心脏外科术后监护

心脏外科术后监护,ICU专题培训,体外循环(CPB),体外循环是一种用特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的工作，进行血液循环及气体交换的技术。其装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等，统称人工心脏装置或体外循环装置。,的应用,CPB实施,管道预充抗凝与止血的灌注方法,对大脑的影响,CPB对机体的影响,意识状态（不清醒或延迟清醒，清醒后又昏迷）情感方面变化，记忆力障碍，定向力障碍，谵妄、失眠、兴奋、抑郁、噩梦等,对心脏的影响,CPB对机体的影响,低心排综合征（、末梢凉、尿量少）严重的心律失常,CPB对机体的影响,对肺的影响,氧分压低氧饱和度下降,CPB对机体的影响,对肾脏的影响,少尿血尿素氮肌酐浓度升高,心脏术后监测与处理,中枢神经系统功能监测循环系统功能监测呼吸系统功能监测电解质监测出凝血状况监测与处理药物使用与监测感染监测与处理心脏术后并发症监测与处理,中枢神经系统功能监测,意识水平评估评分,语言刺激、疼痛刺激、睁眼反应,Glasgow昏迷量表,轻度：1315中度：912重度：48脑死亡：3,循环经系统功能监测,观察心率和心律改变,护士具备识别和分析异常心电图的能力,血流动力学监测,循环经系统功能监测,BP：NIBP；动脉穿刺插管直接测压MAP：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa。MAP=DBp1/3(SBpDBp),血流动力学监测,循环经系统功能监测,CVP,（）判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。（）传感器与第4肋间右心房水平。（）确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。（）测压时确保静脉内导管通畅无阻。,血流动力学监测,循环经系统功能监测,Swan-Ganz漂浮导管：随时测量CVP、RAPRVP、PAWP、PCWP通过热稀释法测量CO、LA,成人用10ml室温盐水小儿用0.15ml/kg室温盐水,循环经系统功能监测,观察尿量,监测每小时尿量,术后早期尿色清亮血红蛋白尿（浓茶色）利尿、碱化尿液,血红蛋白尿（浓红茶色或酱油色）,肛温和四肢末梢温度,循环经系统功能监测,中心温度与末梢温度差60C（末梢循环不良）给予四肢保暖肛温升至38.50C以上给予降温,呼吸系统功能监测,判断缺氧,呼吸功能监测的同时应将循环系统一并考虑,SaO2(第5生命体征):监测中应排除影响因素,口唇、甲床、耳垂、颜面皮肤、术野出血颜色,双肺听诊,呼吸系统功能监测,气管插管病人听诊双肺呼吸音是否对称有无痰鸣及管样呼吸音,监测动脉血气,呼吸系统功能监测,PaO2:反映氧经肺泡膜弥散到血管内的程度,PaCO2:反映通气状况，检查气道痉挛或痰液阻塞,以上指标反复动态监测，以便了解肺功能和判断治疗效果，术后插管病人每4小时监测血气一次，拔管后每8小时监测一次。,AB和,SB：ABSB:呼酸；ABSB:呼碱,电解质监测,低血钾,T波低平，ST段压低，各种心律失常补钾=（正常血钾值测得血钾值）.3体重(Kg)术后血钾值不小于mmol/L,电解质监测,高血钾,T波高耸，双凹波峰，QRS波宽大，ST段压低停止补钾，纠正酸中毒静脉注射葡萄糖胰岛素注射液，利尿,低血钙,电解质监测,Q-T间期延长，房室传导阻滞BP，肌肉抽搐静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙,创面与胸腔引流出血情况ACT监测凝血酶原时间及活动度（瓣膜置换术后）依照国际标准比率对药物用量调整,出凝血状况监测与处理,镇静剂血管活性药物激素类药物,药物使用与监测,不能拔管的病人充分镇静，注意掌握剂量，用药后观察呼吸变化情况，芬太尼只用于使用呼吸机病人,无间断微量注入，标识清晰根据心率血压调整速度,术后3天给糖皮质激素（地塞米松）,心脏术后病人是院内感染的易感人群皮质激素应用，各种侵入性导管使用无菌操作、洗手、尽早拔除侵入性导管体温升高，做血培养，痰培养，导管培养以助诊断。,感染监测与处理,术后出血观察：术后4-5小时出血仍较多，2ml/(hkg)结合生命体征，HR、BP、Hb护理：出血多，给予止血合剂（纤维蛋白原、止血药、钙剂）；肝素反跳给予鱼精蛋白；活动性出血，开胸探查,心脏术后并发症监测与处理,心包填塞,心脏术后并发症监测与处理,观察：引流量，伴血块，BP、HRCVP，颈静脉怒张，尿量，心跳骤停。X线示：纵隔增宽、心影增大。,迟发性心包填塞，早期恢复顺利，数天后气急胸闷并合并上述症状,护理：保持胸腔引流通畅心包穿刺或开胸清理血块,心脏术后并发症监测与处理,心律失常,心脏术后并发症监测与处理,观察：胸闷结合心电图处理方法：窦性心动过缓：阿托品（BP低）异丙肾（BP高）窦性心动过速：去除诱因，洋地黄、-受体阻滞剂房颤：充分供氧，静脉推注可达龙室上速：静脉注射异搏定室性早搏：利多卡因首选静注后，改维持量,低心排综合征,心脏术后并发症监测与处理,观察：烦躁不安、肢体湿冷、脉细数、BP、CVP尿量处理方法：密切观察病情，分析原因，及时纠正。对心内畸形纠治不满意者应做第二次手术,呼吸系统并发症,心脏术后并发症监测与处理,观察：持续低血氧、呼吸加快、呼吸困难烦躁不安大汗淋漓护理方法：加强氧疗和呼吸道管理，及时排痰限制补液速度和量。急性呼衰立即给予半卧位，强心利尿镇静，必要时呼吸机辅助呼吸,心脏术后并发症监测与处理,急性肾功能不全,观察：尿量、水肿、高钾血症Cr、BUN护理：祛除和减少肾脏损害因素，术后保证肾灌注，血红蛋白尿要碱化尿液，利尿，急性肾衰，尽早透析,心理护理：术前访视，心脏病人特殊心理根据病人心功能状态制定护理计划改善心功能（运动、饮食、休息）预防感冒和呼吸道感染饮食和营养支持：制定食谱、记录饮食情况，保证热量摄入，静脉营养治疗,心脏术前护理,严密观察生命体征,心脏术后护理,意识、瞳孔、四肢活动情况，尤其注意左心房血栓病人，嘱其活动手指脚趾，有无血栓征象。,心律失常先排除诱因，遵医嘱给药后观察心律变化，注意保护血管，床旁备除颤器，病人常规心外膜安装起搏导线，出现室颤及时处理。,心率快、血压下降首先考虑出血，综合考虑血容量问题，挤压心包引流管，听心音，鉴别心包填塞。,加强呼吸道管理,心脏术后护理,妥善固定气管插管：清醒后小时拔除气管插管合理调节呼吸参数：肺动脉高压，使之轻度呼碱利于肺动脉扩张加强气道湿化：充分湿化，气管痉挛用爱全乐和万托林解除痉挛,加强呼吸道管理,心脏术后护理,保持呼吸道通畅：清理分泌物，吸痰前后准确听诊肺部体疗：翻身、扣背、胸部震颤，深呼吸，咳痰训练,出入量管理,心脏术后护理,严格限制输液速度和量：早期ml/(kgh)速度输入血管活性药输入要点：不与常规药共用一个通道，更换药液迅速，最好用双泵法，更换药液时关闭三通，避免药液返流。记录尿量：尿量ml/(kgh)，注意水电平衡，少尿时先检查引流装置，无阻塞后再利尿。,心包、纵隔、胸腔引流管护理,心脏术后护理,挤压：15-30分钟挤压一次记录：术后小时,10岁以下儿童引流量50ml/h,成人200ml/h,引流液鲜红伴血块,病人BPHR,躁动,考虑活动性出血,防压疮、防栓塞,心脏术后护理,压疮以“防”为主：水胶体敷料冠脉搭桥术（CABG）后下肢穿外科弹力袜,