心肺复苏讲义

,小儿心肺复苏护理配合,山西省儿童医院PICU杨三花,10,好,好心情,好工作,追求高的生活品质,好成绩,好身体,好大学,生命是可贵的!生命是平等的!挽救生命责无旁贷！我们每位应学好做号CPR!,授课目的,1.掌握心肺复苏术抢救流程(2010国际小儿心肺复苏指南)2.熟悉气管插管护理配合3.熟练除颤仪的使用4.肾上腺素应用指征、用法,儿科生存链,主要内容,儿科基础(本)生命支持PediatricBasicLifeSupport(PBLS)CABD-可适用于各类急救人员，包括非医护人员儿科高级生命支持PediatricAdvancedLifeSupport(PALS)CABD-适用于医护人员，特别是小儿急诊和危重病医护人员3.延续生命支持postCPRcare：（稳定内环境，脑复苏）-适用于危重病医护人员,作业,PBLS及其CABD内容？PALS及其CABD内容？2.2岁以上小儿气管插管型号选择公式？2岁以上小儿气管插管留置深度公式3.如何确定气管导管位于气管内？4.何谓高质量心肺复苏？5.肾上腺素的用法？,一、儿科基础(本)生命支持PBLS(PediatricBasicLifeSupport),儿科基础(本)生命支持,又称为现场急救，是心肺复苏的初始急救技术，是指专业或者非专业人员进行徒手抢救；BSL中所包括的一系列抢救措施若能在心跳骤停后4分钟内实施，则可以使32的患者获救。心肺复苏最初紧急处置从第一个ABCD开始，基础生命支持BLS最为重要。,评估循环（510秒）,婴儿：检查肱动脉或股动脉/儿童：检查颈动脉或股动脉观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应,评估循环：触摸颈动脉搏动,1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处,评估循环,无脉搏/不能确定是否触及脉搏心脏存在而无自主呼吸无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按压,给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AED),识别心脏骤停,2010指南：无反应并且无呼吸或无正常呼吸(即，仅有喘息)，就要假设患者发生了心脏骤停并且立即启动紧急反应系统,心肺复苏之C-胸外按压,必须平卧在坚固、平坦的平面图-心脏按压板-地面-护士的手或前臂转运：-前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,心肺复苏之C胸外按压,三松：领口，衣扣和裤带确定按压部位行胸外按压,【胸外心脏按压:手法】,新生儿：双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米,心肺复苏之C胸外按压,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米,心肺复苏之C胸外按压,【胸外心脏按压:手法】,儿童：胸骨平乳或水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度约4.5-5厘米单掌按压法：适用于1-8岁,心肺复苏之C胸外按压,【胸外心脏按压:手法】,青少年：乳头连线水平，双手下压5厘米,心肺复苏之C胸外按压,心肺复苏之C胸外按压,按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压,心肺复苏之C胸外按压,正确,错误,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏之C胸外按压,保证每次按压后胸廓回弹,【高质量胸外心脏按压】,心肺复苏之C胸外按压,心肺复苏之C胸外按压,按压幅度：45cm5cm婴儿：胸部前后径的1/3按压频率：100次100次min按压/吹气=302按压间隔：压与松相等，间隔比例为11每一次按压后要允许胸部完全回弹，双手位置固定，不要移动按压持续：尽量减少中断，间断时间5秒按压平面：硬质平面（如平板or地面）,心肺复苏之A开放气道,一个成功的心肺复苏，一定有通畅的气道！,气道阻塞的原因：异物、呕吐物、血液假牙等患者的舌根、会厌后坠而堵塞,小儿气道的特殊性（1）,较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻气道易感染，更易出现气道阻埋水肿和粘液使阻塞加重,小儿气道的特殊性（2）,喉软骨相对柔软气管细且软喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大下颌下区域较软更易受压乳牙固定性差，容易松动,O：口腔T：气管P：咽部,心肺复苏之A开放气道,压额-抬下颌法一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,心肺复苏之A开放气道,压额-抬下颌法怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道：异物了易进入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽一种危急生命的急症！,AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法,Heimlich手法禁忌：,盲目用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处看到异物方可用手指清除,AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法,2010NEW!,取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉呼吸”评估环节理由：在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏并开始按压，可以缩短开始第一次按压的延误时间。,心肺复苏之B人工呼吸的方式,心肺复苏之B人工呼吸,方式：-1岁：口对口鼻-1岁：口对口频率：-成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次）-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次）,未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性2010指南：正常吸气后给予两次有效的人工呼吸；不推荐以往深吸气的做法；有效的人工呼吸即胸廓抬举,心肺复苏之B人工呼吸,球囊种类的选择：按容量大小-成人型：1500ml/1200ml-儿童型：550ml/300ml-婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制-成人：6010cmH2O-儿童/婴儿：405cmH2O,心肺复苏之B人工呼吸,球囊的选择最低给氧流量为810L/min，大儿童需15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度,心肺复苏之B人工呼吸,面罩通气面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml,面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛,心肺复苏之B人工呼吸,心肺复苏之B人工呼吸,E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道（上抬下颌）,心肺复苏之B人工呼吸,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量,心肺复苏之B人工呼吸,2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常的25%33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀,心肺复苏之B人工呼吸,挤压深度约是气囊的12，以患者的胸廓起伏适度为宜频率1220次分每次持续时间1秒钟人工呼吸与心外按压比是2：30（8岁以下患儿双人配合时为2：15）,协调胸外按压和人工呼吸,高质量心肺复苏按压频率：100次/分深度适宜：胸廓前后径1/31/2快速按压每次按压后胸廓完全恢复尽量缩短停止胸外按压的时间胸外按压:人工呼吸单人复苏30:2双人复苏15:2避免过度通气,心肺复苏之D除颤,1岁：AED或手动除颤器1岁：手动除颤器指征室颤无脉性室速能量首次24J/kg以后可增加，最大10J/kg除颤前后不可中断CPR除颤后继续CPR2分钟后再评估,评估复苏效果,每5个或8个循环或每2min检查一次脉搏；同时进行呼吸及脉搏的判断，方法同前，自主呼吸恢复和有大脉搏动；判断时间10秒,复苏成功,计录复苏成功时间再次判断患者意识，意识恢复，撤除复苏板给予鼻导管吸氧及心电监护安置患者继续观察患者的意识状态，生命体征及尿量变化,不同年龄的按压方法,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,二、儿科高级生命支持PediatricAdvancedLifeSupport(PALS),儿科高级生命支持PALS,是在基础生命支持的基础上继续BLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”即心肺复苏的第二阶段，有经验的医护人员参与此时的抢救工作，并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。PALS心肺复苏的技术后盾。,儿科高级生命支持PALS-C,C:circulation建立循环,PALS-C,胸外心脏按压方法、注意点均同PBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断,PALS-A建立人工气道,PALS-A建立人工气道,PALS-A建立人工气道,PALS-A建立人工气道,气管内插管,最可靠的通气途径只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作插管内径选择简易计算法：小婴儿：3mm或3.5mm1m岁：4mm1-2m岁：5mm2岁以上小儿：导管内径（mm)=（年龄/4）+4,气管内插管,证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似肺顺应性差、高气道阻力、大气漏等优先选用气囊导管建议：气囊内充气压力20cmH2O插管合适深度（气管隆突上）：-2岁：深度（cm）=年龄/2+12,病人方面,安置患儿：采取仰卧位心电监护，调节报警限开放静脉通路清理呼吸道分泌物开放气道，给予气囊加压给氧,气管插管的物品准备,必备器械：喉镜(弯型或直型)气管导管(各种型号)管芯(金属导丝)吸引器(含吸痰管)牙垫、固定胶布、5ml注射器,喉镜,弯型、直型镜片、镜柄、光源插管前应检查光源是否能够正常工作,气管插管的方法,经口腔明视插管急诊插管最常用经鼻腔盲探插管,8岁ID:8/4+42+46,2以上儿童，ID年龄/4+4,选择偏小的导管(小0.5)，有利于提高紧急插管的成功率,经口明视插管的体位,A、患者平卧B、头垫高23cmC、略后仰,喉镜的操作,左手持镜，镜片沿口角右侧置入、推开舌体而居中；用镜片尖端“提起”会厌(弯型、直型镜片位置不同，如下图),是“提起”，不是“撬起”,是以45角斜向上提起喉镜，而不能以上切牙为支点撬起镜片,喉镜的操作,声门暴露,声门暴露，气管插管已成功一大半声门难以暴露的，请护士协助按压喉结熟悉解剖结构，即使不能暴露声门，也可以盲插,插管,右手将导管插入声门，导管气囊完全通过声带拔出管芯确保导管尖在患者气管的中段,门齿(口唇)与导管尖的距离,年龄口唇至气管中段距离早产儿10cm,以下同足月儿1116个月11612个月122岁134岁146岁15168岁161710岁171812岁182014岁2023,212岁儿童：12cm+(年龄/2),固定导管,放入牙垫，取出喉镜向气囊注入空气4-5ml胶布固定导管,确定导管位于气管内,强调医务人员必须在插管后、转运途中以及患儿移动时(如患儿从轮床移至病床)利用临床评估和监测设备来确定气管导管的位置：(1)观察双侧胸廓运动是否对称，双肺野和腋下听诊呼吸音是否相同。(2)听诊胃部是否有气过水声，若导管位于气管内则胃部无气过水声。,确定导管位于气管内,(3)呼气末二氧化碳监测仪定性或定量监测CO2的值来判断插管位置是否恰当。(4)通过脉搏血氧饱和度测定仪监测。(5)若仍怀疑导管的位置异常，可使用喉镜直接观察导管是否在声门内。(6)胸部X线检查可确定导管位置。,导管不在气管内,常见误入食管重新插管！？导管插入过深、进入右支气管，听诊左肺呼吸音消失先将导管气囊放气，逐渐外撤导管至适当位置，再次充气,配合要点,宜三人密切配合操作保持呼吸道通畅观察患儿生命体征及耐受情况,注意事项,动作轻柔，以免造成损伤防止牙齿脱落误吸，保证气道通畅检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置气管插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械,PALS-B,B:breathe机械通气,B机械通气,插管完成-立即予以人工复苏囊加压通气-不需要按比例按压和通气气管插管通气频率：810次/min，有脉搏、通气明显不足或无呼吸者1220次/min-通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气-吸入氧浓度：100%,PALS-D,D:drug使用复苏药物,复苏用药的目的,激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质,应用复苏药物,途径：-外周静脉给药-中心静脉给药-气管内给药-心内注射-骨髓腔给药,血管状态评估-快捷的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉-骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）使用于心跳呼吸停止休克代偿期顽固性抽搐建议：-静脉内用药优于气管内用药-尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用,气管内给药途径,无法建立血管通路(骨髓通路或静脉通路)时可通过气管插管给予脂溶性药物(如阿托品、肾上腺素、利多卡因和纳络酮)，但气管内给药的最佳剂量目前尚不清楚，推荐药物剂量如下：(1)肾上腺素0.1mg/kg；(2)利多卡因23mg/kg；(3)阿托品0.03mg/kg非脂溶性药物(如碳酸氢钠和钙剂)因损伤气道而不能使用气管内给药途径。,骨髓腔穿刺,颈内静脉穿刺,肾上腺素,新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：心脏停搏30秒纯氧正压通气+胸外按压HR仍60次/分或HR为0对电击除颤无效的室性颤动(VF),肾上腺素,剂量静脉及骨髓腔内：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg)气管内：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)复苏期间可每隔35分钟重复一次间歇推注不能维持心脏节律者应持续输注持续输注：0.1ug1ug/kg，根据临床症状做调整不推荐使用大剂量肾上腺,无脉性心搏骤停的给药时机,“指南”规定，患儿发生无脉性心搏骤停并有用药指征时应尽快给药；其他急救人员在检查心律前事先备好药物，有利于尽快给药。强调的是给药与CPR可同时进行，即医护人员可在除颤器充电时的CPR过程中或一次电除颤后立即进行的CPR过程中给药，并且不得因给药而中断CPR；要注意减少胸外按压中断比尽早给药更为重要。,复苏药物,正性肌力药物,药物剂量备注肾上腺素点滴初始量为点滴到理想效果0.1ug/kg/min0.6体重（kg)=#毫克加至100ml多巴酚丁胺2-20点滴到理想效果ug/kg/min多巴胺2-2015-20ug/kg/min时ug/kg/min以肾上腺能作用为主6体重(kg)=#毫克加稀释剂至100ml,除颤流程,立即5个CPR循环，评估除颤效果,放电DISCHARGE,1,2,3,除颤前,患儿呈复苏体位，左臂外展，充分暴露胸壁评估：患儿除颤部位皮肤干燥，无破损无红肿移开心电监护的电极片选择合适的电极板（体重10公斤选用婴儿电极板）均匀涂抹导电糊,除颤,开机选择除颤方式：非同步电复位选择能量：2焦耳公斤.体重,除颤器电极板放置部位,心底部,心尖部,再次核实心电示波为室颤按下充电钮，待指示灯提示充电完成核实患儿周围无与人或金属物体有直接或间接接触，大声喊出：“我要除颤，请大家离开！”在人工呼吸末，用双手拇指同时按下放电钮进行除颤，此时可见患儿有全身的收缩，表明放电成功,除颤,除颤后,迅速做五个以心外按压开始的CPR循环再次评估，患儿恢复窦性心律，除颤成功评估除颤部位皮肤完好无灼伤及红肿，同时用小方纱为患儿清洁干净移回电极片，为患儿摆合适体位,除颤注意事项,保持皮肤干燥定位准确,停止复苏,患儿经30分钟充分控制气道、辅助通气和各