血氨升高程度一致；降氨症状减轻,3、给肝损伤动物注射氨盐，诱发昏迷,4、门-体静脉分流动物喂肉昏迷,氨的正常代谢,来源,组织细胞：,含氮化合物,Ba,NH3,弥散,血,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,NH3,尿,血,腺苷酸,NH3,消化道：,肾小管：,去路,鸟aa,瓜aa,精aa,尿素,NH3CO2,NH3、ATP,血,肾,肝,尿PH偏酸性,1、肝功能障碍时血氨升高的原因,1）氨的生成增加,肝硬化,门脉高压,上消化道出血,肝肾综合征,氮质血症,门脉高压,粘膜水肿,消化吸收排空,肠腔中含氮化合物,Ba,NH3,消化道,胆汁分泌,尿素弥散,肝硬化腹水,呼碱,尿PH,肾源NH3,利尿,代碱,烦躁不安,活动,腺苷酸分解,肌NH3,2）氨的清除减少,鸟氨酸循环障碍底物、能量、酶活性,通过侧枝循环绕过肝脏,肾,肌肉,2、氨对脑组织的毒性作用,丙酮酸,丙酮酸脱羧酶,乙酰辅酶A,琥珀酸,-酮戊二酸,草酰乙酸,柠檬酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH3,ATPADP,NADH,NAD,NH3,2、氨对脑组织的毒性作用,2、氨对脑组织的毒性作用,氨对神经细胞膜的抑制,NH3干扰神经细胞膜Na+K+ATP酶的活性NH3与K+竞争钠钾泵,影响Na+K+分布，膜电位、兴奋、传导,假性神经递质学说,肝功能障碍，体内产生一类与正常神经介质结构相似，但效能甚微的物质，并竞争性的取代正常的神经介质，导致中枢神经系统功能紊乱。,1、假性神经介质的形成,1970年Parkes用左旋多巴治疗肝昏迷Fischer提出“假性神经递质学说”,CHOHCH2NH2,HO,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,2、假性神经介质的致病机制,取代,假性神经介质,正常神经介质,血浆氨基酸失衡学说,支链（BCAA）,芳香族（AAA）,正常比值,肝功能障碍,1、失衡的原因,33.50.61.2,11,肝功胰岛素肌肉利用BCAA肝功血NH3BCAA转氨基,肝功AAA分解；糖异生胰高血糖素蛋白分解AAA,代谢场所,肌肉,肝脏,？,2、失衡的后果,血脑屏障,-氨基丁酸（GABA）学说,1980年提出实验性肝昏迷家兔外周血中GABA高12倍GABA是哺乳动物最主要的抑制性介质作用：突触后抑制,谷aa,GABA,谷aa,GABA,-氨基丁酸（GABA）学说,苯二氮卓识别位点,GABAA受体是超分子复合物,GABA识别位点,突触后膜,外,内,大肠杆菌脆弱杆菌,GABA,解毒,GABA,最初认为GABA神经元抑制活动的原因,肠内容物,目前认为高血氨可抑制星型胶质细胞摄取GABA，使突触间隙中GABA增加；高血氨可使GABA-A受体与配体结合能力,综合学说,血氨增高,胰岛素胰高血糖素,谷氨酰胺,突触间隙GABAGABA受体活性,促进AAA进入脑内,BCAAAAA,FNT正常递质,脑内GABA抑制作用,+谷氨酸,1、氮负荷增加上消化道出血大量进食蛋白质便秘肾功能衰竭氮质血症,决定和影响肝性脑病发生发展的因素,2、碱中毒(过度利尿、过度通气、低钾）,3、止痛、镇静、麻醉药的使用不当,4、感染细菌、病毒、内毒素损害肝脏代谢耗氧加重肝损害发热通气碱中毒,防止和纠正碱中毒,根据氨中毒学说,抑制肠道细菌生长(新霉素、卡那霉素）,防止消化道出血（进食较软食物