心血管常见疾病及治疗药物

,心血管常见疾病及治疗药物,人口老龄化,心血管疾病,2010年4月底第六次人口普查65岁人口达1.19亿人，占总人口8.87%,中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。据2014年统计年报，全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者1300万，冠心病1100万，心力衰竭患者450万，肺原性心脏病患者500万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病。,城镇化加速,2020/5/15,心血管疾病死亡情况2016年中国心血管病报告,2015年农村、城市的心血管病死亡率分别为298.42/10万和264.840/10万（图1）；心血管病占居民疾病死亡构成在农村为45.01%，在城市为42.61%，居各种疾病之首，高于肿瘤及其他疾病（图2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。,图119902015年中国城乡居民心血管病死亡率变化,图22015年中国农村和城市居民主要疾病死因构成比（%）,5,心血管病事件链,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子高血压，高血脂，糖尿病，吸烟,DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常心肌丧失,心室重构,心室扩大,心血管疾病,第一节高血压,第三节心力衰竭,第二节冠心病,第四节心律失常,1.血压是指血管内的血液对血管壁的侧压力，即血液作用于单位血管壁上的压力。-影响血压的因素：血压=心输出量(cardiacoutput，CO)x总外周阻力(totalperipheralresistance，TPR)心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等；外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。-神经（压力反射）-体液(RAAS)调节系统维持血压的稳定。,血压,压力感受性反射感受器,收缩压(SBP)：当人的心脏收缩时，动脉内的压力上升，心脏收缩的中期，动脉内压力最高，此时血液对血管内壁的压力称为收缩压，亦称高压。成人正常的收缩压140mmHg（21.3kPa）。舒张压(DBP)：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。心脏舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压处于最低值称为舒张压。成人正常的舒张压为90%）；T1/235-50h，qd可持续降压24h维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平,氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide特点：作用较弱，平均降压10%多数病人在用药后23周内见效可用于各型高血压（基础降压药）轻症单用，中、重症合用能使老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率,四.利尿药,【降压机制】初期：排钠利尿血容量BP长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP；胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）；,氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide,【降压特点】1口服吸收良好；2降压作用温和，持久，对立、卧位均有效3长期应用仍可致不良反应：1）血浆肾素水平-血管紧张素，醛固酮-水钠潴留-耐受性；2）血K+、Na+、Mg2+；3）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。,氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide,五、血管扩张药,1、直接扩张血管作用机制舒张血管平滑肌外周阻力BP特点-反射性兴奋交感N，部分抵消其BP，心肌耗O2-肾素-常与受体阻断药及利尿药合用,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）,特点-扩张小动脉,中效降压药，适用于中度高血压-可诱发心绞痛发作-大剂量可导致全身性狼疮样综合征400mg/日，发生率1020%,硝普钠（SodiumNitroprusside）,作用机制硝普钠NO鸟苷酸环化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化Ca2+内流、Ca2+释放胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP；抑制血小板聚集。,特点：起效快（约1min），作用强短效，停药3min内血压回升需ivdrip,临床应用-高血压危象、高血压脑病-严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭-难治性心衰不良反应-BP头痛、心悸、出汗、呕吐-滴注过快可导致过度降压，-过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠（SodiumNitroprusside）,2、钾通道开放剂,激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP,吡那地尔Pinacidil,口服易吸收，药后1-3h达最大效应，持续6h，缓释剂可持效12h用于轻、中度高血压不良反应常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等,米诺地尔Minoxidil,-需经肝转化才有活性-主要作用于小A，对小V无影响-降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和肾性高血压-主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心动过速和水钠潴留,五.其他抗高血压药物,1、中枢性抗高血压药：可乐定（Clonidine）药理作用：-对BP影响：iv，BP先（激动外周血管1R），后（抑制中枢）。PO，BP-中等偏强（治中度高血压），外周阻力,一般不肾血流与肾小球滤过率，-心率心输出量-抑制胃肠分泌与运动-有镇静和轻度的镇痛作用,降压机制,-作用于延脑心血管中枢，激动延髓孤束核突触后膜2受体，抑制血管运动中枢传出冲动，外周交感张力-激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体外周交感张力BP(主要降压作用点)-促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗-激动外周交感N突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放,临床应用,中度高血压，吗啡类的戒毒药不良反应口干水钠潴留，合用利尿药可减轻镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等停药反应短暂交感功能亢进（心悸、出汗、BP突然升高等）,可乐定（Clonidine）,甲基多巴（methyldopa）作用和降压机制同可乐定中枢性BP，中度偏强治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压长期应用可逆转左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）利美尼定（Rilmenidine）为第二代中枢性降压药，1咪唑啉受体，不良反应小。,2、抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平：抑制NA囊泡摄取降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：抑制NA递质释放作用迅速、强大、持久,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,抗高血压药物的应用原则,1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药,2.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等受体阻断药合并窦性心动过速，年龄90%），t1/23550h，不增加交感活性。用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛。,维拉帕米（异搏定，Verapamia）,对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受体阻断药合用。,治疗：稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,维拉帕米（异搏定，Verapamia）,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受体阻断药合用。,临床应用,地尔硫卓（合贝爽，Diltiazem）,对血管的选择性比较低，对心脏有轻度负性频率、负性肌力作用。对各型心绞痛均有效。不良反应比硝苯地平和维拉帕米少，约4%左右，有头痛、头昏、胃肠道症状、体位性低血压等。,四、抗血小板和抗血栓形成药,阿司匹林（Aspirin）小剂量（50100mg)抑制环氧酶I，减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，防治心肌梗死、脑血栓的发生。,膜磷脂,环内过氧化物,小量阿司匹林,大量阿司匹林,PGI2,血小板聚集,TXA2,花生四烯酸,抗血小板聚集,血管内皮COX1血小板,（一）,（一）,阿司匹林（Aspirin）,（一）,噻氯匹啶(Ticlopidine)氯吡格雷(Clopidogrel)竞争性抑制ADP所诱导的血小板聚集。利多格雷(Ridogrel)为血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药，并能阻断TXA2受体。双嘧达莫(Dipyridamole)抑制磷酸二酯酶,增加血小板内cAMP含量，增强PGI2活性，抑制血小板集聚。阿昔单抗(Abciximab)血小板膜糖替罗非班(Tirofiban)蛋白ba埃替巴肽(Eptifibatide)受体阻断药,五、代谢类药物,正常心肌的能量(ATP)供给60%70%来自游离脂肪酸氧化，20%25%为葡萄糖氧化，5%10%为糖酵解。游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高；心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%90%；葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。因此，优化心肌能量代谢，尤其是抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。,曲美他嗪(trimetazidine),一、抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。二、提供代谢性心肌细胞保护作用，主要是通过减少细胞内H+、Ca2+、Na+的超载，提高乳酸的利用率，减少细胞的酮体产生，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒。,作用机制,不宜用于变异型,心血管疾病,第一节高血压,第三节心力衰竭,第二节冠心病,第四节心律失常,2020/5/15,中国心力衰竭流行病学资料,2000年中国35-74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%。北方高于南方，城市高于农村。心衰患病率随着年龄增加显著上升。近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。,中国心血管病报告2015,2020/5/15,中国心力衰竭概况,目前心衰患者平均年龄为6615岁，呈上升趋势，54.5%为男性，纽约心脏协会心功能级占84.7%。心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。感染仍是心力衰竭发作的主要诱因，占45.9%，其次为劳累或应激反应（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。住院心力衰竭患者利尿剂的使用率变化不明显，地高辛的使用率（26.1%）受国际临床研究的影响呈下降趋势，血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及受体阻滞剂（50.6%）的使用率明显上升。,中国心血管病报告2015,心力衰竭（heartfailure）,心衰(HF)：是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。,2020/5/15,心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。,诱发因素,（1）感染如呼吸道感染，风湿活动等。（2）严重心律失常特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。（3）心脏负荷加大：妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。（4）药物作用如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5）不当活动及情绪过度的体力活动和情绪激动。（6）其他疾病如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。,139,发病机理,1、心脏前负荷增加：根据Frank-Starling定律，在一定范围内随着心室充盈压的升高与舒张末期心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，但当舒张末压超1518mmHg时，心搏量不但不上升，反而下降。当到达一定程度时即会出现动脉系统缺血及静脉系统淤血的心力衰竭症状和体症。2、心脏后负荷增加：持续的心脏后负荷增高将会导致心肌肥厚。心肌肥厚时，心肌细胞数并不增多，而以心肌纤维增多为主。因心肌肥厚者心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高可引起心功能障碍。,140,新机理,无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰）动脉压、左室后负荷、心脏和血管重构心肌代谢、心率、心肌耗氧量、左室重构加重心脏明显扩大、导致心力衰竭,交感神经（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）过度激活,去甲肾上腺素、肾上腺素水平、血管紧张素、醛固酮分泌,儿茶酚胺,交感神经（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活学说,2020/5/15,心力衰竭（heartfailure）,心衰分类,根据心力衰竭发生的缓急，急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位，可分为左心、右心和全心衰竭。根据心力衰竭发生的功能性改变，还有收缩性、舒张性心力衰竭之分。,急性心衰,急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。,慢性心衰,慢性心力衰竭：是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。慢性心力衰竭病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。,2020/5/15,心力衰竭：在各种致病因素的作用下，心肌的收缩和（或）舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对减少，以致不能满足机体组织代谢需要的病理过程。心功能不全：包括心泵功能从代偿阶段发展到失代偿阶段的全过程。而心力衰竭则属于心功能不全的失代偿阶段。两者没有本质区别。充血性心力衰竭：当心力衰竭呈慢性经过时，由于心排血量与静脉回流不相适应，出现明显的血容量增多、静脉淤血和组织水肿。,心力衰竭（heartfailure）,146,NYHA心力衰竭分级,级：有心脏病，但日常活动不受限，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。,147,临床表现,1、左心衰竭：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和肾功能损害。2、右心衰竭以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉怒张，腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛。3、全心衰竭：表现为肺淤血和体静脉淤血。,2020/5/15,149,临床表现分期,A期：心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）。B期：有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病及既往心肌梗死)。C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)。,150,HF症状体征,HF诊断流程图,ECG,X-ray或BNP评价心脏疾病,异常,Echo或MRI、核素检查,评价HF病因，诱因，程度和类型,选择治疗,正常不可能HF,正常不可能HF,其他诊断检查如：冠脉造影,151,心力衰竭非药物治疗,改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免过劳和剧烈运动,去除诱发因素控制感染治疗心律失常房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱避免停用治疗心衰药物积极治疗高血压避免心肌缺血和心肌梗死,152,心力衰竭药物治疗,传统目标：仅限于缓解症状，改善血流动力学。-强心、利尿、扩血管现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后。-ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛,加强心肌收缩力：正性肌力作用药：强心苷、非强心苷类的正性肌力作用药（1受体激动药、磷酸二酯酶抑制药）扩血管及逆转心肌肥厚：血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)降低前后负荷：扩血管药、利尿药,药物治疗目的,心肌病变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，ARB),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,155,心力衰竭药物治疗分类,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦、氯沙坦醛固酮拮抗剂：螺内酯利尿剂：噻嗪类、呋塞米受体阻滞剂：艾司洛尔（爱络）、美托洛尔正性肌力药洋地黄类：地高辛非洋地黄类：1、磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农2、拟交感胺：儿茶酚胺3、钙增敏药：左西孟旦（悦文）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油,156,（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）群多普利（trandolapril）赖诺普利（lisinopril）等,157,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,药理作用：一、降低心脏负荷：1、抑制ACE，使Ang水平，使得血管扩张，外周阻力，后负荷。2、减少醛固酮分泌，水钠储溜、血容量、前负荷。二、抑制心肌肥厚及重构。三、抑制交感神经系统。四、改善血流动力学：全身血管阻力、MAP，改善心肌收缩与舒张功能。,158,ACEI对心衰治疗的益处：,抑制心梗后的左室重构减缓慢性心力衰竭的发展-生存率-住院率-改善生活质量与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素的激活作用或反射性心动过速。无耐受性,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,159,ACEI应用指征：,因左心室收缩功能不全(LVEF35-40%)而导致心力衰竭者，均应服用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用，ACEI也能减少心力衰竭发生的危险。适用于慢性心衰的长期治疗。一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中，需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂量。,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,160,应用ACEI注意事项：,副作用可出现于治疗早期，但通常不影响ACEI的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,161,不良反应：,与其作用机理有关-低血压-高血钾-血管神经性水肿与其化学结构有关-皮疹-中性粒细胞减少-白细胞减少-肠胃不适,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,162,ACEI禁用或慎用：,曾有致命性不良反应：血管性水肿；无尿性肾衰妊娠低血压(SBP80mmHg)血肌酐水平明显升高(3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,163,氯沙坦（Losartan）缬沙坦(valsartan)坎地沙坦（candesartan）厄贝沙坦(Irbesartan)等,2、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：,164,药理作用：一、阻断Ang的作用，预防和逆转心血管的重构。二、激活NO的合成，产生扩血管效应。,应用及注意事项：,一、对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。二、同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。,2、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：,165,（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药,3、抗醛固酮药：螺内酯,药理作用：抗心肌和血管纤维化，改善血流动力学和临床症状，纠正单用ACEI或ARB伴发的“醛固酮逃逸现象”。与ACEI或ARB合用疗效更佳。,166,（二）利尿剂,药理作用：控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。多与一种ACEI或阻滞剂合用。,使用原则：旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法，是每天测量体重。,167,（二）利尿剂,注意事项：可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中肾功能不全的危险.,2020/5/15,（二）利尿剂的利弊,利：增加尿量、减少体液总量缓解症状弊：直接激活RAAS增加心肌醛固酮摄取排K+、排Ca2+、排Mg2+增加心率失常导致的死亡率降低肾小球滤过率低钠时无效，本身是导致低钠的原因,169,（三）受体阻滞剂,药理作用：改善心脏收缩与舒张功能拮抗交感神经活性抑制RAAS系统抗心律失常和抗心肌缺血,1：艾司洛尔（爱络）、美托洛尔、1：卡维地洛（金络）,170,（三）受体阻滞剂,注意事项：应从小剂量开始，逐渐增加，以患者能耐受而又不加重CHF症状为度。常与利尿剂、ACEI和地高辛合用，不宜单独使用。症状改善常在治疗2-3个月后出现，不应突然停药。对严重心动过缓、左心室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。,171,（四）正性肌力药,1、洋地黄类：地高辛,血流动力学作用,心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性,172,（四）正性肌力药,1、洋地黄类：地高辛,对神经激素的作用,血浆去甲肾上腺素周围神经系统活性RAAS活性迷走神经张力促使动脉减压反射正常化,173,地高辛长期作用,生存率与安慰剂相仿减少住院次数增加严重心律失常增加心肌梗死,1、洋地黄类：地高辛,174,临床应用：,推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI和阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。,1、洋地黄类：地高辛,175,禁忌症：,绝对禁忌证-地高辛中毒相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征（未安起博器）-室性心动过速和心室颤动患者-显著的低血钾-预激综合征伴房颤,1、洋地黄类：地高辛,176,（四）正性肌力药,2、多巴胺类：多巴胺,药理作用：小剂量选择性作用于D受体，增加肾血流量和肾小球滤过率，利尿。稍大剂量激动受体，心肌收缩力，心搏出量，外周阻力。大剂量激动受体，血管收缩，心脏后负荷。,177,3、磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农,药理作用：抑制磷酸二酯酶（PDE）活性，增加心肌细胞内cAMP含量，发挥正性肌力作用。,（四）正性肌力药,178,4、钙增敏剂：左西孟旦（悦文）,药理作用：提高Ca2+与肌钙蛋白C结合，增强心肌收缩力。开放血管平滑肌ATP敏感K+通道，扩张血管。开放线粒体膜ATP敏感K+通道，保护心肌。,（四）正性肌力药,传统正性肌力药物存在的问题,洋地黄类,多巴胺多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能,心肌损伤缺血和心律失常急性心衰使用，极易耐受,易诱发恶性心律失常长期应用死亡率增加,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷环化酶,抑制磷酸二酯酶,180,（四）血管扩张剂,硝普钠、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯缓释片,药理作用：降低心肌耗氧1、小剂量，扩张静脉，回心血量，前负荷，心室容积，室壁张力，心肌耗氧。2、较大剂量，扩张动脉，外周阻力，后负荷，心室内压力，室壁张力心肌耗氧。增加冠脉血流量，改善缺血区血供。保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤。,181,（四）血管扩张剂,硝酸甘油注意事项：（1）应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。片剂用于舌下含服，不可吞服。（2）小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。舌下含服用药时患者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒。（3）应慎用于血容量不足或收缩压低的患者（4）诱发低血压时可合并反常性心动过缓和心绞痛加重。（5）可使肥厚梗阻性心肌病引起的心绞痛恶化。（6）可发生对血管作用和抗心绞痛作用的耐受性。（7）如果出现视力模糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。,2020/5/15,ACEI/ARB,受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂,2014中国心衰指南,慢性收缩性心衰治疗“金三角”,金三角,针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,心血管疾病,第一节高血压,第三节心力衰竭,第二节冠心病,第四节心律失常,2020/5/15,心律？,心率？,不知道的赶紧醒醒！,2020/5/15,2020/5/15,2020/5/15,2020/5/15,心律失常,根据2015年国家卫生计生委网上注册资料，2015年植入起搏器约65697例，比2014年增长9.98%；起搏器适应证与2014比较无明显变化：病态窦房结综合征占51.1%，房室传导阻滞占39.8%；双腔起搏器占比近69%。,2004年在中国10个不同地区（4个城镇和6个农村地区）的调查显示，3559岁人群房颤患病率为0.42%，60岁以上人群为1.83%，年龄性别校正后患病率为0.77%（男性0.78%，女性0.76%）。,2020/5/15,189,一、正常心肌电生理,静息电位（RestingPotential，RP）：是指细胞未受刺激时（静息），存在于细胞膜内外两侧的外正内负的电位差。它是一切生物电产生和变化的基础。动作电位（Actionpotential，AP）：是指细胞兴奋时，膜两侧离子跨膜转运，膜电位发生变化。,1、心肌膜电位,细胞在安静（未受刺激）时，膜两侧所保持的内负外正的状态称为膜的极化；静息电位的数值向膜内负值增大的方向变化，称为超极化；静息电位的数值向膜内负值减小的方向变化，称为去极化或除极化；细胞受刺激后，细胞膜先发生去极化，然后再向正常安静时膜内所处的负值恢复，称为复极化。,2020/5/15,一、正常心肌电生理,2020/5/15,191,5Phases,心肌细胞的动作电位,Phase0（快速除极期）快反应细胞（心肌，传导系统细胞）Na+快速内流入细胞；慢反应细胞（窦房结、房室结、缺血心肌）Ca2+内流,Phase1（快速复极初期）K+外流,Phase2（缓慢复极期）持续的Na+内流和缓慢Ca2+内流，K+外流,Phase3（快速复极末期）K+外流,Phase4非自律细胞：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态（Na+-K+-ATP泵）自律细胞：发生舒张期自动除极,窦房结Na+、Ca2+内流，K+外流；浦肯野细胞Na+内流，K+外流,APD:0-3期,为动作电位时程（actionpotentialduration）主要受K+外流速度的影响。,2020/5/15,2、自律性：部分心肌细胞在没有外来刺激的作用下，自发的节律性兴奋的特性。自律细胞：窦房结、房室结、传导系统非自律细胞：心房肌细胞、心室肌细胞,一、正常心肌电生理,3、传导性：心肌细胞在任何部位发生的兴奋不但可以传至整个细胞，而且可以传至相邻细胞，以至引起整块心肌的兴奋。4、有效不应期：心肌细胞从除极开始到复极膜电位恢复到-60mV的一段时程内，刺激不能引起动作电位，称为有效不应期（ERP）。,一、正常心肌电生理,2020/5/15,195,绝对不应期（absoluterefractoryperiod）：在除极开始到复极-55mV，Na+通道由激活变为失活，因此不论给予多强的刺激，都不会产生动作电位。相对不应期(relativerefractoryperiod)：在绝对不应期之后，细胞的兴奋性逐渐回复，在一定时间内，受刺激后可发生兴奋。当复极电位在-55到-60mV时，Na+通道刚刚开始复极，但还没有恢复到激活的备用状态，因而当给予强大的刺激，可产生兴奋，但是不能产生动作电位，此期也称为局部反应期。有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP)：是绝对不应期和局部反应期的总和。,有效不应期：,2020/5/15,196,不应期与动作电位时间,2020/5/15,正常心律起源于窦房结，窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.121.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（0.10秒）。当心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项发生异常时，就会发生心律失常。心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。,二、心律失常,2020/5/15,198,缓慢型：窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。异丙肾上腺素或阿托品治疗。快速型：窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。抗心律失常药物治疗。,心律失常分型,2020/5/15,199,三、异常心电理,1.冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类,自律性异常：自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（上移）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常。,2020/5/15,200,后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致。复极4相中的触发活动为迟后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。,三、异常心电理,2020/5/15,201,mV,t(s),早后除极（earlyafterdepolarization,EAD)与触发活动,诱发因素：APD过长、c外低钾、钠钙通道激动、,原因：Ca2+内流,2020/5/15,202,mV,t(s),迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）,触发活动,原因：胞内Ca2+Na+短暂内流,诱发因素：强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙。,2020/5/15,203,2.冲动传导障碍：单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞。折返激动：对于正常心脏，一次窦性激动经心房、房室结和心室传导后消失。但当心脏在解剖或功能上存在双重的传导途径时，激动可沿一条途径下传，又自另一途径返回，使在心脏内传导的激动持续存在，并于心脏组织不应期结束后再次兴奋心室或心房，此称为折返激动。,三、异常心电理,2020/5/15,1、降低心肌自律性：抑制快反应细胞4相Na+内流（奎尼丁）或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流（维拉帕米），减慢4相除极化速度率；促进K+外流（利多卡因）而增大最大舒张电位，4相除极化所需时间延长。2、消除折返激动：改善传导，消除单向阻滞（利多卡因）抑制传导，变单向阻滞为双向阻滞（奎尼丁）,四、抗心律失常药的作用机制,3、改变ERP，APD，消除折返：延长ERP,APD,(EPDAPD)，绝对延长ERP（奎尼丁，胺碘酮）缩短APD，ERP，(EPDAPD)，相对延长ERP（利多卡因、苯妥英钠）使邻近细胞ERP的不均一趋向均一4、减少后除极与触发活动：促进和加速复极，减少EAD；降低心肌细胞内Ca2+浓度（维拉帕米），从而有效减少DAD。,四、抗心律失常药的作用机制,药物主要特性钠通道阻滞剂奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺适度，绝对延长ERP利多卡因，苯妥英钠，美西律轻度，促进K外流，缩短APD，相对延长ERPC普罗帕酮显著，对APD几乎无影响受体阻滞剂普萘洛尔阻断受体延长APD药胺碘酮抑制K外流，延长ERP,APD钙拮抗药维拉帕米抑制Ca2内流,四、抗心律失常药分类,（一）A类：适度抑制Na内流，降低自律性，减慢传导速度；不同程度抑制K+外流、Ca2+内流，延长APD和ERP。代表药物奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。,一、类药钠通道阻断药,药理作用1.降低自律性：抑制4相Na内流2.减慢传导：抑制0相Na内流3.延长ERP：减小3相K外流4.降低心肌收缩力:抑制Ca2内流5.抗胆碱作用：心房肌ERP：利于治疗房颤房扑6.抗受体作用：血管扩张，血压下降,奎尼丁（Guinidine）：,应用广谱抗心律失常药，可用于房颤、房扑、室上性及室性早搏和心动过速的治疗，在用于房颤和房扑时，应先用强心苷抑制房室传导，以控制心室率。,奎尼丁（Guinidine）：,不良反应：发生率高：1/3，安全范围窄1.金鸡钠反应：头痛、耳鸣、视力模糊等2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等3.心脏毒性：严重心律失常：房室和心室内传导阻滞奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。4.低血压（阻断受体）5.血栓栓塞6.过敏反应,奎尼丁（Guinidine）：,用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人。慎用于心衰及低血压,药物相互作用与禁忌症,奎尼丁（Guinidine）：,药理作用：1.对心脏的直接作用与奎相似但弱。2.仅有微弱的抗胆碱作用,不阻断受体。应用：1.房扑、房颤:疗效不如奎尼丁2.对室性心动过速:疗效优于奎尼丁3.治疗心梗后室性心律失常（猝死）不良反应久用引起“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。,普鲁卡因胺（Procainamide）,（二）B类药物：轻度抑制Na通道利多卡因、苯妥因钠、美西律,电生理特点：1、轻度阻滞钠通道，抑制4相Na+内流,降低自律性2、促K+外流，缩短动作电位复极过程，相对延长ERP3、膜稳定或麻醉作用,一、类药钠通道阻断药,局麻作用，p.o.首过效应，采用i.v.药理作用：1.降低自律性:抑制4相Na内流，促K外流2.改善传导性：作用于病变区，消除折返细胞外K+低时促K+外流致超极化加快传导消除折返心肌梗死区能减慢传导消除折返高浓度时或细胞外高K+减慢传导3.缩短APD相对延长ERP：抑制2相Na内流；促3相K外流，APDERP但(EPDAPD)，消除折返,利多卡因（Lidocaine）,1、选择性浦氏纤维自律性2、相对延长ERP3、改善病区传导,