非霍奇金淋巴瘤诊断和治疗-讲课PPT课件

-,1,概述,非霍奇金淋巴瘤(NHL)为位于免疫系统的包括淋巴结，骨髓，脾脏和消化道的淋巴样细胞恶性单克隆增殖.流行病：我国在肿瘤中的排行男性9位，女性10位,-,2,症状和体征,NHL在全身任何器官都可以发生。淋巴结：为最常见的首发临床表现，约占全部病例的60%70%，尤以颈淋巴结肿大最为常见(49.3%)，其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9%12.7%)淋巴结肿块大小不等常不对称、质实有弹性多无压痛。低度恶性淋巴瘤时淋巴结肿大多为分散无粘连，易活动的多个淋巴结而侵袭性或高度侵袭性淋巴瘤，进展迅速者，淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连，并可能有局部软组织浸润压迫、水肿的表现。例如纵隔、肺门淋巴结肿块可致胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等临床表现腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块可致腹痛腹块肠梗阻输尿管梗阻肾盂积液等表现。,-,3,症状和体征,结外症状：咽环，胃肠道黏膜下淋巴组织，肝脏，骨髓，颅内。有些类型的非霍奇金淋巴瘤特别是T细胞淋巴瘤易有皮肤的浸润结节或肿瘤。蕈样霉菌病及Szary综合征是特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤还有一种类型的结外淋巴瘤，即鼻和鼻型NK/T细胞淋巴瘤，曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、“血管中心性淋巴瘤”，临床上最常见的首发部位为鼻腔其次腭部、鼻咽和扁桃体。由于淋巴瘤可从淋巴结(浅表及深部)及各种不同器官的结外淋巴组织发生，在其发展过程中又可侵犯各种不同组织器官，故其临床表现可非常复杂而多样化。不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点全身症状：发热，盗汗，体重下降,-,4,诊断,实验室检查(血常规、生化、LDH、2微球蛋白、乙肝DNA)骨髓穿刺及活检B超、X线、CT、MRI、PET（假阴性，如边缘B，外周T等）、脑脊液、内镜及内镜超声病理细针穿刺淋巴结活检,-,5,欧美主要类型NHL分布比例,DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤）30.6%FL（滤泡型淋巴瘤）22.1%MZL（边缘带淋巴瘤）7.6%CLL/SLL（小细胞淋巴瘤）6.7%MCL（套细胞淋巴瘤）6.0%PTCL（外周T细胞淋巴瘤）7.6%PTCL-U（非特指型）3.7%JaffeES.2001,-,6,B细胞肿瘤,前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病）成熟(外周)B细胞肿瘤慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B淋巴细胞白血病淋浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（单核细胞样B细胞）滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤-纵隔大B细胞淋巴瘤-原发鞘膜积液淋巴瘤Burkitts淋巴瘤/Burkitt细胞白血病,-,7,T细胞和NK细胞肿瘤,前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病）成熟(外周)T细胞肿瘤前T淋巴细胞白血病T颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤,无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型,-,8,NHL按照临床特点和治疗策略分类,高度侵袭性淋巴瘤前体T/B细胞淋巴瘤Birkitts淋巴瘤Birkitts样淋巴瘤,惰性淋巴瘤滤泡型淋巴瘤小细胞淋巴瘤淋巴结边缘带淋巴瘤结外边缘带淋巴瘤脾边缘带淋巴瘤,侵袭性淋巴瘤弥漫大B细胞套细胞淋巴瘤间变大T细胞外周T细胞,3组的中位生存时间：7年、2.5年、1年,-,9,分期及分级,Cotswold调整后AnnArbor分期分期病变累及部位病变仅累及单一的淋巴结区病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位大肿块10cmE结外播散或单发结外侵犯A/BB组：体重减少10%，发热，盗汗,-,10,惰性B-NHL的特点,为一组具有不同特征和临床表现的B细胞来源的淋巴瘤；初诊时患者疾病多为III、IV期，骨髓受侵比较常见；具有相对较长的中位生存期，滤泡型淋巴瘤中位生存超过9年；初治后倾向于复发，所以被认为是不可治愈的；往往表达B细胞淋巴瘤特有免疫球蛋白，CD20多为阳性。,-,11,惰性B-NHL的治疗,惰性B-NHL在临床表现和治疗上有一定的相似性；滤泡型是最常见的惰性B-NHL，约占25，其治疗原则往往作为惰性B-NHL的范例。例外者包括：胃粘膜相关淋巴瘤抗生素治疗局限性粘膜相关淋巴瘤手术或放疗小细胞淋巴瘤福达拉宾为主的联合方案优于烷化剂为主的方案。,-,12,低度恶性NHL化疗,该型病程缓慢存活长（通常8-10年）大多数诊断时即为广泛病变化疗可使肿块暂时缩小但不能达到治愈加大化疗剂量未见疗效提高自身骨髓移植也未取得明显成功化疗取得一定控制后，可长期使用干扰素大都可耐受3年，无病存活明显延长,-,13,滤泡（I/II级)NHL治疗指南NCCN2004,I/II期:放疗化疗或观察II期伴巨块，IIIIV期:视治疗指征而定，观察或治疗治疗指征巨大肿瘤脏器功能受累伴症状继发性血细胞减少6个月内持续进展患者要求,-,14,滤泡（I/II级)NHL治疗选择NCCN2004,参加临床试验单药或联合化疗局部姑息放疗美罗华化疗SCT,-,15,推荐滤泡型淋巴瘤化疗的一线治疗方案,美罗华苯丁酸氮芥CTXCVP美罗华福达拉宾美罗华FND美罗华CHOP美罗华,-,16,美罗华治疗惰性NHL,已经明确单药治疗复发和难治的低度恶性NHL单药治疗初发的低度恶性NHL新近的临床研究结论美罗华联合化疗方案（R-CVP、R-CHOP)维持治疗,-,17,美罗华在B细胞恶性肿瘤中单药的疗效,B-cellinCLL,DLBCL/MCL,FL,LPCcellofWM,PlasmacellofMM,ORR15%-40%30%50%-60%30%-60%5%-15%,CD20,-,18,美罗华在复发惰性NHL中的疗效,P60岁患者,1,-,33,复发或难治DLBCL的挽救治疗,ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）骨髓移植,-,34,R-CHOP与CHOP的比较,-,35,R-CHOP一线治疗DLBCL,B.ColffierNEJ2002;346,GELALNH98.5studyamedian4-yearfollow-up,-,36,4-yrOverallsurvival,012345,Years,Probabilityofoverallsurvival,1.00.80.60.40.20,59%MabThera+CHOP,GELALNH98.5study,47%CHOP,-,37,侵袭性NHL的治疗,-,38,4-yrEvent-freesurvival,Probabilityofevent-freesurvival,Years,MabThera+CHOP51%,CHOP29%,012345,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,GELALNH98.5study,-,39,高度侵袭性NHL,-,40,淋巴母细胞淋巴瘤治疗指南NCCN2004,IIV期:按全身性疾病治疗临床试验对预后不良者考虑自体或异基因造血干细胞移植急性淋巴细胞白血病方案治疗,-,41,T淋母推荐方案NCCN2004,急