气管插管及肺隔离术PPT课件

气管插管及肺隔离术,中山市小榄人民医院麻醉科李辉,-,2,气管内插管的概念,气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。,-,3,气管插管目的和意义,1.建立通畅稳定的气道以便通气。2.而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。3.气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。4.因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。,-,4,气管内插管的优点,1.可防止误吸；2.便于管理呼吸保证通气；3.远离手术部位，便于手术操作；4.减少呼吸做功；5.提高通气效果。,-,5,通气和氧合,1.通气和氧合是目的2.气管插管是达到目的的手段3.通气比插管更重要4.通气失败会致命，插管失败不会致命,1.各种先天性及后天性上呼吸道梗阻须立即建立可控制的人工气道者。如气道异物，咽,喉,气管急性炎症感染肿胀，颈部肿块块压迫气管，以及咽,喉气管内新生物等。2.各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中枢神经系统疾患昏迷，各种药物，毒物，呼吸肌麻痹需人工辅助通气等。3.各种原因所致心跳呼吸骤停，需要进行人工复苏抢救者。4.各种原因所致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者。5.各种原因所致的新生儿呼吸困难。6.外科手术需要气管内麻醉。,气管插管适应证,1.有喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿、咽喉部脓肿。2.颈椎骨折。3.胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁。4.严重出血素质者。,气管插管的禁忌证,第一节插管前准备,1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,一、术前检查和评估,3、颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,一、术前检查和评估,4、检查甲颏距离（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离）：正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。,一、术前检查和评估,5、张口度：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，芝置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。,一、术前检查和评估,约能预见50%插管困难，级-级气道，插管多无困难，级-级类插管多有困难。,级级级级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂,7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,一、术前检查和评估,器具的准备：麻醉喉镜，带充气套囊的气管导管，衔接管，导管管芯，牙垫，喷雾器，吸引装置，供给正压通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。,二、插管用具及准备,第二节气管内插管,1.根据插管途径：经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法2.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法清醒插管法3.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）,一、气管内插管方法,二、经口明视插管法,面罩通气气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。,1.备用物推至床头，操作者站床头。2.病人仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸使口咽喉在一直线上。,3.检查口腔（口述取出异物及活动义齿、无舌后坠）4.打开无菌盘，戴手套。5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。,6.用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。7.左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。,8.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，（整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门。,10.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。11.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。,12.把气管导管轻轻送进距声门成人46cm，小儿23cm，插入所需深度到门齿成人男性2224cm、女性2022cm，安置牙垫，拔出喉镜。,13.判断看导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听听诊器听双肺呼吸音，是否对称；检测PetCO2有正常的CO2呼吸波形。,14.气管导管固定一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量空气(35ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇静药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接呼吸机或呼吸器。,三、经鼻气管插管法,1、经鼻气管插管准备对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。2、经鼻盲探插入导管,四、困难气道的识别与处理,1、定义：困难气道一般是指经过正规训练的医生在给病人面罩通气或直接喉镜下气管插管时发生困难。面罩通气困难指经过正规训练的医生在没有特殊器械和其他人员帮助下，面罩纯氧正压通气的过程中出现通气不足。直接喉镜下气管插管时发生困难包栝：（1）常规喉镜无法暴露声门；（2）常规喉镜下暴露插管时间超过10分钟或尝试3次以上插管失败。,四、困难气道的识别与处理,2、困难气道的原因(1)气道生理解剖变异(2)局部或全身疾患(3)颌面部创伤(4)其他,四、困难气道的识别与处理,3、困难气道处理规则一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。,2008年我们设计推广的困难气道处理ABS安全快捷流程,Askforhelp请求帮助Breath(LMAorcombitubeororopharyngealairway)通气(SGA:喉罩类,联合导管,喉管、口咽通气道）Spontaneousbreathing（S1）自主呼吸Stickcricothyroidmembrane（S2）穿刺环甲膜Surgicalairway（S3）环甲膜切开或者气管切开,六个核心知识点,气,气,气,四、困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管喉罩的应用,四、困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管(2)逆行插管,四、困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管(3)联合导管插管,四、困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管(4)纤维支气管镜,-,38,四、困难气道的识别与处理,（5）环甲膜穿刺Y型接头，经气管喷射通气，（6）视频喉镜插管（7）外科气道微创气管切开技术,困难气道处理有哪些工具？巧妇难为无米之炊,插管工具,一、BURP+McCoy喉镜：McCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70可解决大多数（83%）级困难插管问题.对四级作用不大。UchidaT.themccoyleveringlarynscopyinpatinents.CanjA1997,674-676,应推荐为必备的器具（简单、实用、不需要培训）可解决大多数（83%）级困难插管问题.对四级作用不大。,插管工具,二、Airtraq光学窥喉镜1易学，易用，很有前景2视野非常清晰3对于级和级的功效均显著4颈无需过度伸展，减少创伤5很多体位可插6避免交叉感染,建议常规备用,插管工具,三、光索(Lightstylet)实质上是根可弯曲的管芯。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管。禁忌证：气道肿瘤、息肉、上呼吸道损伤、异物和感染,价格低廉，但需要平时反复培训,Surchlite,帝视观察内窥镜,-,43,三、光索(Lightwand),-,44,插管工具,四、探条(bougie)Frova插管导入器1最新设计的插管引导装置2即可协助插管还可用作气管导管交换用3有转换接头可通气4可监测CO2可以和各种喉镜复合使用,Anesthesiology2011,114,42-8,-,45,插管工具,五：视可尼（SOS）：1可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以提拉舌根以保持病人呼吸道通畅；2在口外操作就可以使镜干头端在喉咽部按所需方向任意移动进退，很容易寻找和进入声门缩短插管时间。3在常规喉镜暴露的情况下，在直视下将纤维硬镜放到会厌附近，再通过寻找声门并送入气管导管的方法。相对禁忌证：出血和分泌物过多,-,46,六、视频喉镜操作方便，图像清晰气管插管成功率高，同时方便教学。该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。,插管工具,UE,GlideScopeRanger,-,47,视频插管技术,插管工具,七、Upsher可视喉镜,-,49,插管型喉罩,先置入插管喉罩,插入导管,用送管器送入导管，拔出喉罩,插管工具,九、逆行性引导气管插管法病入头后仰位，在适当的镇静后，环甲膜穿刺行气管内表麻。,安全、有效、快速特别适合于基层医院,逆行插管套件,2011-6-30,-,51,插管工具,十、纤维光导支气管镜（FOB）是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的技术之一。需要持续不断的训练相对禁忌证：出血和分泌物过多,插不进管怎么办？,通气工具,通气工具,一、喉罩类通气（LMA)是过去20年中在通气装置中最重要的发展。全球已有3亿多人安全使用。喉罩通气操作简便，易于掌握，对喉头和气管不会产生机械损伤，对循环系统功能影响轻微，是声门上建立气道的最好的设备之一。口咽通气管也是选择之一,尤其适用于单独值班时困难插管任何手术，任何时间，任何人随身带,急救手机,每一种工具的性能特点？各自的适应症？,第三节支气管内插管,双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气。,一、支气管内插管的意义,二、适应证及优点,适应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；,二、适应证及优点,4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。,三、双腔气管导管,双腔导管种类目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。,双腔管的设计,成人双腔管一般型号为F35、F37、F39及F41；国际品牌有Rsch、portex、keudallMallinckrodc、sheridan等，从本质上讲，各品牌的产品有相似的结构，但在气囊形状和位置方面作了改进；带颜色的支气管气囊用支气管镜很容易辩认。,双腔管的型号选择,选择双腔管支气管应当外径比所插支气管直径小12mm；男性：41F、39F或37F；女性：39F、37F或35F；有人呼吁用胸部X线测量，胸部CT、三维CT扫描重建图像。,支气管套囊的容量,35F=3.7ml；41F=2.0ml；静态支气管套囊容量：除外套囊容量增加0.5ml，囊内压上升10torr的最小囊容量。,四、双腔导管插管方法,如果双腔气管导管是带隆突钩的，在导管尖端通过声带前，隆突钩的方向向后。当导管的尖端通过声带后，将导管旋转180度，使导管通过声门时隆突时的方向是向前的。,给气管和支气管套囊充气，给予正压通气，如果双腔管的位置正确，则双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；,五、双腔导管常规定位方法,五、双腔导管常规定位方法,胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的顺应性正常；没有漏气。X线定位纤维光导支气管镜定位常规视听诊方法错位超过1/3。有人证实为2048%。,在双腔管定位方面最重要的进步是纤维支气管镜（FOB）的应用,FOB的型号有5.6、4.9和3.9mm,双腔管的定位FOB定位方法,左侧：经气管导管腔看见气管隆突后，应确认支气管内导管套囊的近端边缘在隆突下方，必须排除支气管气囊疝出到气管隆突之上堵塞同侧支气管。然后以FOB经支气管腔确定左上叶开口的位置。右侧：经气管导管腔看到气管隆突。FOB经过右上叶通气槽时必须确定右上肺叶支气管开口。,双腔管定位中的问题,由于双腔管的弯曲形态，在插管过程中容易造成气管或支气管撕裂。如果将左管误插入右主支气管，会阻碍右上肺的通气。可能插入主干支气管不远，支气管导管的开口位于气管隆突之上（呼吸音）由于气管隆突距右上叶开口距离很短，因此右侧双腔最可能堵塞右上叶开口，右双腔管虽有右上叶通气槽，但安全界限仅18mm很难保证右上叶通气良好。右上叶开口也可能被左侧双腔管堵塞。,双腔管定位中的问题规避：,1旋转支气管前拔除管芯。2体位变化或不再需要单肺通气时气囊放气。,病例(一),患者，男，66岁。行左肺叶切除术插入右侧双腔导管,在纤支镜下定位。右上中下肺叶对位良好。右侧卧位开胸后即开始单肺通气，30min后SpO2就开始下降,一直到87-88%。,-,72,病例(一),立即进行纤支镜检查,发现右上肺开口已错位,没有通气.,-,73,病例(一),经调整后,SpO2逐渐上升98-99%.,病例(二)男，73岁。右上叶肺癌行肺叶切除术。插入左侧双腔导管,在纤支镜下定位。左上下肺叶对位良好。左侧卧位开胸后即开始单肺通气，发现气道压上升到35-40cmH20,SpO2逐渐开始下降。,-,75,病例(二),纤支镜检查:导管过深到左下叶支气管，左上肺通气不良,-,76,病例(二),经调整后,SpO2逐渐上升98-99%.,一、低氧血症的原因1导管位置不正确2单肺通气及侧卧位的影响3缺氧性肺血管收缩（HPV）4其他因素的影响,导管位置不正确是出现低氧血症最常见的原因,-,79,一导管位置不正确左侧,左侧过浅示意图,-,80,导管位置不正确左侧,左侧过浅实图,导管位置不正确左侧,左侧过深示意图,导管位置不正确左侧,左侧过深实图,那么下面这种情况呢?,左侧插管,未看到窿突.即可能过深也可能过浅,导管位置不正确右侧,右侧过深示意图,导管位置不正确右侧,右侧过深实图,首要原则,导管定位准确,隆突,小隆突,成功OLV应达到的三个标准,1DLT或BB位置适当；,以上三个标准缺一不可。,3能保证适当的通气与氧合。,2能达到功能性肺隔离；,单肺通气的管理方法：,1一旦患者转为侧卧位，应再次检查双腔管的位置；2术中应可能的维持双肺通气；3单肺通气时应使用100%的氧；4当使用100%的O2假定有完整的HPV反应，PaO2应在150210mmHg之间。VT应为1012ml/kg，RR维持、PaCO2在353mmHg左右，VT过高或过低都不好！5.单肺通气开始后，PaO2会持续下降45min。因此必须密监测动脉血气和脉搏之氧饱和度（SaO2）。,OLV时低氧血症的处理方法,1.首选方法是非通气侧肺使用CPAP10、低氧气体、高频喷射通气，通气侧使用PEEP10；2.在外科医师的配合下恢复对非通气侧肺的间断通气；3.如果生命体征不稳定,应恢复双肺通气。,CPAP系统,调节压力阀到2-5cmH20对手术操作无任何影响使更多的静脉血得到氧合充入的O2使小肺泡充分开放增加静止肺容量增大肺泡通气改善低氧血症。,CPAP系统,OLV时应牢记的几个问题:,使用右侧双腔时，应在FOB的帮助下确保右上叶通气良好；右侧开胸使用左侧双腔管时，患者依赖左肺，而左侧导管的尖端可能堵塞左上肺叶开口，此时如出现低O2血症，应使用FOB重新调整导管位置，将导管退出1cm，并重新膨胀左上肺。外科医生也可对双腔管进行操作。术中要持续监测气道氧压，潮气量及ETCO2以及时发现双腔管移位造成的气体交换不够所致的阻塞性压力变化或低潮气量。OLV时气道峰压应40cmH2O。突然增高可能是手术操作导致导管脱出。,右侧双腔管,用右侧双腔管完成OLV是比较困难的.因此鼓励使用左侧双腔管完成OLV.,插右侧双腔管的适应症,1.左主支气管解剖异常；2左主支气管内膜增生；3损伤后狭窄；4左支气管破裂。,但不管有何适应证，右主支气管必须长于10mm，否则肯定要失效.,第四节拔管术,1、FiO20.4时，SPO2正常，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗；2、咳嗽、吞咽反射恢复；3、自主呼吸潮气量5ml/kg，呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分；4、意识恢复。,一、拔管指征（相对）,二、拔除气管插管技术,1、给患者高浓度氧以及过度通气数次。2、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。3、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。4、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后