心血管常用药物-心衰

胡春阳,心内科常用药物汇总心衰篇,Content,抗心力衰竭药物抗心律失常药物抗心绞痛药物降压药物降脂药物抗栓药物中成药,利尿剂强心剂扩管ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂受体受体拮抗剂伊伐布雷定,抗心衰药物,心脏模式强心为主20世纪20年代心肾模式强心+利尿20世纪40-60年代心循环模式强心+利尿+扩血管20世纪70-80年代神经内分泌综合模式20世纪90年代以后强心+利尿+扩血管+抑制神经体液内分泌激活,心衰药物,利尿剂,作用于髓袢的利尿剂,作用于远曲小管近端,保钾利尿剂,口服起效及达峰时间分别为30-60min、1-2h；持续6-8h静脉起效及达峰时间分别为5min、20min-1h；持续2小时每日用量不超过600mg，一般控制在100mg；急性左心衰时起始给予40mg，必要时每小时追加80mg；急性肾衰竭时200-400mg加入100ml生理盐水中，不超过4mg/min。对于利尿剂抵抗者，先静脉推注40mg，继10-40mg/h静滴，同时加用改善肾血流药物。,速尿,对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，其利尿作用为呋塞米2060倍。主要抑制肾小管髓袢升支厚壁段对NaCI的主动重吸收，对近端小管重吸收Na+也有抑制作用，但对远端肾小管无作用，故排钾作用小于呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在布美他尼的利尿作用中具有重要。,布美他尼,成人：治疗水肿性疾病或高血压，口服起始每日0.5-2mg，必要时每隔45小时重复，最大剂量每日可达1020mg。,用法用量,口服和静脉注射的作用开始时间分别30-60分钟和数分钟，作用达峰时间为1-2小时和15-30分钟。作用持续时间为4小时(应用12mg时，大剂量时为46小时)和354小时。tl2为6090分钟，略长于呋塞米，肝肾功能受损时延长。,药代动力学,常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症，低氯血症，低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。,不良反应,托拉塞米的血浆清除半衰期为3.5小时。托拉塞米主要通过肝脏代谢（约占总清除的80%）和分泌到尿液（在肾功能正常的情况下，约占20%）清除。充血性心力衰竭、肾功能衰竭及肾脏疾病所致的水肿：一般初始剂量为10mg，每日早晨一次，口服。以后根据病情调整剂量，一般每日最高不超过200mg。,托拉塞米,托拉塞米停药的最常见原因依次为头晕、头痛、恶心、虚弱、呕吐、高血糖、排尿过多、高尿酸血症、低钾血症、极度口渴、血容量不足、阳萎、食道出血、消化道不良，因上述不良反应的停药率为0.1%-0.5%。快速静脉注射其他髓袢类利尿剂或口服本品后曾观察到耳鸣和听力下降（通常可恢复）。体液量和电解质耗损使用利尿却的患者可观察到电解质失衡、血容量不足或肾前性氮血症，可能会造成以下一种或一种以上的症状：口干、口渴、虚弱、嗜睡、瞌睡、不安、肌肉痛或痉孪、乏力、低血压少尿、心动过速、恶心、呕吐。,副作用,口服2小时起效，达峰4小时，持续6-12小时；常作为作为降压药物和其他降压药物联用；研究显示氢氯噻嗪12.5mg或25mg联合其他类降压药物可取得类似降压效果；双克100mg/d已达最大效应，增量无益（速尿一般不受此限）。,氢氯噻嗪,口服1日左右起效，2-3天达高峰，停药后可持续2-3天；属于保钾利尿剂常和其他两类利尿剂联合应用；常用治疗心力衰竭，以抑制心肌重塑及改善长期预后。对于肝硬化腹水螺内酯用量可达400mg/天。,螺内酯,是一种人工合成的内源性激素，系以大肠杆菌为生产菌种,利用脱氧核糖核酸(DNA)基因重组技术生产的高纯度注射用灭菌粉末。具有扩张血管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制RAAS和交感神经系统等作用，可以有效改善充血性心力衰竭患者的血流动力学障碍。,脑利钠肽,均衡扩张动、静脉，降低肺循环阻力，体循环阻力和心脏前后负荷，迅速缓解呼吸困难和全身症状，无耐药性，中度利尿作用，降低循环容量负荷，增加肾脏滤过率，不增加肾脏负担；全面拮抗交感神经系统（SNS）、RASS、内皮素、加压素过度激素产生的心脏毒性作用，降低水钠潴留，抗血管收缩，延缓心肌重塑，阻止心肌增生肥厚，降低远期死亡率，无正性肌力和正性心率作用，不增加心肌氧耗，无致心律失常作用；,药理毒理,作用机制：托伐普坦是目前临床使用较广泛的新型利尿剂，作用机制是能有效阻断精氨酸加压素与肾脏集合管中V受体的结合，从而促进肾脏排出多余水分，有效减轻心脏负荷，并在排水的同时不会增加钠离子的排泄。警告：托伐普坦可导致血钠快速升高和引发严重神经症状，可引起渗透性脱髓鞘症状，导致发音困难，声音嘶哑、吞咽困难，昏睡、情感变化，痉挛性四肢瘫痪，抽搐、昏迷甚至死亡。建议医务人员应注意观察患者血压和心率，每天监测4次；并向患者说明限制水摄入量的重要性，每天控制800ml为宜，待低钠血症纠正后逐渐增加至正常剂量；对于血钠水平低于基线的患者和有渗透性脱髓鞘综合征风险（包括低氧、酗酒、营养不良）等患者，血钠的纠正速度控制在15h6mmol/L，612h8mmol/L。,托伐普坦,托伐普坦存在严重并且可能致命的肝损伤风险，这类患者死亡或严重肝损伤的风险增加，可能需要肝移植，因而需对托伐普坦的使用设置新的限制。提醒临床医务人员，如果怀疑患者有肝损伤，并伴有疲劳、厌食、右上腹不适、尿色深或其它可能提示有肝损伤症状的患者，立即停止使用托伐普坦，并尽快进行肝功能检验，尤其是患者的血清钠水平进行密切监控。,心衰治疗的基石，同时一线降压药物；改善预后，降低死亡率。ACEI类可有刺激性干咳、血管性水肿、BNU升高；肾功能不全（肌酐225ummol/l）、肾动脉狭窄、妊娠禁用；常规ARB推荐剂量：坎地沙坦48mg/d(目标32mg/d)；缬沙坦2040mg/d(目标：160mgbid)；厄贝沙坦150mg/d(目标：300mg/d)。,ACEI/ARB类,抑制交感兴奋降低心肌耗氧量，从而改善预后、降低住院率及死亡率。适用于慢性心功能不全、病情稳定后心功能II-IV级患者，小剂量开始逐渐加，控制静息状态下心室率目标值60-70次/分。禁用于支气管痉挛性疾病，心动过缓及II度以上的房室传导阻滞。,受体阻滞剂,地高辛0.25mg/日，一周左右达稳态血药浓度。西地兰静脉注射：每次0.2-0.4mg，稀释后缓慢静注，10分钟起效，1-2小时达高峰，24小时总量0.8-1.2mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射（10-15分）。过量时，可有恶心、食欲不振、头痛、心律失常、黄视等不良反应，由于蓄积性小，一般停药后1-2天中毒表现可消退。,洋地黄类,多巴胺兴奋、及多巴胺受体，疗效和剂量有关，小剂量强心、大剂量升压；和托拉塞米有配伍禁忌，配置后随着时间延长颜色颜色由乳白色变为黑褐色；多巴酚丁胺本品为肾上腺素受体激动药；主要兴奋1肾上腺素受体,有轻微的作用,大剂量时有2的血管扩张作用,对心肌有正性肌力和较弱的正性频率作用,从而增强心肌收缩力,增加心排血量,降低肺毛细血管楔压；静脉滴注取本品,加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液中稀释后滴注,每分钟2-10ug/kg，常和多巴胺联合应用（作用互补）；,多巴胺及多巴酚丁胺,国外promise临床实验证实，长期口服米力农可增加心力衰竭患者非心衰原因的死亡率。这是长期使用的结果（6个月），主要是长期使用米力农后衰竭的心脏得不到有效地休整，增加了心衰患者猝死的几率。临床应用米力农注射液的短期小剂量使用不良反应可以忽略，效益远大于风险。适量NS或GS稀释，25-75ug/kg负荷量静注10分钟后,0.375-0.75ug/kg/min维持静滴，后根据临床效应调整剂量。每日给药总量不得超过1.13mg/kg。,米力农,适用于传统治疗疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗。本品是钙增敏剂，以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白C结合而产生正性肌力作用，增强心肌收缩力，但并不影响心室舒张；同时本品可通过使ATP敏感的K通道（KATP）开放而产生血管舒张作用，使得冠状动脉阻力血管和静脉容量血管舒张，从而改善冠脉的血流供应，另外它还可抑制磷酸二酯酶。在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒张功能。,左西孟旦,扩张剂机制剂量副作用其他硝酸甘油扩张静脉20ug-200ug/min低血压耐药头痛硝酸异山梨酯扩张静脉1mg-10mg/h低血压耐药头痛硝普钠扩张动静脉0.3-0.5ug/kg/min低血压避光异氰酸盐中毒,血管扩张剂,III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程；同时对钠、钙通道有轻度阻滞作用。抗心律失常作用：减慢窦性心律、延长心肌动作电位时程和有效不应期、减慢心房、房室结和房室旁路的传导。抗心肌缺血、改善心功能：降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量；直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量；负性肌力作用轻或无；降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量。,胺碘酮,口服0.2tid；一周后0.2bid，0.2qd维持；静脉推注150mg+10%葡萄糖20ml，10min（按3mg/kg）静脉点滴450-600mg+5%葡萄糖500m