无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版

无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识（第二版）,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,目前9种已知的、传统的心血管危险因素预测未来发生心肌梗死的可能性为90%，余下10%影响预测结果的危险因素仍在探索中。高尿酸血症（Hyperuricemia，UHM）常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近30年来，关于HUA与临床预后的关系进行了多项大规模观察性研究，共有约40余万例以上的观察对象，采用多因素回归和CDX风险回归模型分析，一致正式HUA是心血管疾病的危险因素。目前尚没有询证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏。肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状HUA应根据心血管未向因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。2009年我国发表心血管疾病合并无症状高尿酸血症中国专家共识，引起我医学界对高尿酸血症的重视，全国各地先后组织了多场讨论，吸引了多个学科的参与。通过讨论，达成如下共识，HUA是一种心血管危险因素，与心血管预后相关。但临床医生对无症状HUA处理观点扔不一致，无症状HUA治疗标准如何确定，如何选择治疗药物，仍是目前临床存在的问题。鉴于近1年来有关高尿酸血症的相关研究和荟萃分析大量发表，中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关领域专家，重新就HUA和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行讨论，最终达成如下共识。,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,从欧美发达国家的流行病学数据看，HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势，提示HUA与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持这以推论。上世纪80年代初期，方圻等调查研究显示中国男性HUA的患病率为1.4%，女性为1.3%。90年代中期以后调查显示男性HUA患病率为8.2%-19.8%，女性为5.1%-7.6%。10年间我国HUA的患病率平均约增加了10倍。而南方和沿海地区经济发达地区HUA的患病率较同期国内其他地区高，应该与该地区生活水平提高快，进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。,HUA的流行病学,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,根据近年各地HUA患病率的报道，保守估计目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。,HUA的流行病学,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d），约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约为750mg，排出约800-1000mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%-25%，就可导致HUA。正常情况下，血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl,人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响尿酸生产和（或）排泄的因素均可以导致尿酸水平增加。,与HUA相关的危险因素,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,HUA与年龄、性别、地区分布、种族、2、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生HUA.进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿药、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。,与HUA相关的危险因素,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,1、诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平420umol/l(7mg/dl)或女357umol/l(6mg/dl)，且没有痛风发作。,无症状HUA的诊断,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,2、HUA的分型诊断：分型诊断有助于发现HUA病因，给予针对性治疗。HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（oua,尿尿酸*每分钟尿量/血）=6.2ml/min。（3）混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型，357umol/l(6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿416.5umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素。,HUA与心血管疾病HUA与冠心病,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,对于已确诊冠心病患者，Bickel等发现血尿酸7.5mg/dl(433umol/l)人群的死亡率是血尿酸5mg/dl(303umol/l)人群的倍，多因素分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。对于有心血管事件高危因素的患者，PreCis研究发现，尿酸每升高1mg/dl,死亡率即增加39%。校正多种心血管危险因素后，血尿酸水平持续预测死亡风险（风险比为126%）。,HUA与心血管疾病HUA与冠心病,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,（2）尿酸是心血管事件的独立危险因素4项大规模前瞻性临床研究：MAFIT研究、PIUMA研究、Rotterdam队列研究和美国worksite研究，均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素，血尿酸升高86umol/l预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078mmol/l和血压升高21.3mmHg.但MONICA研究认为血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。,HUA与心血管疾病HUA与冠心病,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,最近我国台湾WEN-HarnPan等对41879例男性和48514例女性随访8年，结果显示血尿酸同样是我国普通人群、低危和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素。“老年收缩期高血压研究”数据分析显示，血尿酸是该人群所有心血管时间的独立危险因素。血尿酸水平是高四分位数比最低四分位数的患者心血管事件增加32%。随访12个月，血尿酸没增加1mg/dl，心血管事件的风险增加约72%。,HUA与心血管疾病HUA与冠心病,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,2010年发表一项meta分析结果显示，HUA与冠心病发病和死亡仅呈弱相关，去除前在混淆因素后，冠心病发病和死亡相对风险分别增加9%（95%CI：1.03-1.16）和16%（95%CI1.05-1.19）.亚组分析显示，这种关系仅见于女性，男性冠心病的发生与血尿酸没有相关。由于目前研究结果的差异，仍不能把尿酸作为冠心病的独立危险因素，尿酸是否为女性发生冠心病的独立危险因素值得进一步探讨。,HUA与心血管疾病HUA与冠心病,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,共有16个前瞻队列研究对二者的关系进行了探讨，23849例成年人纳入研究，对16个研究的荟萃分析结果显示，HUA与脑卒中发病率和死亡率均显著相关，校正目前已知的心血管危险因素如高血压、糖尿病、血胆固醇水平后，血尿酸水平仍与脑卒中的发病率和死亡率密切相关，发病和死亡的风险比（RR）分别为1.47（95%CI：1.91，1.76）和1.26（95%CI：1.12，1.39）。提示HUA为脑卒中读了危险因素。,HUA与脑卒中,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,HUA与外周血管疾病最新发表的临床研究显示，高尿酸与外周动脉粥样硬化呈弱相关，高尿酸作为外周血管病的独立危险因素，其风险比为1.23.但其95%可新区间很宽，在0.98-1.54之间。目前扔不能认为HUA是外周血管疾病的独立危险因素。,HUA与外周血管疾病,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,尿酸与肾脏疾病关系密切。高尿酸血症导致的肾脏病变主要包括慢性尿酸肾病和尿酸性肾结石。其机制除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，流行病学调查和动物研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。有报道尿酸性结石的5%-10%，欧洲透析移植协会资料显示，尿酸性肾病占终末期肾衰竭患者比例为0.6%-1.0%。日本两项大规模前沿性研究证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸8.5mg/dl(umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl（357umol/l）终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍。,HUA与肾脏损害,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高1mg/dl，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险（GFR下降3ml/min/1.73ml/年）增加14%。与尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加3倍。另一项研究显示，血尿酸对女性肾脏功能的影响更炎症，基线血UA水平460umol/l与UA水平20ml/min的肾功能不全者。用法：成人起始剂量5-mg（1片）每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d。早餐后服用。有肾功能不全时(Ccz60min)推荐剂量为50mg/日一次。,降低血尿酸的药物,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌症。,降低血尿酸的药物,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,碱化尿液碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。,降低血尿酸的药物,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,抑制尿酸合成黄嘌呤氧化酶抑制剂代表药物为别嘌醇。实验室研究表明，别嘌醇具有降尿酸外作用，能够减少血管氧化应激，改善血管内皮功能，降低炎症分子如可溶性细胞间粘附分子-1在体外的表达。,降低血尿酸的药物,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,用法：别嘌醇，成人初始剂量一次50mg，一日1-2次，每周可递增50-100mg，至一日200-300mg,分2-3次服，一日最大量不得大于600mg。每2周测学尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到357umol/l（6mg/dl）以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。,降低血尿酸的药物别嘌呤,无症状高尿素血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版,肾功能下降时达