心血管系统疾病鄢

心血管系统疾病Diseasesofthecardiovascularsystem,心血管系统由心脏、动脉、毛细血管和静脉组成，是维持血液循环、血液和组织之间物质交换和信息传递的结构基础。心血管系统形态结构发生变化，常导致其功能改变，引起全身或局部血液循环障碍。,背景介绍:,第一节动脉粥样硬化（AS）第二节冠状动脉粥样硬化及冠心病第三节高血压（hypertension）第四节风湿病（rheumatism）第五节感染性心内膜炎第六节心瓣膜病,本章主要内容,一、定义二、病因和发病机制（一）病因（二）发病机制三、病理变化（一）基本病变（二）主要动脉的病变,第一节动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS),特征：血中脂质在动脉内膜中沉积,内膜灶性纤维性增厚,深部成分坏死、崩解,中、老年人，40-49岁,动脉壁变硬、狭窄,定义：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。,在定义当中把握四点：,1、血脂异常：AS的发生与血脂关系密切，有很多学者认为，血脂升高是AS发生的始动环节。2、病变特征：是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬。临床上常有心、脑等缺血引起的症状。,3、好发部位：弹力型动脉和弹力肌型动脉。即全身的大动脉和中动脉。,各型动脉的组织学结构（1）弹力型动脉（elasticartery)指包括主A、颈总A、无名A、锁骨下A等大动脉。大动脉管壁中有多层弹性膜和大量弹性纤维。（2）弹力肌型动脉（muscularartery)除大动脉外，凡在解剖学中有名称的A（冠状A、脑A）。中动脉管壁的平滑肌相当丰富。,内膜,中膜,外膜,大动脉,内弹性膜,外弹性膜,中动脉及中静脉,4、好发年龄：以中老年人为好发人群，4049岁发展最快，引起一系列心、脑等器官的缺血性改变。,病因和发病机制,危险因素,高脂血症,高血压,吸烟,致继发高血压的疾病,遗传因素,其他因素,（一）危险因素：,1、血脂升高是AS发生的始动环节。注：,高胆固醇血症和高甘油三脂血症是AS发生的最危险的因素。有的研究人员用动物做实验，给予动物高脂饮食，可诱发动物实验性的AS斑块形成。血脂的组成中，根据密度的不同分四种，HDL、LDL、VLDL、CM。,2、高血压高血压与AS的发生是互为因果的，两者相互促进。高血压患者AS发病较早、病变较重。病变主要分布于大动脉分支部，血管分叉口，血管弯曲处等。内皮细胞的损伤是AS发生的其始病变,高血压血流对血管壁的机械性压力和冲击作用增加血管内皮的损伤和功能障碍内膜对脂质的通透性增加脂蛋白渗入内膜单核细胞粘附并迁入内膜血小板粘附增多促进AS形成中膜平滑肌细胞增多,3、吸烟（1）吸烟使血中一氧化碳浓度升高，导致血管内皮细胞缺氧性损伤。（2）吸烟使血中LDL易于氧化，血液单核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞。,4、致继发性高脂血症的疾病（1）糖尿病（2）高胰岛素血症：促进SMC增生和HDL（3）甲状腺功能减退症：甲状腺素可降低血脂（4）肾病综合征,5、遗传因素6、其他因素（1）年龄：AS的发生随年龄的增长而增加。（2）性别：一般来说女性少于男性。（3）体重：（4）感染：,（二）发病机制：1、始动性环节-血脂异常2、始动性病变-内皮细胞损伤，通透性升高3、进入内膜的脂蛋白发生修饰4、修饰的脂质具毒性作用5、泡沫细胞形成6、其他：生物性因子参与；癌基因；免疫反应；血栓形成；细胞凋亡等等,机制(Figure2),机制(Figure3),泡沫细胞（Foamycell）:,指吞噬了脂质的单核细胞或组织细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在HE染色时呈空泡状。,包括,单核细胞源性泡沫细胞：在ox-LDL、MPC-1、PDGF、TGF-等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，源源不断地摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白。SMC源性泡沫细胞：在上述趋化因子作用下，动脉中膜的SMC经弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基质；SMC经其表面受体介导而吞噬脂质。,病理变化（一）基本病变：1、脂纹（fattystreak）2、纤维斑块（fibrousplaque）3、粥样斑块（atheromatousplaque）亦称粥瘤（atheroma）4、复合性病变（complicatedlesion）,1、脂纹期：是AS肉眼可见的最早病变。,肉眼观：（1）动脉内膜面尤其见于主动脉后壁及其分支开口处。（2）黄色帽针头大小的斑点或黄色长短不一的条纹，宽约1-2mm、长约1-5cm，平坦或微隆起。镜下观：病灶处内膜下大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞：体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。注：脂纹期是一种可逆性变化，可发展为纤维斑块。,正常动脉壁,动脉粥样硬化病变部位,泡沫细胞（H.E),泡沫细胞形成,血液中趋化因子单核细胞巨噬细胞中膜平滑肌细胞增生吞噬脂质（内皮下）泡沫细胞（foamcell),动脉内膜下大量泡沫细胞堆积,泡沫细胞呈椭圆形，体积大，胞浆内有脂质空泡,黄色脂质条纹,脂纹的进展,纤维组织,泡沫细胞坏死，SMC继续增生，产生胶原，弹性纤维及蛋白多糖，形成纤维斑块。,2、纤维斑块期:由脂纹期发展而来。,肉眼观：（1）内膜面散在不规则隆起的斑块。浅黄色或灰黄色瓷白色，状如蜡烛油（斑块表面胶原纤维增生，玻璃样变）（2）斑块直径0.3-1.5cm，并可融合。,2.纤维斑块Fibrousplaque肉眼灰黄或瓷白色似蜡烛油,Fibrousplaque模式图,正常主动脉,动脉粥样硬化的纤维斑块病变,镜下观：（1）斑块表层由大量密集的胶原纤维（发生玻璃样变）、SMC及大量细胞外基质构成纤维帽。（2）纤维帽下可见数量不等的泡沫细胞、SMC、炎性细胞。（3）病变晚期，可见脂质池及肉芽组织反应。,镜观：,表层为纤维帽,其下为泡沫细胞、肌细胞、巨噬细胞、脂质,纤维斑块早期,纤维斑块,病变进展,泡沫细胞坏死释放大量脂质溶酶体酶形成脂质池坏死物粥样斑块,3、粥样斑块期-亦称粥瘤,由纤维斑块深层细胞的坏死崩解发展而来。肉眼观：（）动脉内膜上灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。（）切面可见纤维帽下方有黄色粥糜样物质。,动脉分支开口处黄色隆起斑块,粥样斑块,镜下：,表层纤维帽深层粥样物坏死物胆固醇结晶钙化底部、周边部泡沫细胞肉芽组织、LC,中膜SMC受压变薄外膜cap新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。,粥样坏死+脂质硬化纤维帽交替出现层状结构,粥样斑块,镜观,纤维帽,胆固醇结晶,中膜萎缩,胆固醇结晶,AS(Figure5),斑块底部纤维化斑块内胆固醇积聚,4、复合性病变,斑块内出血斑块破裂血栓形成/栓塞钙化动脉瘤形成血管腔狭窄,4、复合性病变,1、斑块内出血,2、粥瘤性溃疡形成,粥样硬化斑块溃疡形成,3、血栓形成,腹主动脉,髂动脉血栓形成,4、钙化,钙化,腹主动脉瘤图示肾动脉下的腹主动脉分支处有一大的膨出，为动脉粥样硬化形成的动脉瘤，约610cm大小，很容易破裂造成大出血,两侧肾体积缩小，表面有小的瘢痕形成。“”示动脉瘤。,5动脉瘤形成,正常,脂纹,粥样斑块,复合病变,小结1,纤维斑块,主要动脉的病变,1、主动脉粥样硬化2、冠状动脉粥样硬化3、颈动脉及脑动脉粥样硬化4、肾动脉粥样硬化5、四肢动脉粥样硬化6、肠系膜动脉粥样硬化,1、主动脉粥样硬化部位：多发生于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重。后果：影响较小A斑块破裂，形成溃疡B中膜萎缩，真性动脉瘤形成C中膜萎缩，其内滋养血管破裂出血，形成夹层动脉瘤D主动脉根部内膜病变严重，可导致主动脉瓣膜病,2、颈动脉及脑动脉粥样硬化,（）好发部位：以颈内动脉起始部、基底动脉、wills环和大脑中动脉最显著。（）病变特点：因脑动脉肌层较薄，肉眼从血管外即可见到成串排列的黄色斑块，管壁僵硬、弯曲。切面管腔狭窄或闭塞,（）后果：长期供血不足导致脑实质萎缩。：急性供血中断导致脑梗死。：形成脑小动脉瘤，破裂可致脑出血。,基底动脉粥样硬化,基底动脉内血栓形成,脑动脉硬化致脑萎缩,脑出血图示大脑基底节出血，脑组织常有水肿，使大脑中线向左偏移。,3、肾动脉粥样硬化1）好发部位：肾动脉开口处，叶间动脉2）主要影响：管腔狭窄顽固性肾性高血压合并血栓形成肾梗死多个梗死灶机化肾固缩（动脉粥样硬化性固缩肾）,腹主动脉血栓形成,肾硬化,髂动脉瘤,4、四肢动脉粥样硬化1）好发部位：下肢动脉2）主要影响：供血不足+耗氧增加（行走）疼痛，休息好转，再走再痛间歇性跛行/下肢萎缩动脉完全阻塞梗死或坏疽,新鲜足坏疽,5、肠系膜动脉粥样硬化,轻者管腔狭窄重者血管腔阻塞，病人出现剧烈腹痛等症状。可导致肠梗死及休克等严重后果。,冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、冠状动脉粥样硬化症（coronaryartherosclerosis）二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease,CHD）1、心绞痛（anginapectoris）2、心肌梗死（MI）3、心肌纤维化（myocardialfibrosis）4、冠状动脉性猝死（suddencoronarydeath）,第二节,冠状动脉粥样硬化症,是冠状A病中最常见的疾病，占后者95%99%；是AS中对人类构成威胁最大的疾病。,病变多发生于血管的心壁侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄；病变常呈节段性分布。按管腔狭窄程度可分为4级：级，25%；级，26%50%；级，51%75%；级，76%。,正常冠状动脉主动脉瓣为三片薄而精巧的瓣膜，瓣膜上可见两处冠状动脉开口，心内膜光滑，其下可见灰红色心肌。瓣膜上的主动脉内膜光滑，无病变。,右冠状动脉2,左冠状动脉,左旋支3,左前降支1,好发部位1、左冠状动脉前降支供血区：左室前壁大部，心尖部及室间隔的前2/32、右冠状动脉供血区：左心室后壁，室间隔后1/3及右心室3、左冠状动脉左旋支供血区：左室侧壁,冠状动脉狭窄,血栓形成,冠状动脉左前降支的多个横断面，可见显著的动脉粥样硬化主要在近端。,正常冠状动脉,冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄,冠状动脉管壁增厚及钙化，管腔明显狭窄,冠状动脉阻塞,冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，也称缺血性心脏病泛指因冠状动脉狭窄而导致心肌缺血的心脏病；习惯上CHD冠状动脉粥样硬化性心脏病（因冠状动脉粥样硬化症占冠心病的绝大多数）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉供血不足：如冠状动脉AS及复合性病变，冠状A痉挛等2心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能增加：血压骤升，劳累，激动等,引起冠心病的原因：,心绞痛和心肌梗死,主要表现：,（一）心绞痛（anginapectoris，AP）是由于心肌急性，暂时性缺血、缺氧所造成的以胸痛为特点的临床综合症。临床特点：阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼痛常放射至左肩和左上肢内侧并直达小指。持续几十秒至几分钟。舌下含服硝酸甘油或休息后疼痛可缓解。,胸痛的发生机制：,心肌缺血缺氧酸性代谢产物增加刺激心脏局部的神经末梢通过相应的神经节传至大脑产生痛觉心绞痛是心肌缺血引起的反射性的症状,临床分型,（）稳定性AP：又称轻型心绞痛特点：1、最常见，一般不发作。诱因情况下发作（劳累、激动、受寒等）。2、心绞痛发作的性质在1-3个月内无变化（每日或每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛持续时间相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内起效）。斑块病变在一定时间内保持稳定，而没有进一步恶化,（）不稳定性AP,特点：1、3个月内进行性恶化，甚至在休息时也可发作。多在原有粥样斑块基础上合并血栓形成或动脉痉挛。2、镜下观：病变处心肌细胞变性、萎缩和坏死而引起的心肌纤维化。,（）变异性AP,又称rinzmetal心绞痛特点：无明显诱因，常在休息或梦醒时发作多与冠状动脉痉挛有关,心肌梗死（myocardialinfarction，MI),1、定义指冠状动脉供血中断，急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死。2、临床表现：（1）、剧烈而持久的胸骨后疼痛，且不能完全缓解，多见于中老年人。（2）、伴发热、白细胞增多，红细胞沉降率加快。,发生原因,冠状AS+血栓形成+痉挛+心负荷增加心肌供血不足,（3）、血清心肌酶含量增高：肌酸磷酸激酶（CPK）谷-草转氨酶（GOT）乳酸脱氢酶（LDH）（4）、进行性心电图变化，可并发心律失常、休克及心力衰竭,一、类型（1）心内膜下心肌梗死（2）区域性心肌梗死,2分类,心内膜下心肌梗死-梗死厚度内层13-整个左心室内膜下层受累时称环状梗死区域性心肌梗死(透壁性心肌梗死)-坏死累及心室壁全层，范围较大-如未累及全层但2/3室壁称厚壁梗死,心内膜下心肌梗死,（subendocardialmyocardialinfarction）,指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。常表现为多发性、小灶性坏死，病灶大小约为0.5-1.5cm，分布区域不限于某一支冠状动脉的供血区，而是不规则地分布于左心室四周。严重者病变融合或累及整个左心室内膜下称环状梗死。,区域性心肌梗死,（regionalmyocardialinfarction）,也称透壁性心肌梗死（transmuralmyocardialinfarction）,病变累及心室壁全层；病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致；病灶较大，最大直径在2.5cm以上；,常有相应的一支冠状动脉病变突出；并常附加血栓形成或动脉痉挛。左冠状动脉前降支的病变占50%，即左心室前壁、室间隔前2/3和心尖部。,主要病变基础：,二、病理变化,心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程：1、梗死后6h内，肉眼无变化；镜下梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀；2、6h后，坏死灶心肌呈苍白色；3、89h后，呈土黄色；镜下：心肌纤维早期凝固性坏死，间质水肿、漏出性出血及少量N浸润；,4、4d后，梗死灶外周出现充血出血带5、7d后，边缘区开始出现肉芽组织；6、28w，梗死灶机化及瘢痕形成。,新鲜心肌梗死,急性心肌梗死第一天组织学早期变化。镜下可见心肌纤维横纹开始消失，大多数细胞核不清楚。,新鲜的心肌梗死病灶，心肌细胞核已消失，有红染的收缩带。其间有广泛出血,心肌梗死1-2天后,心肌梗死3-4天后,心肌梗死12周。上方为正常的心肌纤维，下方巨噬细胞在大量毛细血管周围，有轻度纤维化。,心肌梗死合并症,（1）乳头肌功能失调、心力衰竭（2）心脏破裂（3）室壁瘤（4）附壁血栓形成（5）心源性休克（6）急性心包炎（7）心律失常,（1）乳头肌功能失调、心力衰竭,当病灶波及肉柱和乳头肌时，造成瓣膜关闭不全，而诱发急性心衰。梗死病灶范围较大，心肌丧失收缩功能，导致心衰。,（2）心脏破裂,好发部位：左心室前壁的下1/3处，室间隔和左心室乳头肌原因：坏死灶渗出的炎症细胞（中性粒细胞、单核巨噬细胞）坏死崩解后释放出蛋白水解酶，溶解梗死灶后果：心包填塞，死亡,梗死区破裂口,心脏破裂,急性心包填塞,猝死,（3）室壁瘤,好发部位：左心室前壁近心尖处。原因：梗死灶近于形成瘢痕时，瘢痕组织缺乏弹性，在左心室内压力的作用下形成的局限性的向外膨隆。,左心室慢性室壁瘤,室壁瘤,（4）附壁血栓形成,好发部位：多见于左心室原因：病灶波及心内膜时，损伤了内皮细胞，激活了凝血系统后果：血栓脱落栓塞梗死,（5）心源性休克,梗死面积达到40%时，心肌收缩力极度减落，心输出量明显下降，诱发心源性休克。,（6）急性心包炎,当病变波及心外膜时，引起纤维素性心包炎,（7）心率失常,病变累及传导系统时，引起传导紊乱，严重者发生心脏骤停、猝死。,为无菌性纤维素性炎,（6）急性心包炎,动脉粥样硬化,本次课讲授了：,冠状动脉性心脏病,病因及发病机理,基本病变,重要器官病变及影响,高脂血症,高血压,遗传内分泌等,（分三期）,脂斑脂纹,纤维斑块,粥样斑块,主A,脑,肾,四肢,冠状A,心绞痛,心肌梗死,冠心性猝死,原因(3),基本病变,合并症(7),一、病因与发病机制（一）病因（二）发病机制二、类型和病理变化（一）缓进型高血压（二）急进型高血压,第三节原发性高血压与高血压性心脏病,我国高血压患病情况,原因未明的；主要表现：体循环血压升高（140/90mmHg)独立性全身性疾病基本病变：全身细动脉硬化；常累及心、脑、肾及眼底。,原发性高血压,(primaryoressentialhypertension),一、病因与发病机制,（一）发病因素1、遗传因素：75%具有家族史。2、环境因素（1）饮食因素：控制钠的摄入量，每人每天摄入量应控制在5克。（盐敏感性高血压）我国北方地区（2）社会心理因素3、其他因素：超重或肥胖、吸烟、年龄。,原发性高血压/类型和病理变化,（一）缓进型高血压（chronichypertension）病程进展缓慢，多见于中老年人。（二）急进型高血压（acceleratedhypertension）病程进展迅速，青少年多见，肾脏损害突出。,二、类型和病理变化,缓进性高血压/病理变化,病变可分为三期：1、机能紊乱期：全身细小动脉痉挛；无血管及心、脑等器质性病变。2、动脉系统病变期均发生器质性改变3、内脏病变期,（一）缓进型高血压,缓进性高血压/病理变化,1、细动脉硬化：指1mm/中膜仅12层SMC的最小动脉以肾的入球小动脉和视网膜中央动脉为代表。表现为细动脉玻璃样变。,动脉系统病变期：,细动脉反复痉挛,内皮细胞受损,血浆蛋白渗入内皮下间隙,平滑肌细胞肥大增生,渗入管壁的Pr及增生的基质玻璃样变,细动脉硬化的机制,高血压细小动脉硬化脾脏细动脉内膜下见大量红染均质状玻璃样物质，使动脉壁增厚变硬，管腔狭窄。400,Figure1,2、肌型小动脉硬化：,主要累及肾小叶间动脉、弓形动脉和脑的小动脉。内膜胶原纤维及弹性纤维增生中膜平滑肌细胞增生肥大，伴胶原纤维及弹性纤维增生。3、弹力肌型及弹力型动脉：可伴发粥样硬化病变。,Figure2,小叶间动脉,弓形动脉,内脏病变期,缓进性高血压/病理变化,1、心脏：体积增大，重量增加a、向心性肥大（concentrichypertrophy）b、离心性肥大（eccentrichypertrophy）当心脏发生上述病变，即属高血压性心脏病。,内脏病变期,1、心脏：,a、向心性肥大（concentrichypertrophy）,代偿期内，心肌肥大，室壁增厚可达1.52cm，乳头肌和肉柱增粗，但心腔不扩大，反而相对缩小。（注：左室壁正常值130mmHg病变进展迅速，预后差病程大约为6个月-1年,增生性小动脉硬化血管壁呈洋葱皮状坏死性细动脉炎纤维素样坏死,特征性病变：主要累及肾,肾小球毛细血管丛节断性坏死,肾衰竭,增生性小动脉硬化：葱皮样病变,坏死性细动脉管：纤维素样坏死,2、临床特点：,青年人居多，起病急，病程短,血压持续升高,常于一年内死于:肾衰,心衰,脑出血,8、冠状动脉粥样硬化最常受累的是哪个动脉分支?A右冠状动脉主干B左冠状动脉主干C右冠状动脉内旋支D左冠状动脉内旋支E左冠状动脉前降支,患者，男，62岁，工人。因头痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、语言不清3天入院。入院前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊，尿少、神志恍惚，反应迟钝，语言不清而急诊入院。体格检查：体温37.3，脉博72次/min，呼吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反应迟钝，答非所问，双瞳孔等大，对光反射不明显