泌尿系损伤-上海第二医科大学附属仁济医院-课件

泌尿系损伤UrologicTrauma,陈斌上海第二医科大学附属仁济医院泌尿外科,泌尿系损伤特点,多合并有其他脏器损伤肾脏：肾周组织、肋骨保护暴力有关输尿管：位置深最少见多为医源性膀胱：盆腔内充盈时易损伤尿道：骨盆骨折时最多见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗,急症诊断和处理,特殊检查1.导尿以及损伤评估1）导尿术后尿道损伤需谨慎！2）排泄性尿路造影3）逆行膀胱造影,急症诊断和处理,特殊检查4）输尿管造影5）动脉造影6）CT2.膀胱镜和逆行尿路造影,肾损伤(renaltrauma),病因开放性：刀枪伤闭合性：撞击伤最多见自发性：肾本身疾病医源性：医疗操作,损伤病理类型肾挫伤不需手术可自愈肾部分裂伤一般不需手术可自愈肾全层裂伤一般需手术肾蒂损伤迅速确诊进行手术,肾损伤(renaltrauma),肾损伤(renaltrauma),临床表现（与损伤程度有关）休克：多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤血尿：多见肉眼血尿，与损伤程度不一致疼痛:多发生腹痛腹膜刺激征肾绞痛腰腹部肿块：出血多尿外渗，可有皮下瘀斑发热：损伤8小时以上继发感染,肾损伤(renaltrauma),诊断病史及临床表现：腰部外伤史。症状与肾损伤的严重程度不成正比化验：尿中含多量红细胞,肾损伤(renaltrauma),诊断特殊检查：B超方便快捷CT首选排泄性尿路造影可评价对侧肾功能MRI显示血肿较CT有特征性肾动脉造影少用逆行肾盂造影：易感染不宜用,肾损伤(renaltrauma)治疗,原则：多数可保守治疗，少数手术治疗紧急治疗：抗休克补充容量，维持水电介质平衡查明有否复合损伤手术探查准备,肾损伤(renaltrauma)治疗,保守治疗：绝对卧床24周休息23月密切观察生命体征尿色变化预防感染广谱抗生素镇静、止痛、止血治疗支持治疗,肾损伤(renaltrauma)治疗,手术治疗：所有开放性肾损伤确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤保守治疗期间发生：抗休克无效血尿加重腰腹肿块增大有腹腔脏器损伤可能,肾损伤(renaltrauma)治疗,只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修补，而对侧肾功能良好时，才行肾切除！并发症及治疗：常由血肿或尿外渗引起尿液囊肿、肾脓肿：切开引流输尿管狭窄：输尿管成形术恶性高血压：肾血管扩张或修复术持续性血尿：肾动脉造影及栓塞术,尿道损伤(urethralinjuries),特点：泌尿系损伤中最多见、男性多见前尿道损伤（阴茎部和球部损伤）：骑跨伤多见后尿道损伤（膜部和前列腺部损伤）：骨盆骨折尿道内损伤：医源性多见,前尿道损伤,临床表现：尿道出血局部血肿及瘀斑疼痛排尿困难尿外渗（p823）：球部尿道：阴囊会阴、阴茎腹壁尿道阴茎部：阴茎,前尿道损伤,诊断要点：1.骑跨伤病史2.典型的血肿和尿外渗分布3.试插导尿管4.尿道造影,前尿道损伤,治疗原则：1.抗休克2.抗感染3.导尿成功则留置2-3周4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术或膀胱耻骨上造瘘术5.并发症处理：尿外渗引流、尿道扩张,后尿道损伤,临床表现：休克（多为骨盆骨折引起）血尿及尿道出血下腹部疼痛排尿困难（急性尿潴留）尿外渗及血肿（p825）尿生殖膈完整：耻骨后间隙及膀胱周围尿生殖膈断裂：会阴、阴囊,后尿道损伤,诊断要点：1.骨盆骨折史，常伴休克2.排尿困难，尿潴留3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿指套染血提示直肠破裂4.X片示骨盆骨折,后尿道损伤,治疗原则：1.抗休克治疗2.病人情况允许则行尿道会师术否则膀胱造瘘术3.后期并发尿道狭窄则行尿道扩张或端端吻合术4.合并直肠损伤，早期修补并暂时结肠造瘘,膀胱、尿道损伤鉴别,腹膜外膀胱破裂后尿道损伤前尿道损伤病因骨盆骨折骨盆骨折骑跨伤膀胱情况空虚充盈充盈尿外渗范围耻骨后间隙耻骨后间隙会阴浅袋试插导尿管顺利后尿道受阻前尿道受阻膀胱注水试验少或无等或更多等或更多直肠指检前壁压痛前壁压痛正常前列腺位置正常上升正常X线造影膀胱处外溢断裂处外溢断裂处外溢,尿石症Urolithiasis,陈斌仁济医院泌尿外科,概述,有史以来折磨人类最久的疾病之一最常见的泌尿科疾病之一，男女比约3：1人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解90%尿路结石不再采用传统的开放手术发病有地区性，江南多于江北,概况,形成机制未完全阐明，有多种学说多数结石无十分理想的预防方法近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高如果没有随访及医学干预，尿石症5年内的复发率高达50%,Componentsofstones,晶体+基质(crystal+matrix)草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸上尿路（肾、输尿管）结石多为草酸钙结石、草酸钙与磷酸钙混合性结石下尿路结石磷酸镁铵、尿酸铵结石多见,尿石成分及其性质,EtiologyAspects,ExtrinsicFactorsIntrinsicFactorsHeredityAgeandSexAbnormalmetabolyLocalfactors,ExtrinsicFactors,ClimaticandseasonalfactorsWaterintakeDietMedication,Waterintake,thevolumeofwateringestedasopposedtothatlostbyperspirationandrespirationthemineralortraceelementcontentofthewatersupplyoftheregion,Diet,ProteinIncreasingtheacidinurineHyperuricosuriaCalciumHypercalciuriaHyperoxaluria,Diet,SodiumHypercalciuriaMagnesiumInhibitcrystallizationofCalciumPhosphatereducecalciumoxalatecrystalloiduriaVitamins,Medications,SteroidsVitaminsSulfanilamide,Abnormalmetaboly,CalciumOxalateStoneCalciumPhosphateStoneUricAcidStoneCystineStone,LocalFactors,UrinaryInfectionUrinaryObstructionUrinaryEyewinker,LocalFactors,UrinaryTractInfection产生解脲酶的细菌-变形杆菌感染尿液中基质增加，促进晶体粘附感染性结石（磷酸镁铵）形成的条件pH7.2尿中有氨存在,LocalFactors,UrinaryObstructioncharacter;potentialradiation;activitiesthatexacerbateoreasethepainAssociatenausea,vomitingGrosshematuriaHistoryofsimilarpain,History,Typicalrenal,ureteralcolicwithhematuriaRiskfactorsCrystalluriaDietOccupationandclimateFamilyhistoryMedications,PhysicalExamination,Attemptingtofindreliefinmultiple,frequently,bizarrepositionsTachycardia,sweatingandnauseaAnabdominalmassmaybepalpableinpatientswithlong-standingobstructiveurinarycalculi&severehydronephrosis,PhysicalExamination,AbdominalExaminationshouldexcludeothercausesofabdominalpainExaminationofabdomenrevealsmoderatedeeptendernessonpalpationoverthelocationofthecalculusandtheareaoftheloin,Diagnosis,Stonediagnosisincludinglocation,size,number,shape,typeComplicationdiagnosisUrinaryinfectionDegreeofobstructionRenalfailureEtiologicalevaluation,LaboratoryTest,Urinalysis(尿液分析)MicroscopicorgrosshematuriaModeratepyuriaorpuscellsGrosshematuriamaybetheonlycomplaintCrystalluriaUrinegermiculture(尿细菌培养),LaboratoryTest,SerumbiochemistryexaminationCa,P,Cr,AKP,Uricacid,Albumen,K,Na,Cl,PTH,etcAnalysisofurinarymetabolitesin24-hoururinecollectionsAcidifiedsample-Calcium,Oxalate,Magnesium,PhosphorusAlkalinesampleUricacidUntreatedaliquots-Creatinine,LaboratoryTest,AnalysisofUrolithsChemicalanalysisqualitative&semiquantitativeInfraredSpectroscopyBinocularStereoscopicmicroscopeX-rayDiffraction,ElectronMicroscopyAcombinationofmorphologicandstructuralexaminationofstonehasshowntoprovideacost-effective,precise,andreliableanalysisofstone,DiagnosticUroradiology,Ultrasonography(TypeB)NoninvasivemethodforscreeningurinarystoneSensitiveindetectingradiolucentcalculiparticularlythosemeasuring23mminlargestdimensionsmallstones,DiagnosticUroradiology,Ultrasonography(TypeB)PresentinganatomicstructurechangesandhydronephrosisAnechogenicfocuswithposterioracousticshadowingFalse-positive,RadiographicExamination,泌尿系平片95%以上结石可显示结石过小或钙化程度不高者可不显示纯尿酸结石及基质结石可不显示如结石厚度小于2mm则无法分辨是诊断输尿管结石的最基本方法区分淋巴钙化、静脉石、骨岛,RadiographicExamination,排泄性尿路造影（IVU/IVP）可确诊肾结石肾结构与功能改变透光结石可显示充盈缺损绞痛发作后2周再做,RadiographicExamination,ComputerizedTomography(CT)可分辨0.5mm结石可显示任何成分的结石螺旋CT可检出90%输尿管结石输尿管结石表现为高密度影及“框边”逆行肾盂造影：其他方法不能确定时,输尿管肾镜,可明确诊断并可治疗检查指征腹部平片未显示结石排泄性尿路造影有充盈缺损,DifferentialDiagnosis,Acuteabdomen(peritonealsigns!)AcuteappendicitisEctopicandunrecognizedpregnanciesOvarianpathologicconditionsBiliarystoneswith&withoutobstructionPepticulcerdiseaseAcuterenalarteryembolism,etc,DifferentialDiagnosis*,有感染时是感染导致结石抑或结石继发感染？是尿路结石还是腹内其他钙化阴影胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石正、侧位摄片侧位片上尿路结石位于椎体前缘之后输尿管平片双曝光斜位摄片,治疗,有无确定病因有无代谢异常有无梗阻和感染及其程度结石大小、部位、数目、肾功能和全身情况,保守治疗,结石小于0.6厘米直径小于0.4厘米光滑结石90%可自行排出结石表面光滑无尿路梗阻，无感染纯尿酸结石或纯胱氨酸结石有排石史者,保守治疗,注意观察每次排出尿液，有无结石排出大量饮水是预防结石形成和长大最有效的方法每天保持2000毫升以上睡前及半夜饮水，保持夜间尿液稀释状态控制感染：抗生素,保守治疗,饮食调节限制含钙、草酸成分丰富的食物钙：牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果草酸：浓茶、番茄、菠菜、芦笋避免高动物蛋白、高糖、高动物脂肪饮食食用含纤维丰富食物尿酸结石忌高嘌呤食物：动物内脏、鱼虾,保守治疗,调节尿液pH值碱化尿液：枸橼酸钾、重碳酸钠可预防、治疗胱氨酸结石预防：尿液保持pH在6.5治疗：尿液保持pH在77.5酸化尿液：氯化铵防止感染性结石的生长,保守治疗,中西医结合综合疗法对于纯尿酸结石-溶石效果最好大量饮水饮食调节碱化尿液口服别嘌呤醇,保守治疗,感染性结石控制感染取除结石酸化尿液应用脲酶抑制剂-乙酰异羟肟酸,保守治疗,胱氨酸结石碱化尿液，使pH大于7.8D-青霉胺，-巯丙酰甘氨酸（-MPG）、乙酰半胱氨酸可用来溶石卡托普利可用来预防肾绞痛：解痉、镇静、镇痛,体外冲击波碎石ExtracorporealShockWaveLithotripsy,多数上尿路结石适用-首选方法X线、B超定位，冲击波聚焦后作用于结石适宜于0.52.5cm的结石碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关击碎结石堆积于输尿管内-石街再次碎石，间隔时间不少于7天,体外冲击波碎石,禁忌症：妊娠绝对禁忌结石远端尿路梗阻出血性疾病严重心脑血管病安置心脏起搏器患者血肌酐265mol/L、急性尿路感染育龄妇女下段输尿管结石,手术治疗,分为开放手术及非开放手术两类手术前必须了解双侧肾功能有感染时应先抗感染治疗输尿管结石手术，入手术室前需再做腹部平片，做最后定位有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正,非开放手术,输尿管肾镜取石或碎石术适用于中、下段输尿管结石平片不显影结石因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWLESWL所致之“石街”主要并发症：出血、感染、穿孔经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）,开放性手术,指征经ESWL和腔内碎石失败者结石远端有狭窄、梗阻体积多大的复杂性肾结石结石导致肾功能丧失，被迫行肾切除,开放性手术,输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除、肾切除凝块法肾盂切开取石术,双侧上尿路结石手术原则,双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧，条件许可，同时取出双侧结石一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定原则上尽可能保留肾一般先处理易于取出和安全侧若肾功能差、梗阻严重、全身情况差：先行经皮肾造瘘，待改善后再处理结石,双侧上尿路结石手术原则,双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时明确诊断后，情况允许，应及时施行手术病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管或行经皮肾造瘘,上尿路结石的预防,Prevention,上尿路结石的预防,一般性预防方法大量饮水根据结石成分调节饮食特殊性预防方法草酸盐结石：VitB6、氧化镁感染、尿酸、胱氨酸结石：见前述别嘌呤醇对含尿酸结石有抑制作用有甲旁亢者，摘除腺瘤或增生组织,膀胱结石,尿石症,VesicalCalculi,病因,继发性膀胱结石膀胱出口梗阻膀胱憩室神经原性膀胱异物及长期留置导尿管者肾结石排至膀胱,诊断,临床表现典型症状：排尿中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道伴排尿困难和膀胱刺激症结石位于憩室内可无上述症状，表现为尿路感染,诊断,X线检查：平片可显示大多数结石B型超声检查-高回声伴声影，随体位改变膀胱镜检查-最可靠方法直肠指诊能摸到较大的结石,治疗,采用手术治疗经膀胱镜机械、超声、激光等碎石结石过大、过硬或有膀胱憩室者，宜采用耻骨上膀胱切开取石应同时治疗病因膀胱感染严重时，应用抗生素,尿道结石,UrethralCalculi,Urolithiasis,Conspectus,Majoritystonesexpelledfromthekidney&bladderRarelymayformprimarilywhenstricture,pouchordiverticulumpresentedUsuallyonlyasinglestoneisencounteredinanteriorurethraFemalesrarelydevelopurethralcalculi,Diagnosis,ClinicalPresentingTypicalsymptom：Acuteurinaryretentionassociatedwithsevereperineum/rectumpainPainmayradiatetothetipofthepenisIntermittenturinarystreamTerminalhematuria&infection,Diagnosis,Confirmeddiagnosis:palpation,endoscopicvisualization&radiographicstudyAhardmasscouldbetouchedviaDigitalRectalExaminationinthepathofurethra,治疗原则,结石位于尿道舟状窝注入无菌石蜡油后轻轻推挤，钩取或钳出前尿道结石尽量不做尿道切开取石后尿道结石在麻醉下将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理,Conclusion,Nephrolithiasisisachronicillnessthatrequiresanintegratedcombinationofmedicalandsurgicalcare.Medicalcareisconcernedmainlywiththerecurrentstones,andsurgicalcareisconcernedmainlywiththeremovalofexistingstones.,Conclusion,Asmallfra