鼻咽癌的靶区勾画PPT课件

.,1,鼻咽癌放疗靶区勾画,.,2,鼻咽癌放疗的发展放疗前准备及靶区设置鼻咽癌的精细局部解剖CTV靶区提示计划评估-ICRU83Case+经验,.,3,鼻咽癌放疗-从传统-3D-IMRT-,.,4,.,5,IMRT的物理优点,适形对特定区域给予非均匀性剂量解剖生物学功能影像减少正常组织剂量提高肿瘤剂量剂量分布,.,6,IMRT适用于鼻咽癌,对放射线较敏感-生物适用器官移动度小，固定-技术适用危及器官多-解剖适用靶区不规则常规高剂量区很难与靶区适形正常组织限制M相对低，LC的重要性-剂量效应生存期长，生活质量要求高,.,7,放疗前准备,.,8,放疗前准备,诊断-分期MRICTPET其他功能影像患者及医师的沟通评估患者可能受益的情况（循证/NCCN）靶区设计确定本中心系统误差及摆位误差的范围及平均值定义危及器官的限制剂量/体积,.,9,放疗前准备-影像学,CT平扫+增强头顶-锁骨头下3cm3mm层厚颈肩膜固定（张口含口塞）CT/MRI融合骨性标志/感兴趣区平面颈部可按CT勾画,.,10,.,11,现代IMRT靶区,GTV医学上诊断水平趋于多元化物理/解剖靶区CTMRI功能影像靶区DWIMRSPET分子靶区（MTV）/生物靶区（BTV）CTV超过手术局控理念，解剖肿瘤放射生物学侵犯行为分子转归靶区挑战是亚临床病灶CTV,.,12,靶区名称及定义GTVnx影像/纤维镜GTV-LN影像/触诊CTV1高危亚临床靶区CTV2低危亚临床靶区CTV-LN淋巴结预防靶区PTV计划靶区,.,13,鼻咽精细解剖,鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm，前后径2-3cm。顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及C1-2。侧壁：腭帆张/提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。前壁：鼻后孔/鼻中隔后缘底壁：软腭背面。,.,14,颊间隙,脂肪垫,咀嚼肌间隙,翼外肌,翼内肌,咽后间隙,颈血管,咽旁间隙,鼻咽黏膜,椎前间隙,头长肌头长提肌,.,15,中层，颈深筋膜,深层，颈深筋膜,腭提肌,腭帆张肌,.,16,鼻咽癌常见浸润途径,上：颅底，蝶窦，颅内,下：口咽，软腭,前：鼻腔，上颌窦,后：咽后间隙，斜坡，颈椎,两侧：咽侧间隙,.,17,鼻咽与颅底解剖,颈动脉管棘孔卵圆孔岩碟裂破裂孔翼突,.,18,颅底内面观,.,19,IIIIVV1,VI,.,20,颅底解剖-颅前窝,大脑额叶筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝鼻腔及眼眶,.,21,颅底解剖-颅中窝,两侧部容纳大脑半球的颞叶蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔海绵窦孔、裂、压迹视神经孔眶上裂（眶上裂综合征）动眼，滑车，外展，眼神经损伤同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大额部皮肤感觉和角膜反射消失圆孔卵圆孔棘孔三叉神经压迹破裂孔,.,22,颅底解剖-海绵窦,脑垂体,动眼,滑车,展,三叉眼支,三叉上颌支,颈内A,.,23,颅底解剖-海绵窦,海绵窦硬脑膜二层间的腔隙构成的窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端神经外科重要结构海绵窦外壁/Parkinson三角区是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背，斜坡的硬脑膜决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及脑组织海绵窦综合征眼睑下垂、瞳孔散大、全眼瘫痪,额感觉减退或消失,角膜反射消失,.,24,海绵窦前及中央部层面,.,25,海绵窦前部/圆孔/上颌支,.,26,海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支,.,27,棘孔破裂孔,.,28,颅底解剖-翼腭窝,上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神经和翼腭神经节翼腭窝的交通向后-圆孔-颅中窝向后下-翼管-破裂孔向下-腭大孔-口腔向外-翼上颌裂-颞下窝向内-蝶腭孔-蝶筛隐窝、鼻腔向前上-眶下裂-眼眶,.,29,.,30,海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支,.,31,颅底解剖-颅后窝,前界颞骨岩部和枕骨斜坡后界枕骨和颞骨乳突部枕骨大孔舌下神经管颈静脉孔9-12,.,32,.,33,.,34,.,35,颅底解剖-颅神经,.,36,.,37,舌咽迷走N,.,38,CTV靶区提示,解剖学提示咽部筋膜与间隙鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/颊颅底筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张提肌附于颅底，形成咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距1cm。咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/淋巴/9-12颅神经/交感神经节。咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙直达舌骨上缘。咽后外淋巴引流区-咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后下可达C3水平(3-15%)。Rouvier。椎前间隙,.,39,间隙(神经/动静脉/脂肪/淋巴)：颊间隙与翼颌间隙、咬肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通咽旁间隙与咽后间隙相通间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、颅底筋膜等相关咽后间隙密切与淋巴转移相关椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁/顶侧壁，并有孔道。间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软/硬组织外侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。颅底孔道。,.,40,CTV靶区提示,病理学提示头颈病理研究：GTV周围肿瘤细胞向外周扩展时密度逐渐减小，通常0.5-1cm。头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵18%。鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网，易沿黏膜下扩散，即使GTV仅位于一侧壁，对侧壁仍有一定受侵几率。头颈病理研究：腭帆张提肌-翼内肌-翼外肌-咀嚼肌受侵逐渐递减。肌肉也可为天然屏障,.,41,CTV靶区提示,CTV1：整个鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm/肿瘤极易侵犯的范围咽旁间隙受侵：翼内肌，卵圆孔破裂孔，舟状窝(翼内外板)咽后淋巴结转移：咽旁，翼内肌，舟状窝，颈动脉鞘椎前肌/头长肌受侵而骨未受侵，CTV1只包骨皮质。屏障。仅有鼻咽黏膜受侵，CTV1不包骨皮质。,.,42,CTV2：包括CTV1仅有鼻咽黏膜受侵，CTV2包骨皮质头长肌受侵而骨未受侵，CTV2包骨髓腔根据侵犯途径，考虑以下部位：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁，颅底，斜坡，岩骨尖，椎体前：鼻腔后部/上颌窦后壁前5mm上：部分后组筛窦，颅底（蝶窦底/卵圆孔破裂孔）下：C2中份侧：翼突/咽旁，颅底病变层面需包卵圆孔外侧，颈动脉管及对海绵窦侵犯潜在-棘孔,.,43,基于精细解剖的鼻咽癌海绵窦受侵规律的初步分析,纳入我科2009-2011年经病理学确诊的初治鼻咽癌60例。受侵常表现为3个壁同时受侵（89.47%），1-2个壁受侵者仅为10.53%。后壁（94.74%）和下壁（89.47%）为最常见受侵部位，其次为外侧壁和内侧壁（均为71.05%），前壁受侵相对较少（34.21%）。前壁受侵与翼腭窝、圆孔受侵相关（OR=10.454、13.034，P均0.05），下壁受侵与破裂孔、蝶鞍基底部、斜坡、颞骨岩尖受侵相关（OR=7.325、8.426、3.570、2.584，P均0.05），外侧壁受侵与卵圆孔受侵相关(OR=5.901，P0.05),.,44,2366例,.,45,.,46,CTVLN靶区,颈部淋巴结引流区颈深上中下淋巴结二腹肌淋巴结锁骨上淋巴结颈后淋巴结咽后淋巴结颌下/颏下淋巴结,.,47,EORTC/RTOG/GORTEC,V.Gregoireetal./RadiotherapyandOncology69(2003)227236,.,48,.,49,.,50,咽后淋巴结内侧组C1-2，临近中线外侧组C1-3咽壁外测临近A/V常见咽后淋巴结转移部位部位例数%C2椎体6863C2-3椎间盘2019C3椎体66,.,51,淋巴结阳性的判断最短径1cm伴坏死（不论大小）多个融合包膜侵犯咽后淋巴结阳性的判断任何内侧组外侧组0.5cm坏死,.,52,B区照射原则上不作为常规CTVB区阳性/该区阳性淋巴结切除术后A区阳性3cm或包膜外受侵同侧全颈多区淋巴结受侵4侵犯鼻腔后1/3，软硬腭,齿槽等,.,53,基于解剖/影像的淋巴结引流区勾画乳突尖出现平面，二腹肌出现，区出现（颈静脉出颅处）-蝶形约舌骨平面，咽后LN消失，引流区左右分开向后至胸锁乳突肌后缘，区出现-八字形若照射B区则应包括颌下腺如分野照射，环状软骨/甲状腺出现平面,.,54,13个研究，411篇原始文章，2920例,.,55,.,56,目前有关淋巴结的研究,选择性淋巴结区域照射N0：97例，中位随访7.5年。上颈（II,III,VA）50-56Gy/25-28f/5-5.6w.下颈（IV,VB)：5例颈淋巴结复发：4例II区，1例IA+原位鼻咽复发。N1：52例，中位随访29月。双侧上颈高危（II,III,VA）：60Gy，同侧下颈锁骨上（IV,VB)：54-60Gy，对侧下颈锁骨上：1例颈淋巴结复发：3年OS，PFS，LFS，NFS，DMFS，92.2%,94.1%,94.3%,98%，94.1%，单多因素T分期和年龄，选择性淋巴结照射不是影响预后的因素,.,57,剂量分割照射方式2013版NCCN：T1N0M0：根治性RT+选择性颈部RTT1N1-3；T2-4，anyN：同步RT+CT-CT同步RT+CT新辅助/诱导CT+同步RT单RT：66-70Gy中及低危（怀疑亚临床)：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy)44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dosepainting)同步：高危：70Gy中及低危（怀疑亚临床）：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy)44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dosepainting),.,58,靶区总结与提示,解剖认识决定靶区勾画精细局解决定对肿瘤侵犯行为(卵圆孔,棘孔与海绵窦)从手术术式获取靶区勾画经验颌面外科神经外科头颈外科部位认识病理认识肿瘤行为的综合观分子认识放射剂量及分割靶区勾画的第二关(Dosepainting),.,59,.,60,临床剂量学分析,颞叶剂量比较自适应放疗的左右颞叶剂量（D05/D1cc/D01）均低于单程计划，有统计学差异,（p0.05）。,.,61,颞叶损伤的相关预后因素,分割剂量2Gy时放射性颞叶损伤发病率为6.4%（21/190）明显低于分割剂量2Gy/F颞叶损伤发生率（12.6%）(PO01)；年龄50岁时患者颞叶损伤率为14.1%，显著高于50岁患者颞叶损伤率（7.6%）(PO01)。TP和PF化疗方案对放射性颞叶损伤发生率无明显（P0.05）。与单程调强放疗相比，自适应放疗可以显著降低局部晚期鼻咽癌患者颞叶损伤发生率，年龄和分割剂量是重要的影响因素。,.,62,治疗中靶区体积缩小造成的剂量偏差？修改计划的必要性,ART,StudyofTheNecessityofMultipleReplanningDuringTheCourseofIntensity-modulatedRadiotherapyforPatients