呼吸系统疾病总论 1

呼吸系统疾病,总论,呼吸系统疾病在内科系统疾病防治中的地位及重要性,流行病学资料,全国多次死因调查结果表明：呼吸疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病人中居第三或四位；在农村始终居第一位；居我国总人口死亡病因的第一位；,影响呼吸系统疾病的主要相关因素,大气污染和吸烟吸入性变应原增加肺部感染病原学的变异及耐药性的增加社会人口老龄化,呼吸系统疾病的发病形势,肺癌LungCancer近20年来，我国的肺癌发病率以每年11的速度递增，总患病率已占到男性恶性肿瘤的首位。每年全球新增肺癌患者达120万人。支气管哮喘BronchialAsthma发病率明显增加，全世界约有1.5亿人患哮喘，我国成人哮喘发病率为0.7-1.5%,儿童为0.11-2.03%,全国五大城市的调查资料表明13-14岁儿童的哮喘患病率为3-5。,呼吸系统疾病的发病形势,慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD发病率居高不下，世界银行/WHO发表的研究结果，至2020年COPD的疾病经济负担将由1990的第12位年上升为第五位；在我国COPD位于疾病经济负担的第一位。免疫低下性肺部感染ImmunocompromisedPulmonaryInfection在肺部感染性疾病中比重增加。,呼吸系统疾病的发病形势,结核病TuberculosisTB1993年WHO宣布结核病处于全球紧急状态。2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国仍属世界高流行地区，活动性肺结核患病率为367/10万。,呼吸系统疾病的发病形势,肺栓塞（主要为肺血栓栓塞症）pulmonaryembolism,PEpulmonarythromboembolism,PTE已经构成了重要的医疗保健问题。肺弥漫性间质纤维化interstitiallungdiseaseILD发病率日渐增高。SARSsevereacuterespiratorysyndrome严重急性呼吸综合征疫情的世界范围内的传染和播散。,呼吸系统疾病与其他各科疾病关系十分密切,临床各科疾病最易合并呼吸系统问题：如：肺部感染、急慢性呼吸衰竭、胸腔积液、全身性疾病的肺损害等。呼吸系统疾病常累及其他器官系统：如：肺原性心脏病、水电酸碱平衡紊乱、消化道出血、高粘稠血症等。,呼吸系统的结构和功能复习及其与疾病的关系,上呼吸道,鼻腔：滤清、湿化和加温吸入空气咽（鼻、口、喉）：丰富的淋巴组织，免疫防御功能会厌、声门、声带：保护性反射,下呼吸道,气管从喉开始至气管分叉处1113cm；隆突平第四胸椎水平；右主支与气管的夹角比左侧大，管径较左侧粗；肺段右10，左8。,肺的外观,小支气管,细支气管,终末细支气管,呼吸性细支气管,气管,主支气管,下呼吸道,组织结构复习要点具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，所以在执行其主要功能过程中很易受到伤害。如有机或无机粉尘、有害气体等皆可进入呼吸道及肺部引起各种疾病；粘液-纤毛运载系统，呼吸道感染、支气管扩张、慢性支气管炎时的黏液-纤毛运载系统均受到影响；,气管,粘膜下层,固有层,基底细胞,纤毛,杯状细胞,气管上皮,cilium,粘液纤毛清除系统(mucociliarytransportsystem),血管分布特点：两套血管供应体循环是支气管和胸膜的营养血管，因其压力高，在某些疾病状态如支气管扩张、肺癌侵蚀支气管血管时可出现凶险的大咯血；肺循环为其功能血管，实现气体交换。系低压、低阻高容系统，左心功能障碍时肺毛细血管压增高，发生肺水肿；肺是唯一接纳全身回心血量的器官，与全身各器官的血液及淋巴循环相通，故全身各器官的疾患如菌栓、血栓、癌栓均可到达肺，同时肺部病变也可向全身播散，如肺癌、肺结核向骨、脑、肝、肾上腺等器官播散。,功能复习要点,通气功能：肺容积是基础，肺容积的几个部分，FEV1、V-V曲线可以反映气道阻力大小和气道通畅情况；换气功能：V/Q比例、弥散功能是实现良好换气功能的条件，血气分析是最简便最常用的通气、换气功能的指标；,免疫防御功能：气道领域的防御：对吸入空气温度和湿度的调节作用；气流中微粒在传导气道壁的沉积、滞留、黏液纤毛清除系统；反射性保护功能包括咳嗽、喷嚏和支气管收缩，从而避免过量分泌物或异物吸入鼻腔和气道内。还有咽反射的恶心、呕吐，可以防止食物或胃酸反流吸入达到肺组织内的作用。当老人反射迟钝、久病虚弱、神经肌肉病、深睡、酒后、镇静剂和麻醉剂等引起的昏迷后，此类保护性作用削弱，甚至消失，可引起吸入性肺炎或肺脓肿。,气道肺泡领域的免疫防御非特异性免疫（体液、细胞免疫）；特异性免疫（体液分泌型IgA、细胞免疫）。分化程度较高的淋巴结支气管相关淋巴样组织广泛分布于气道上皮、血管、肺泡间质、胸膜等处分化程度较低的淋巴样集合体局限在气道肺泡腔的淋巴细胞肺泡领域的免疫防御肺泡巨噬细胞肺泡表面活性物质,与肺部异常免疫反应（变态反应）有关的疾病,I型变态反应过敏性哮喘；II型变态反应Goodpasture综合征；III型变态反应外源性过敏性肺泡炎；IV型变态反应参与了结核的发病过程。,代谢功能是肺非呼吸功能的重要部分之一。包括肺内生理活性物质、脂质及蛋白等物质代谢、构成肺组织结构的结缔组织代谢以及细胞和分子水平的肺泡巨嗜细胞、肺活性氧等的代谢。,神经内分泌功能肺组织内散在一种特殊类型的具有神经内分泌功能的细胞。起源于该种细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经内分泌功能，如皮质醇增多症、肥大骨关节病、ADH分泌增多症、男性乳腺增生等。,呼吸系统病人的诊查,病史传染病接触史职业史既往史个人史（生活习惯、睡眠史等）用药史家族史,呼吸系统病人的诊查,症状咳嗽cough咳痰expectoration咯血hemoptysis胸痛chestpain呼吸困难dyspnea,呼吸系统病人的诊查,体征气管支气管病变肺部病变胸膜病变其他,注意克服两种不良倾向,重X线检查轻检体只查胸部而不查身体的其他部位,呼吸系统病人的诊查,实验室和辅助检查血液检查抗原皮肤试验痰液检查血气分析胸腔积液检查影像学检查支气管镜和胸腔镜放射性核素扫描肺支气管及胸膜活体组织检查呼吸功能检测,痰液检查,合格痰标准：每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个、白细胞大于25个；或鳞状上皮细胞：白细胞小于1：2.5，可作为污染相对较少的合格痰标本，否则认为是不合格的唾液标本。采取痰液的方法：咳痰标本：病人用清水反复漱口后，用力咳嗽，从呼吸道深部咳出的新鲜痰液；环甲膜穿刺气管吸引痰；经气管镜防污染双套管毛刷采样；高渗盐水诱导痰；,痰液检查,感染的病原学检查痰细菌培养、痰涂片革兰氏染色痰细胞学检查自1930年起，被应用于肺癌的诊断。痰检筛查早期肺癌的敏感性是20%-30%。痰细胞学在肺癌检查上的最大优势在于无创，被检查者易于接受。但其最大的局限性在于，对于早期肺癌存在着无法定位进而无法治疗的问题。而且，痰细胞学的阳性率仍有待提高,胸腔积液检查,很多疾病可以导致胸腔积液，因此获取胸腔积液标本进行相关检查对于确诊具有十分重要意义。胸水常规胸水酶类胸水癌胚抗原胸水脱落细胞,影像学检查,胸部影像学检查对于诊断肺部病变具有特殊重要的作用胸部X线胸部CT核磁共振肺血管造影各种影像学手段可以相互弥补不足，而不可互相取代。,影像学检查重要进展,1.低剂量CT筛查（LowRadiation-DoseCTScreening）2计算机辅助诊断（Computer-AssistedDiagnosisCAD）3.CT仿真内窥镜（CTVirtualEndoscopyCTVE）,（一）低剂量CT筛查,低剂量CT筛查系使用低于常规扫描时所采取的电压和电流量的CT在人群中对肺癌进行筛查。大量研究资料表明，传统的X射线胸片痰细胞学定期进行肺癌筛查并未能降低肺癌的死亡率。研究显示，低剂量CT检出肺内小结节的能力是普通X线或断层的10倍；与传统的胸部X线痰细胞学筛查相比，低剂量CT筛查可以发现更多的肺癌（9.1-7.6/1000vs27/1000）,并且可切除的肺癌也更多（58%vs93%-85%）。,（一）低剂量CT筛查,低剂量CT筛查仍不甚尽人意：（1）对周围型肺癌检出率高，而对小的中心结节方面则敏感性差。Henschke报道，在1000例筛查人群中仅检出2例中央型肺癌。（2）低剂量CT对肺内微小结节的检出仍有缺陷，如Diedrich报道，低剂量螺旋CT对肺内6mm结节的敏感性仅为60%；结节6mm时敏感性可达95%,对6mm的肿瘤病变敏感性为100%。,（二）计算机辅助诊断,将已知的一定数量确诊病例的症状、体征和各种检查数据按照一定的数学模型，经过计算归纳为一定的数学公式，当有待诊断的新病人就诊时，就可把病人的症状、体征和检查数据代入公式，计算出概率或数量大小表示的诊断结果，从而判定病人属于哪一种疾病，提供参考诊断结果或治疗方案的自动测量、分析、诊断的软件系统，又称之为“计量诊断”、“数理诊断”。其核心是定量影像学。,（二）计算机辅助诊断,虽然原则上讲所有的医学影像学都可以进行CAD研究，但目前主要还是对乳腺X线平片诊断乳腺癌和X线胸部平片外周结节的良恶性鉴别。胸部X线CAD对于胸部结节的识别、判断结节的良恶程度的应用最为广泛，并得到了充分的肯定。,（三）CT仿真内窥镜,CT仿真内窥镜（CTVE）系利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理，重建出空腔器官内表面的立体图像，类似内窥镜所见。CTVE可显示正常气管、隆突直至段支气管分支的内壁细节，肿瘤所致的气道阻塞、气道扭曲、气道解剖变异，从而对气道内壁以及血管进行观察。临床上可作为支气管内镜活检术前计划或气管内介入治疗术前的影像指导手段。,左肺中心型肺癌,CT等影像手段主要显示人体正常和病变器官的形态学改变。PET显像是反映正常机体和疾病状态下的代谢变化、血流灌注状态，甚至是细胞内发生的分子、基因水平的变化。但PET成像的空间分辨率差，所获功能图像解剖结构不清晰，定位不准确。,（四）核素显像,放射性核素扫描,肺通气灌注扫描PET正电子发射计算机体层扫描,PET,PET成像的物质基础是正电子核素。核素发射正电子后，正电子与环境中的负电子发生湮灭辐射，同时释放出两个能量相等但方向相反的光子。1946年，人们利用回旋加速器生产出了能够产生正电子衰变的核素。发射正电子核素如18F，11C，13N，15O等大部分都是人体构成必不可少的元素之一，正电子核素标记的化学药物也是人体组织代谢所需的，如18FFDG，11C-Choline，13N-NH3，15O-H2O,15O-CO2等。,PET是使用放射性示踪剂成像技术，将发射正电子的放射性同位素标记在示踪化合物上，通常是使用组成人体的化学元素的放射性同位素，或者与这些组成元素相近的元素的放射性同位素，如C、N、O、F等标记在药物、代谢底物、配体、递质、核苷酸和遗传物质等在体内进行特定的生理生化所需要的介质上，再注射到研究对象体内。通过探测放射性核素衰变产生正电子湮灭辐射来示踪这些化合物，从而可以追踪活体内的生理和生化过程，以达到研究人体病理和生理过程的目的。,18FDG是目前最常用的PET显象剂，是18F标记脱氧葡萄糖（18deoxyglucose）,反映的是肿瘤细胞的糖代谢。,18FDGPET的临床应用,肺内肿物的诊断：尤其是肺内孤立圆形病灶，常为放射学检查发现，但不易定性，这类患者不能首选有创检查，也不能观察等待，18FDGPET可以帮助确诊。分期：准确分期关系到确定治疗方案，对于非小细胞肺癌尤其重要。18FDGPET对于原发灶的分期作用不大，对于纵隔淋巴结转移及远处转移比CT灵敏、准确。疗效检测：放化疗效果的准确评价，18FDGPET阴性表示疗效最好，18FDG的标准摄取值的上升和下降可以提供疗效判断。预测预后：18FDG的标准摄取值的高低反映肿瘤的恶性程度也关系到患者的预后。,PET存在以下缺点：（1）图像空间分辨率差，所获功能图像解剖结构不清晰；（2）图像采集时间长（一般全身检查60分钟左右）；（3）操作复杂；（4）图像阅读困难。,PET/CT,为解决这些问题，在PET设备基础上开发了PET/CT。与PET的透射扫描不同，PET/CT是利用CT扫描的X线数据获得衰减校正数据。,PET-CT即在同一台设备上将螺旋CT和PET有机结合，既能反映解剖结构，又能反映组织的功能代谢情况，还具备同机图像融合功能。PET-CT提高了对心、脑血管疾病和肿瘤的诊断能力，在神经系统功能研究方面有独特的作用。,PET-CT在肿瘤方面的应用：早期发现，精确定位良恶性肿瘤的鉴别肿瘤的分期肿瘤复发和转移病灶的监控优化临床治疗方案确定放疗的生物靶区范围放、化疗和手术治疗疗效的评估,Pet的多平面图像,内窥镜,自发荧光纤支镜内窥镜下的激光共聚焦显微镜,自发荧光支气管镜,白光支气管镜（WLB）是最常用的诊断工具。然而在诊断癌前病变方面WLB却受到限制，因为这些病变仅为数层细胞（0.2-1mm），肉眼难以判断异常。为解决这一问题，自发荧光支气管镜（AFB）应运而生。人体组织可产生自发性荧光，而肿瘤组织的荧光特征有别于正常组织，在蓝色光的照射下，支气管上皮的异型增生、原位癌和微小浸润癌会产生比正常组织稍弱的红色荧光和更弱的绿色荧光，使病变区域呈红棕色，而正常区域呈绿色,目前开发设计较成熟的AFB有三种：加拿大Xillix公司生产的LIFE系统德国KARLSTORZ公司的D-Light/AF系统日本Pentax公司的SAFE1000系统,已有数项研究比较LIFE和WLB在肺侵袭前和早期侵袭性病变诊断方面的正确性和特异性。有研究报告LIFE敏感性38%，而特异性56%，在诊断侵袭前和早期侵袭性病变方面，LIFE结合WLB可明显提高癌前病变和原位癌的检出率，敏感性为67%-93%，特异性为21%-66%。,然而，LIFE系统本身只是WLB的一种改进，为一种特殊的支气管镜检查方法，因此其检查范围也只局限与肺段口以近的支气管黏膜而无法检出周围性肺癌。,肺活体组织检查,（1）经纤支镜肺活检；（2）经胸皮肤肺活检；（3）开胸肺活检；,呼吸功能检测,