成都市第一人民医院呼吸系统疾病最新进展学习班课件

支气管镜介入治疗新技术,成都市第三人民医院呼吸内科殷俊,介入呼吸病学interventionalpulmonology,对呼吸系统疾患和胸膜疾患进行微创治疗和诊断的技术以内镜为主要工具在呼吸器官内进行传统内镜操作目前将部分通过其他介入工具如血管导管或穿刺针等进行的诊疗技术也归入该类技术范围,介入呼吸病学分类,肺部非血管介入气道腔镜介入内科胸腔镜经皮肺穿刺活检，粒子植入，肺脓肿穿刺和置管引流术，全肺灌洗术肺部血管介入血管造影、栓塞术肺动脉压监测，造影血管灌注化疗血管内支架置入血管内滤网置入,支气管镜历史,硬质支气管镜,纤维支气管镜,电子支气管镜,支气管镜技术,第5页,支气管镜检查肺泡灌洗TBLB保护性采样刷保护性肺灌洗,TBNA荧光支气管镜窄谱支气管镜EBUS电磁导航仿真电磁导航,电烧蚀冷冻激光支架球囊扩张腔内放疗光动力治疗硬质镜，药物治疗，瘘口封堵经皮气管切开术,肺减容手术气道旁路治疗气道热成型术,基础诊断技术,高级诊断技术,治疗性介入技术,针对慢性小气道病变的治疗技术,一、支气管镜检查术,常规支气管镜检查,经支气管镜肺活检术防污染毛刷,适应症-诊断,评估症狀不明原因咯血不明原因慢性咳嗽不明原因局限性哮鸣音不明原因声音嘶哑评估气管內疾病(腫瘤、异物、狹窄、瘺管、粘液堵塞、熱損傷)胸部外伤，怀疑气管支气管裂伤或断裂肺或支气管感染性疾病食管气管瘘的确诊评估不正常的胸片痰中发现癌细胞或可疑癌细胞影像学异常/原因未明胸腔积液评估纵膈及肺门淋巴结,监测疾病进程,肺移植肺癌分期,支气管镜治疗/介入,去除异物辅助插管支气管內治疗：激光、冷冻、近距离放疗支气管內支架,二、治疗性支气管肺泡灌洗术,支气管肺泡灌洗（BAL）利用支气管镜向相应支气管肺泡内注入生理盐水并随机抽吸，以收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。主要用于肺部有关疾病的病因，发病机制的研究及临床诊断，治疗及评价疗效和预后。,适应症肺泡蛋白沉积症尘肺重症或难治性下呼吸道感染慢性哮喘持续状态禁忌症重度呼吸/心力衰竭严重心律失常近期大咯血未能控制活动性肺结核，未进行抗痨治疗,二、治疗性支气管肺泡灌洗术,全肺灌洗（大容量/低容量）,选择性支气管-肺泡灌洗,全麻条件下，插入双腔导管，使左右主气管完全分隔，一侧机械通气另一侧全肺灌洗矽肺，无机粉尘肺泡蛋白沉积症哮喘重度发作,局麻下，经支气管镜对支气管肺叶（段）用少量盐水进行灌洗支气管、肺化脓性感染气道分泌物痰栓阻塞,三、支气管镜新技术,诊断性气管镜技术,支气管镜新技术,治疗性气管镜技术,肺癌的早期诊断技术,肺癌是世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，世界每年新发肺癌病例数为160万，占所有恶性肿瘤的13%，每年因肺癌死亡的病例140余万人，占所有恶性肿瘤的18%。,对改善肺癌预后有着极其重要的价值,早发现早诊断早治疗,11%中度非典型增生,19%-45%重度非典型增生,肺癌,肺癌细胞从化生演变为约1cm大小肿块,小细胞肺癌需2-4年非小细胞肺癌需7-13年,从不同角度和层面解决了传统技术存在的缺陷极大提高了肺癌的早期诊断率,自荧光支气管镜,AFB是利用细胞自发荧光和电脑图像分析技术相结合研发的一种新型支气管镜，实时采集图像，帮助检测正常气管和支气管粘膜的荧光变化，对异常区域粘膜进行活检，以增加癌前病变或原位癌和局部粘膜浸润癌的检出率,窄谱支气管镜,利用专用的光学滤过器，可以发生窄谱光，波长415nm的窄谱光以茶色的色调描绘出黏膜表层的血管图像，540nm的窄谱光以青绿色的色调描绘出黏膜表层下的血管图像。根据颜色不同，可以表现血管的走形状态，为血管病变的诊断提供重要的细微图形,NBI能够显示支气管树内的癌前病变、恶性病变。癌前病变和异型增生都具有异常血管生成，可以通过检测支气管黏膜内的血管异常分布与血管内鳞状异型增生而诊断,支气管内超声EndoBronchialUltraSonography,EBUS是在支气管镜引导下通过超声探头对支气管腔内、气管及其周围组织进行检查与治疗的方法,EBUS可清晰显示气管壁、纵隔及其周围组织的细微结构，判断肿瘤是否累及纵隔、主动脉、腔静脉、肺动脉及其大分支，其诊断肺门淋巴结侵犯肺动脉的准确率可达94%,凸面探头（CP-EBUS）,径向探头（RP-EBUS）,根据超声探头的不同,RP-EBUS探头直径2mm，分辨率为0.1mm。通过支气管镜活检孔进入气道内进行360成像扫描，可清楚地显示气道壁及其周围组织的细微结构，深达5cm的肺门及纵隔淋巴结,用于检查肺外周（亚段以下）病变；判断肿瘤浸润管壁深度、鉴别气道壁内病变的良恶性；该探头不能进行实时监控下病灶活检,CP-EBUS探头和镜体远端融合，顶端外径6.9mm，探查范围50，可在实时引导下进行活检；可测量病灶的平面大小；显示纵隔1、2、3、4、5、7淋巴结区，双侧肺门及双肺嵴间的病变；还可观察病灶的血供及其周围血管情况，是肺癌诊断和分期方法中最重要的进展之一,超声引导下进行透支气管壁针吸活检术,ENB是由电磁定位板、定位传感探头、工作通道、计算机软件系统与监视器（将CT图像进行虚拟仿真三维支气管重建）组成。,电磁导航支气管镜,将患者的CT图像进行三维重建，将获得的3D模拟支气管图像与真实的支气管镜图像叠加，用以引导和观察顶端携带有电磁定位传感器的导管的位置走向，控制导管到达远端肺组织,使传统的支气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实,用于肺部周围病灶和纵隔淋巴结病变的诊断肺部病灶的取样成功率可达74%，纵隔淋巴结为100%,仿真支气管镜导航,用薄层高分辨CT图像重建三维图像并规划路径操作人员在电脑上确定最佳路径VBN系统通过气道路径动画，引导支气管镜到达活检区域,VBN联合超细支气管镜诊断周围小结节病灶（2cm）的阳性率可达70%以上VBN联合EBUS-GS较单用EBUS-GS的诊断率明显提高（80.4%对照67.0%，P=0.032）,研究证实,荧光共聚焦显微内镜,应用共聚焦显微镜成像原理，使用一根直径1mm的可弯曲光纤探头替代共聚焦显微镜的物镜，对支气管黏膜结构进行扫描，获得活组织的断层图像，然后利用计算机将断层图像综合成三维图像,图像可放大1000倍，组织探测深度可至50um，可实时、分层观察黏膜，发现早期黏膜病变,可观察到支气管和细支气管壁上皮下网状板的清晰图像；目前认为，在癌前期病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化；FCFM联合支气管镜用于早期发现支气管壁内的肿瘤,FCFM视野范围较小，对患者所有的支气管壁进行检查可能性不大。需先进行AFB检查或NBI检查，对可疑病变部位进行FCFM检查，即“光学活检”。可提高支气管镜阳性活检率，并易发现癌前期病变和原位癌,细胞内镜,观察粘膜表浅的变化，观察微血管形成的情况，并能通过观察染色细胞形态，达到直接病理观察的效果,利用红外线为判定波获得反射的组织断层扫描图像经计算机处理，得出与B超、CT类似的二次断层图像,光学相干断层成像,OCT图像能显示气道的多层显微结构，空间分辨率为10um，较以外任何方法的分辨率和敏感性高OCT图像中上皮细胞、上皮下组织和软骨均清晰可辨，与病理结构高度匹配其局限限性为最大穿透深度仅为2-3mm，局限于支气管上皮下层OCT与AFB或NBI结合，能发现癌前病变、原位癌和局部黏膜浸润癌。,治疗性支气管镜技术,介入治疗,常用介入治疗方法,球囊扩张,微波,冷冻治疗,支架置入,激光,放射性粒子植入,腔内近距离后装放疗,电刀,氩气刀,氩等离子体凝固ArgonPlasmaCoagulation,APC,非接触性电烧蚀术原理：高频电流产生热量快速将组织凝固或蒸发。使氩气变成等离子，成为导电体通过干燥挛缩、凝固和失活,达到凝切病灶和止血功能APC凝固的深度3mm,剥离深度5mm操作简单安全，快速，组织机械损伤小应用指征：阻塞性病变和出血,氩等离子体凝固ArgonPlasmaCoagulation,APC,360环喷,直喷,侧喷,APC适应证,APC适应证,狭窄,止血,恶性,良性,支架内狭窄,冷冻治疗,制冷源：液态CO2，可产生-80的低温。基本效应：细胞脱水，蛋白损伤，酶功能改变优点：设备简单、便宜、安全性好适于安置起搏器患者。不易穿孔，不促进瘢痕增生，无电损伤，无气道内着火缺点：需反复冷冻和融解治疗时间较长。,冷冻CA,CA适应证,组织活检,异物摘除,化疗后霉菌感染的摘除,组织失活,狭窄再通,冷冻活检,氩气刀与冷冻相结合,氩气刀及冷冻治疗,再次治疗后,反复冷冻加氩气刀治疗，治疗后管腔显著通畅,化疗后的霉菌冷冻摘取,冷冻术前,冷冻术后,电圈套切治疗,气管或支气管腔内良性肿瘤，特别是基底部呈蒂状者,电圈套切治疗,经支气管镜球囊扩张术,球囊扩张主要用于支气管或叶支气管狭窄的扩张治疗良恶性肿瘤气道狭窄、良性气道狭窄，吻合口狭窄，瘢痕狭窄，支架置入术后再狭窄严重气道狭窄，无法行其他介入治疗时，先行扩张,经支气管镜球囊扩张术,特点：病程短，狭窄程度短，狭窄程度轻者扩张效果好病程久，病程长，狭窄程度严重者需要多次扩张可能再狭窄良性病变：与长期置入支架造成肉芽组织增生，异位而需要反复进行介入治疗相比，无疑为一种更恰当的选择治疗关键气管支气管壁支撑结构完整，原发病变稳定,右肺中间段扩张,扩张后,远端管腔通畅,气道内支架置入术,支气管支架对恶性肿瘤引起的支气管狭窄能达到缓解症状和提高生存质量的目的,气道内支架置入术,硅酮支架硅胶支架金属支架镍钛记忆合金网状支架（1）特性：高强度、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性、独特完善的形状记忆功能和超弹性能（2）优点:1）良好的柔韧性和可塑性，局麻下经纤支镜置入方便；2）较大的扩张力和支撑力；3）耐磨耐蚀，可永久性置入；4）管壁薄,管腔大,支架膨胀后不影响气流和痰液引流。（3）缺点是：1）一旦置入,即难取出；2）如选用的支架直径过大或扩张度过强可致管壁坏死、出血、或压迫周围组织；3）肿瘤或肉芽可穿过支架网孔,造成支架内再阻塞。,支架放置出现并发症,移位（4.6%）感染（1.3%）肉芽肿形成（0.8%）排痰功能受损（0.8%）,光动力治疗photodynamictherapy,原理：静脉注入光敏剂，病变区域一定剂量和波长的光照射，从而产生活性氧，引起邻近肿瘤细胞氧化。疗效及特点：疗效不能立刻出现，黏膜下浅表肿瘤完全缓解率达60%80%，对于气道阻塞患者缓解率达80%。适应证：主要是不适合手术或放射治疗的气道浅表肿瘤以及恶性肿瘤引起气道阻塞的缓解治疗。并发症：气管支气管瘘，水肿，光敏感,气道腔内放疗,激光或支架等治疗的补充气道通畅时可以单独使用须精确计算照射剂量，持续时间导管放置要准