房颤与心律失常治疗现状概要PPT课件

房颤与室律失常治疗现状,苏州大学附属一院蒋文平2004-10,(一)房颤(AF)的治疗,1.房颤是常见的心律失常,发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9,2.AF治疗,(1)依次有药物、消融、手术、起搏(2)各种治疗方法互相补充，不是互相否定(3)按病人情况，选择较合适的治疗方案药物是首选方案,3.转复AF的药物,IA类：奎尼丁、普酰胺IC类：氟卡尼、普罗帕酮III类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),4.奎尼丁,(1)第一个用于转复AF的药物(20世纪2030年代)(2)AF转复、维持窦律最有效的药物(3)上世纪80年代后少用的原因消化道症状明显(腹泻、低钾)血小板减少加重或诱发收缩期心衰QT间期延长，诱发TdP(3%)胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4)现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用PAFAC试验(848例成功转复窦性者)入选：AF者平均病史1年轻度HF50%、瓣膜病40、冠心病30分组：Sotalol320mg/d；奎尼丁维拉帕米480mg+240mg/d；安慰剂结果：维持窦律一年者，Q+V占61，S为51，pl23%TdpS占2.3Q+V占0结论：Q+V优于Sotalal和安慰剂(Europ.H.J.2004:25:1385-1394),5.普酰胺,(1)第一个静脉转复AF的药物(1980年)(2)主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP(3)现有被IC类药物替代之势氟尼卡、普罗帕酮(Eurp.N.J2004：25：12741276),6.普罗帕酮,(1)PAF48h左室功能良好(2)顿服600mg(我国现用300mg400mg)(3)平均转复率80(3h内转复),7.氟尼卡,(1)PAF48h，左室功能良好(2)顿服300mg(我国未用过)(3)氟尼卡可静注应用2mg/kg/20miniv(最大剂量200mg),8.胺碘酮(可达龙),(1)PAF65岁，女性(2)高血压病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、EF0.35(5)风心瓣膜病、人工瓣膜(6)有过栓塞史(7)TEE上显示LA血栓(8)甲亢,18.AF抗凝治疗建议,病人特征抗栓治疗推荐级别Iks作用失活通道，呈使用、电压依赖急性作用起效快，QT影响小,推荐应用(ACLS2000，STEMI2004指南)无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIaB)持续单形性VT，血流动力学稳定胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复1mg/min静滴6h(360mg)0.5mg/min静滴18h(540mg)累计总剂量24h不超过2200mg(I，B)血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心室率或再次电复律(I，C),5.药物选择和治疗评价(用于远期防治),(1)胺碘酮口服(远期)电生理效应基本不显I类作用，不影响室内传导降低ICa-L13-43%被APD延长纠正，不显负性肌力作用抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito40以上阻滞IksIkr构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR)QT延长不诱发TdP,推荐应用危及生命的室性心律失常VT/VF的一级预防CAMIAT试验MI+室早EMIAT试验MI+LVD胺碘酮与安慰剂比较：AM明显降低VT/VF事件，但未影响总死亡率GESICA试验非缺血性心脏病HF胺碘酮比安慰剂降低死亡率28,VT/VF二级预防CASCADE研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较随访第2年存活率82vs69%第4年存活率66vs52%第6年存活率53vs40%胺碘酮优于其他AAD,SCDHeFT试验(2004)降低HF猝死率的试验，入围2521例分组：常规HF治疗+安慰剂常规HF治疗+胺碘酮常规HF治疗ICD随访2.5年：组死亡率22组死亡率24组死亡率17可见HF病人不用胺碘酮作一级预防，但可作二级防治用药,(2)胺碘酮与ICD比较总体来说ICD优于胺碘酮SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出参数,6.小结,(1)器质性心脏病(MI、HF等)血流动力学稳定VT首选胺碘酮